Hospital General Docente "Martín Chang Puga", Nuevitas, Camagüey

Colecistectomía en pacientes de 60 y más años de edad

Dr. José Quintana Marrero,¹ Dr. Evelio Salvador Reyes Balseiro² y Dr. Oscar Duménigo Arias²

1. Especialista de I Grado en Cirugía General. Asistente.
2. Médico de la Familia.

RESUMEN

Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo a 92 historias clínicas de pacientes geriátricos, con litiasis vesicular y que fueron operados de cirugía electiva y urgente en el Hospital General Docente "Martín Chang Puga" de Nuevitas, en un quinquenio. Predominó en la serie el sexo femenino con una relación de 3 a 1; la séptima década de la vida fue la más afectada, y se encontró que la relación mujer-hombre se mantuvo independiente de la edad. La hipertensión y la obesidad ocuparon los primeros lugares como enfermedades asociadas. El dolor de forma recurrente y aguda estuvo presente en el 97,82 % de la serie. La tasa de morbilidad y letalidad por colecistitis aguda fue de 25 x 100.

Descriptores DeCS: CALCULOS DE LA VEJIGA/cirugía; COLECISTECTOMIA/métodos; COLECISTITIS/cirugía; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS; ESTUDIOS LONGITUDINALES.

Según estudios realizados en Cuba por el Comité Estatal de Estadísticas,¹ se estima que la población de 60 y más años de edad se incrementa cada año en las provincias, para experimentar un crecimiento aproximado de 7,6 % al finalizar 1995. Asimismo se prevee que en el mundo para el año 2000, habrán pasado de 307 a 580 millones las personas mayores de 60 años. Este crecimiento plantea problemas sin precedentes a los médicos, entre ellos los referentes a los enfermos quirúrgicos que según Adams² serán cerca de la mitad de esta población geriátrica.

Si tomamos en cuenta que a medida que se acerca la senectud los riesgos quirúrgicos son mayores,³ porque el anciano es más frágil que su equivalente más joven, que las transgresiones aparentemente triviales de la homeostasia pueden tener consecuencias irreversibles y a menudo mortales⁴ y ser la litiasis vesicular relativamente frecuente en este grupo de edades,⁵ nos hace reflexionar como brindarles a éstos, una terapéutica más eficaz.

MÉTODOS

Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo en 92 expedientes clínicos de pacientes de 60 y más años de edad con litiasis vesicular, y operados de forma electiva o urgente en el Hospital General Docente "Martín Chang Puga" de Nuevitas desde junio de 1990 hasta junio de 1995.

Se confeccionó un formulario, el cual contenía las variables que se debían estudiar según el interés de los autores y bibliografía revisada. A partir de este momento el formulario se convirtió en fuente primaria de la información. Se procesaron los datos de forma computadorizada según el paquete estadístico MICROSTA, y se utilizó de él, estadística descriptiva, distribución de frecuencia y tablas de contingencia. Los resultados se exponen en tablas.

RESULTADOS

Durante el quinquenio estudiado, en el servicio de Cirugía General de Nuevitas, se operaron 92 pacientes de 60 y más años de edad con litiasis vesicular, de los cuales el 70 % se realizó en cirugía electiva, y pertenecía la mayor parte al sexo femenino para una relación de 3 a 1. La séptima década de la vida tuvo más representatividad estadística con el 73,91 % del total de casos.

La tabla 1 refleja los grupos de edades según el sexo, y donde se evidencia que la relación mujer-hombre se comportó con cierta similitud en los diferentes grupos de edades, siempre con predominio del sexo femenino.

Los egresos vivos o fallecidos según tipo de intervención quirúrgica, urgente o electiva, se exponen en la tabla 5.

TABLA 1. Distribución según grupos de edades y sexo

Edades	Femenino	Masculino
60 ! 69	52	16
70 ! 79	16	5
80 ! 89	2	1
Total	70	22

Fuente: Formulario.

Los hallazgos quirúrgicos se expresan en la tabla 2, y llama poderosamente la atención que en la vía biliar principal solamente presentaban cálculos 3 pacientes. La hipertensión arterial ocupó el primer lugar como enfermedad asociada, seguida de la obesidad (tabla 3). Dentro de los síntomas relevantes el dolor estuvo presente de forma recurrente o aguda casi en la totalidad de los casos (97,8 %). La intolerancia a los alimentos colecistoquinéticos no estaba presente en 31 pacientes (tabla 4).

TABLA 2. Hallazgos operatorios

		No. de casos	%
Colecistitis crónica (64)	Sin litiasis en colédoco	62	67,39
	Con litiasis en colédoco	2	2,17
Colecistitis aguda (28)	Sin litiasis en colédoco	26	28,26
	Con litiasis en colédoco	1	1,09
Perforada	1	1,09
Total		92	100,00

Fuente: Formulario. TABLA 3. Enfermedades asociadas

	No. de casos	%
Hipertensión	30	33,33
Obesidad	22	24,45
Hipertensión más diabetes más obesidad	3	3,33
Diabetes	3	3,33
Otras	9	10,00
Total	67	74,44

Fuente: Formulario. TABLA 4. Síntomas clínicos relevantes

	No. de casos	%	% acumulativo
Dolor recurrente en hipocondrio derecho más intolerancia alimenticia	60	65,22	65,22
Dolor agudo en hipocondrio derecho	17	18,48	83,70
Dolor agudo en hipocondrio derecho más vómitos	7	7,60	91,30
Dolor recurrente en hipocondrio derecho	6	6,52	97,82
Intolerancia alimenticia	1	1,09	98,91
Antecedentes de íctero	1	1,09	100,00
Total	92	100,00	100,00

Fuente: Formulario. TABLA 5. Relación de egresos con tipo de intervención

	Vivos	%	Fallecidos	%	Total
Electiva	63	98,44	1	1,56	64
Urgente	21	75,00	7	25,00	28
Total	84	91,31	8	8,69	92

Fuente: Formulario.

De los 8 fallecidos de la serie, 7 se operaron de urgencia aportando una tasa de morbilidad y letalidad por colecistitis aguda de 25 x 100. Las complicaciones respiratorias aparecieron en 4 de los fallecidos.

DISCUSIÓN

Aumenta la esperanza de vida¹ y aparejado a ello la posibilidad de una intervención quirúrgica al rebasar los 60 años. El riesgo quirúrgico en las intervenciones de las vías biliares depende de 2 factores: la edad del paciente y el estadio de la enfermedad.⁶ A medida que se incrementa la edad los riesgos de colecistitis aguda aumentan.⁵

Nuestros resultados al igual que a otros autores^6,7 muestran que las intervenciones de urgencia por colecistitis aguda en la tercera edad sobrepasan el 30 % de los pacientes operados, hecho éste que repercute de forma desfavorable en los pronósticos. También el sexo es capaz de establecer niveles diferenciativos en los resultados.⁸ El sexo femenino resultó ser en esta serie el predominante, con una relación de 3 a 1. Iguales resultados lo obtuvo el profesor Rodríguez-Loeches en el Hospital "Carlos J. Finlay" en Ciudad de La Habana. Otros autores como Telfer⁹ afirman que a medida que aumentan los años de los enfermos, se equiparan las cifras de hombres y mujeres. Nuestros resultados confirman esta hipótesis con una probabilidad estadística de 0,5491.

La coledocolitiasis aumenta con la edad, sobre todo después de los 50 años como plantea Shackelford.¹⁰ Corral¹¹ y Maristany⁸ en Cuba reportan una frecuencia de 17,5 y 18,7 respectivamente; nosotros tras explorar la vía biliar principal en más del 70 % de los casos hallamos litiasis coledociana en sólo 3 pacientes para el 3,26 % del total.

Al tener en cuenta las enfermedades asociadas vemos que la hipertensión arterial y la obesidad ocupan los primeros lugares; similares reportes se recogen en trabajos nacionales.^7,12,13 También se analiza en nuestro estudio los síntomas más relevantes; vemos que independientemente de ser el grupo de referencia pacientes de 60 y más años de edad, el dolor en hipocondrio derecho estuvo presente en más del 97 % de los casos. García Sardiñas, et al.¹³ hacen las mismas consideraciones al respecto. Hemos de destacar que 31 pacientes de la serie no referían intolerancia a los alimentos colecistoquinéticos.

En el universo de pacientes geriátricos operados por colelitiasis hubo un total de 8 fallecidos, 7 operados con carácter urgente y 1 de forma electiva. Contribuyó a esta elevada tasa de morbilidad y letalidad por colecistitis aguda las complicaciones respiratorias en el 50 % de los casos; otras complicaciones como las sépticas y la necesidad de una reintervención aportaron el resto de las defunciones.

Autores nacionales y extranjeros^4-7,12--14 reportan tasas más bajas de morbilidad y letalidad, aunque Krarup¹⁵ plantea que en los pacientes mayores de 50 años ésta puede oscilar entre 5 y 23 x 100.

Para concluir podemos decir:

1. La cirugía de urgencia por colecistitis aguda aporta una tasa de morbilidad y letalidad muy elevada en los pacientes de la tercera edad.
2. La hipertensión arterial y la obesidad son enfermedades asociadas muy frecuentes a la litiasis vesicular en pacientes geriátricos.
3. El dolor en hipocondrio derecho de forma aguda y recurrente fue el síntoma más relevante en los pacientes estudiados.

SUMMARY

A retrospective longitudinal study was performed in 92 medical records of geriatric patients presenting with bladder calculi and operated on by elective and emergency surgical procedures at "Martín Chang Puga" General Teaching Hospital, Nuevitas during a five-year period. Females were found to be predominant in this series with a ratio of 3 to 1; the seventh decade of life was the most affected, and it was found that the relationship man-woman was maintained regardless age. Hypertension and obesity were rated in first place as associated diseases. Acute and recurrent pain were present in 97.82 % of the series. The morbidity and mortality rates due to acute cholecystitis was 25 x 100.

Subject headings: BLADDER CALCULI/surgery; CHOLECYSTECTOMY/methods; CHOLECYSTITIS/surgery; RETROSPECTIVE STUDIES; LONGITUDINAL STUDIES.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Proyección de la población por provincias y municipios en los años 1988-2005. Cuba: Instituto de Investigaciones en Estadísticas del Comite Estatal de Estadística; 1985.
2. Adams AK. Perioperative problems in elderly patients. Ann Acad Med Singapure 1987;16(2):267-74.
3. Bailey H. Diagnóstico quirúrgico en los ancianos. En semiología quirúrgica. 3a. ed. Toray; 1978:691.
4. Glick SM. Preventive medicine in geriatrics. Med Clin North Am 1976;60(6):1325-32.
5. Carter HR, Cox RL, Polk HC. Operative therapy for cholecystitis and cholelitiasis; trends over three decades. Ann Surg 1987;53(10): 565-72.
6. Cruz Hernández CM. Litiasis bibliar. En: Temas de Residencias La Habana: Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas: 1967;vol 1.
7. Rodríguez-Loeches J, Camilo Ramírez AF, Linares Delgado J, Abraham Arap J. Colelitiasis en pacientes viejos. Rev Cubana Cir 1983;32(2):100-6.
8. Maristany Garcés CA. El problema de la colecistectomía en los hombres: mito o realidad. Rev Cubana Cir 1984;23(5):483-94.
9. Telfer S, Fenyo G, Holt PR, Dombal FL. Acute abdominal pain in patient over 50 years of age. Scand Jour Gastroenterol 1988; suppl 114:47.
10. Schackelford RT. Diagnóstico quirúrgico. Barcelona: Ed. Salvat; 1971:p.830;t.2.
11. Corral García R. Litiasis vesicular en el sexo masculino. Rev Cubana Cir 1981;20(6):493-8.
12. Soto Gómez E, Ferrer Aguirre MA. Colecistitis crónica litiásica. Rev Cubana Cir 1988;27(2):41-50.
13. García Sardiñas J, Galán Carrigan R, Cruz Rodríguez P. Colecistopatía litiásica y alitiásica. Análisis de 170 casos operados en nuestro hospital. Rev Cubana Cir 1986;25(6):695-702.
14. Margiotta SJ, Willis IH. Cholecystectomy in erderly patients. Ann Surg 1988;54(1):34-9.
15. Krarup T. Surgery for gallstones in old age. Do we operate to late? Acta Chir Scand 1982;148:263-6.

Recibido: 14 de diciembre de 1995. Aprobado: 22 de enero de 1997.

Dr. José Quintana Marrero. Edificio 7, apartamento 22, micro 2, Nuevitas, Camagüey, Cuba.