Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero", Santa Clara, Villa Clara

Clasificación del traumatismo del bazo. Estudio de 274 pacientes

Dr. Eddy Sierra Enrique,¹ Dr. Eduardo Díaz González,² Dr. Gilberto Martínez Ramos³ y Dr. Manuel Alvarez Diepa² 1 Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar. ISCM-VC. Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero".
2 Especialista de I Grado en Cirugía. Hospital Provincial Docente, Santa Clara.
3 Especialista de I Grado en Cirugía. Instructor de Cirugía. Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero", Santa Clara.

RESUMEN

Se revisaron 274 historias clínicas que presentaron traumatismo del bazo, en el Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero" y Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente, ambos de Santa Clara, durante los años 1988-1994. Se describe la clasificación del trauma esplénico grado 1, con 97 pacientes; grado 2, 53 pacientes; grado 3, 71 pacientes, los grados 2A,33 pacientes y grado 3B, 20 pacientes. Las complicaciones en los esplenectomizados fueron 40, para una morbilidad del 22,3 % y hubo 2 complicaciones en los pacientes a quienes se les realizó cirugía conservadora, para el 2,1 %. No hubo mortalidad en la cirugía conservadora, pero es de señalar que ocurrieron en los traumas de menor cuantía, los grados 1 y 2. Hubo 5 pacientes fallecidos en los esplenectomizados para el 2,7 % de mortalidad, y fue la mortalidad asociada de 9,8 %.

Descriptores DeCS: BAZO/lesiones; HERIDAS Y LESIONES/clasificación; BAZO/cirugía; HERIDAS Y LESIONES/cirugía.

Desde la observación realizada por King y Shumacker¹ en 1952 sobre las frecuencias de las infecciones en los pacientes esplenectomizados, en numerosos trabajos se ha comprobado este planteamiento, y por dicha razón, nos hemos apoyado en los adelantos sobre los conocimientos anatómicos de la segmentación esplénica, así como en el desarrollo de nuevos métodos de diagnósticos, los cuales han demostrado que las lesiones esplénicas sean actualmente tratadas en lo posible con procedimientos que conserven el bazo o con observación no operatoria.

Tal conducta no está libre de controversias y en un intento por definir la forma más apropiada de este tipo de lesiones y con ello poder predecir su atención óptima, hemos creado una clasificación basada en las lesiones anatómicas producidas por el trauma en el bazo y que valore estas lesiones traumáticas y la conducta que se debe seguir; por tanto es nuestro propósito presentar esta clasificación, aplicada a la serie de pacientes con ruptura esplénica.

Consideramos que esta clasificación, así como la conducta que se deberá tomar en los traumas esplénicos es importante, pues permite mantener las funciones del bazo y de esta forma proteger a los pacientes contra la sepsis posesplenectomía. En el extranjero existen clasificaciones del traumatismo del bazo como las de Shackford y Buntain;^2,3 pero en Cuba no contamos con ninguna que valore estas lesiones.

MÉTODOS

Se revisaron 274 historias clínicas de pacientes que presentaron traumatismo del bazo, en el Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente y el Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo Rivero", ambos de Santa Clara, durante los años 1988-1994; se incluyeron las lesiones incidentales del bazo ocurridas en el transcurso de operaciones abdominales y en exámenes laparoscópicos.

Se crea una clasificación del trauma esplénico que sirve para determinar los distintos grados de las lesiones producidas en el bazo por el trauma y la conducta que se debe seguir. Se confeccionó al efecto una planilla para la obtención de datos de las historias clínicas que incluían la afiliación personal, sexo, edad, causas del traumatismo, exámenes complementarios, tipo de lesión, lesiones asociadas, técnica quirúrgica, complicaciones y mortalidad.

Se confeccionaron tablas para exponer los resultados obtenidos en los diversos métodos de traumatismo realizados, y se analizó el uso de antibióticos en el tratamiento prescripto a los pacientes esplenectomizados, para compararlo con aquéllos a quienes se les realizó el tratamiento conservador del bazo.

Clasificación del trauma del bazo:

! Grado 1: Consiste en rotura capsular superficial lineal o hematoma subcapsular, sin daño significativo del parénquima.

Conducta: esplenorrafia.

! Grado 2: Formadas por roturas profundas únicas o múltiples al nivel de los polos.

Conducta: esplenectomía parcial.

! Grado 3: Constituida por roturas profundas que llegan al hilio esplénico o que afectan vasos mayores. También cuando el bazo está fragmentado.

Conducta: Ligadura de la arteria esplénica y esplenorrafia, esplenectomía total y autotrasplante. Uso de malla de material absorbible para unir el bazo fragmentado.

! Subclasificación:

a) Asociadas con lesiones intraabdominales.

b) Asociadas con lesiones extraabdominales.

Los traumatismos esplénicos se pueden asociar a lesiones intraabdominales como el hígado, estómago, páncreas, riñón e intestino y a lesiones extraabdominales como cráneo, tórax, pelvis y extremidades; dicha asociación aumenta la morbilidad y mortalidad, por lo cual esta subclasificación tiene importancia, pues objetivamente se puede determinar que la asociación del bazo con otros órganos eleva el riesgo de complicaciones y muerte.

RESULTADOS

En esta serie de 274 pacientes con lesiones traumáticas del bazo hubo un predominio del sexo masculino, así como de las edades comprendidas entre 15 y 39 años. Es de señalar que el dolor abdominal se presentó en el 91,5 % de la serie y el dolor torácico en el 7,3 %; la contractura abdominal y la reacción peritoneal fueron signos importantes.

Los medios de diagnóstico empleados en el traumatismo esplénico fueron la punción abdominal con 86,4 % de positividad, la laparoscopia y la ultrasonografía abdominal con el 100 % de positividad. La punción abdominal es el método más sencillo y rápido que se realiza en los cuerpos de guardia, aunque existen otros medios como el lavado peritoneal y tomografía axial computadorizada (TAC).

Las causas que originaron el trauma esplénico (tabla 1) fueron los accidentes de tránsito en 146 (53,2 %), la caída de alturas en 37 (13,5 %), las heridas por arma blanca en 14 (5,4 %), las lesiones incidentales en 75 (25,5 %) y en 2 pacientes la provocó la laparoscopia (0,7 %) en los que presentaban procesos tumorales en colon izquierdo.

TABLA 1. Mecanismo del trauma

Etiología	No. de pacientes	%
Accidentes del tránsito	146	53,2
Caída de alturas	37	13,5
Heridas por arma blanca	14	5,4
Lesiones incidentales	75	25,5
Laparoscopias	2	0,7
Total	274	100,0

Las lesiones incidentales (75 pacientes) las conformó un grupo formado por lesiones capsulares del bazo durante intervenciones del hemiabdomen superior por úlcera péptica gastroduodenal o hernia hiatal, y por laparoscopia.

En la tabla 2 se agrupan todas las lesiones traumáticas de acuerdo con la clasificación empleada y su tratamiento.

TABLA 2. Clasificación y tratamiento

Cirugía	Grados	Total	Esplenectomía conservadora	%
1	97	19	78	80,4
2	53	48	5	9,4
3	71	61	10	14,0
2 ! A	33	31	2	6,0
3 ! B	20	20	!	0
Total	274	179	95	100,0

Grado 1. Se realizó cirugía conservadora a 78 pacientes de un total de 97, lo que representó el 80,4 %; estas lesiones fueron desgarros de la cápsula por tironamiento y lesión de los vasos corto gastroesplénicos por lesión directa de la cápsula por el separador de Deaber, así como por traumatismos.

La cirugía conservadora consistió en 47 esplenorrafias (60,2 %) y 31 esplenectomías totales más autotrasplante, para el 40,0 %. Al resto (17 pacientes) se les realizó esplenectomía total.

Grado 2. De un total de 53 pacientes se efectuó esplenectomía parcial a 5, para el 9,0 %. Las lesiones traumáticas fueron al nivel de los polos, en 2 la lesión fue en el polo superior y 3 en el polo inferior; al resto (48 pacientes) se le practicó esplenectomía total.

Grado 3. De un total de 71 pacientes, se les realizó cirugía conservadora a 10 (14 %), la cual consistió en ligadura de la arteria esplénica más esplenorrafia para unir los fragmentos del bazo en 2 pacientes (20 %) y a 8 se les hizo esplenectomía total y autotrasplante, el cual se realizó en el apiplón mayor (80 %).

Grado 2A. A 2 pacientes (6,0 %) de 33 se les realizó esplenorrafia y hepatorrafia por lesión en el lóbulo izquierdo del hígado; al resto le fue efectuada esplenectomía total.

Grado 3B. No se aplicó cirugía conservadora a ningún paciente y a la totalidad (20) se le realizó esplenectomía total.

Las técnicas de la cirugía conservadora que se llevaron a cabo (tabla 3) fueron: 47 esplenorrafias, 5 esplenectomías parciales, 39 esplenectomías totales y autotrasplantes; asimismo 2 ligaduras de la arteria esplénica y esplenorrafias y 2 esplenorrafias y hepatorrafias, lo que hacen el total de 95 pacientes que representan el 34,6 % de los que padecían trauma esplénico.

TABLA 3. Cirugía conservadora. Técnicas

Técnica	No. de pacientes
Esplenorrafia	47
Esplenectomía parcial	5
Esplenectomía total y autotransplante	39
Ligadura de la arteria esplénica y esplenorrafia	2
Esplenorrafia y hepatorrafia	2
Total	95

En la tabla 4 podemos observar que la cirugía conservadora se llevó a efecto con lesiones únicas en el bazo en 68 pacientes (58,6 %), en el bazo y otro órgano se realizó en 25 pacientes (50,0 %), y en el bazo y 2 órganos en 2 pacientes (2,5 %).

En la asociación del bazo con 3 ór-ganos⁸ no se realizó cirugía conservadora.

TABLA 4. Organos asociados. Tratamiento

Cirugía	Número	Esplenectomía conservadora	%
Bazo	16	68	58,6
Más de 1 órgano	50	25	50,0
Más de 2 órganos	8	2	25,0
Más de 3 órganos	5	0	0
Total	179	95

En la tabla 5 se aprecia que en la esplenectomía se presentaron 40 complicaciones, para el 22,3 % de mortalidad y 5 fallecidos, para el 2,7 % de mortalidad.

La mortalidad asociada a lesiones intraabdominales es de 6,4 % y la asociada a lesiones extraabdominales de 15,0 %.

TABLA 5. Complicaciones. Fallecidos

Técnica	No.	Complicaciones	%	Fallecidos	%
Esplenectomía	179	40	22,3	5	2,7
Cirugía conservadora	95	2	2,1	0	0

  2A: 31 esplenectomías asociadas a lesiones intraabdominales: 6,4 %

2B: 20 esplenectomías asociadas a lesiones extraabdominales: 15,0 %.

Mortalidad por lesiones asociadas : 9,8 %.

La mortalidad por lesiones asociadas correspondió al 9,8 %.

En la cirugía conservadora se presentaron 2 complicaciones, con 2,1 % de morbilidad y no hubo mortalidad.

DISCUSIÓN

La esplenectomía, considerada en el tiempo como la técnica de rutina en las lesiones esplénicas, ha producido una morbilidad y mortalidad respetables.

La literatura médica mundial informa una mortalidad entre el 3 y el 10 % en los traumatismos del bazo y una morbilidad del 20 al 24 % en las complicaciones posoperatorias.⁴ En los politraumatizados es frecuente la asociación del trauma del bazo a lesiones de otros órganos abdominales; la esplenectomía se acompaña en estos casos de una mortalidad superior, que puede variar entre 5 y 15 % cuando se asocian otras lesiones intra o retroperitoneales y al 26 % cuando existen lesiones de cráneo y tórax.^5,6 El empleo de esta clasificación del trauma esplénico tiene la ventaja de clasificar lesiones esplénicas según su magnitud y localización y si está asociada a otras lesiones, tanto intraabdominales como extraabdominales, y ofrece además la conducta que se debe seguir en los diferentes grados en que está dividida la clasificación.

El mayor número de esplenectomizados corresponde a lesiones traumáticas del bazo causadas por accidentes de tránsito, caída de alturas, heridas por arma blanca y lesiones incidentales.

En estos pacientes se presentaron 40 complicaciones: sepsis de la herida en 12 pacientes, fiebre posoperatoria en 9, neumonía en 8, derrame pleural en 1 paciente, así como abceso subfrénico y peritonitis 4 y 3 respectivamente; la morbilidad por tanto correspondió al 22,6 %.

La mortalidad fue de 2,2 %, pues hubo 5 fallecidos asociados a lesiones, tanto intraabdominales como extraabdominales. El mayor número de esplenectomizados corresponde a estas lesiones (177 pacientes de los diferentes grados de la clasificación).

Las lesiones incidentales del bazo durante la cirugía electiva, principalmente del hemiabdomen superior, han sido reportadas en nuestro medio por Abella⁷ con el 10 %, García Gutiérrez⁸ con el 18,8 % y Valls⁹ que obtuvo el 14,4 %; no obstante, en otras series se ha señalado del 10 al 30 % de las indicaciones de las esplenectomías.¹⁰

En todos los casos de esplenectomía incidental existe una doble acción potenciadora entre la intervención quirúrgica inicial y la esplenectomía incidental; por consiguiente el pronóstico está determinado por 2 intervenciones, lo que hace que la morbilidad y mortalidad esté aumentada en estos pacientes.⁶

En la serie de 95 cirugías conservadoras del bazo no hubo fallecidos y la morbilidad fue de 2,1 %.

En las técnicas conservadoras empleadas no se informa la modalidad de la abstención operatoria, pues consideramos que se debe utilizar esta modalidad preferentemente en niños¹¹ y no en adultos, por la posibilidad de existir otra lesión asociada (Pérez Frito CE. Tratamiento conservador en esplenopatías quirúrgicas en la infancia [tesis de grado, 1995]). Algunos autores¹² han informado el éxito obtenido con este método. No reportamos tampoco el uso de sustancias hemostáticas, aunque hay autores que las han utilizado.^13,14

La esplenectomía parcial es una técnica segura¹⁵ y no hubo complicaciones en los pacientes reportados.

El autotransplante de tejido esplénico, a pesar de tener una capacidad funcional inferior a la esplenectomía parcial, es capaz de mantener una relativa actividad esplénica según afirma Patel.¹⁶

Las infecciones posesplenectomía se deben combatir en primer lugar, mediante la cirugía conservadora y en segundo con el uso de la vacuna neumocócica que es polivalente y tiene acción contra 14 cepas, aunque posee el inconveniente de que existen otras cepas más, o el uso de antibiótico, por lo cual como se ha planteado, las infecciones posesplenectomía se pueden presentar con más frecuencia antes de los 2 primeros años, por lo cual es necesario el uso de antibióticos durante ese período de tiempo.

Después de comparar al grupo de pacientes esplenectomizados que se tratan con antibióticos con los que han recibido los beneficios de la cirugía conservadora, se llegó a la conclusión de que estos últimos obtuvieron mayores ventajas sobre los que utilizaron antibióticos.

Consideramos por tanto, que el uso de esta clasificación y la conducta que se deberá seguir, sirve para proteger a los pacientes contra la sepsis posesplenectomía al realizar la cirugía conservadora.

En conclusión podemos decir:

2. La clasificación realizada orienta en la conducta que se deberá seguir y trata de preservar el bazo.
3. Las funciones inmunológicas, fagocitarias, de filtro, así como la tufsina y properdina, las cuales están presentes en los pacientes con bazo conservado, muestran una ventaja en contra de los pacientes esplenectomizados que no tienen estas funciones.
4. Las infecciones se presentan más frecuentemente en los pacientes esplenectomizados con una morbilidad del 22,3 %, y sólo es el 2,1 % en los que se aplicó la técnica de la cirugía conservadora.
5. Es obligatorio que los pacientes a quienes se les realizó esplenectomía usen antibiótico por lo menos durante los primeros 2 años, con el fin de evitar infecciones posesplenectomía.
6. La vacuna antineumocócica en los pacientes esplenectomizados no se utilizó, por lo cual es necesario el uso de antibiótico.
7. El costo por antibióticos empleados es más elevado en los pacientes esplenectomizados que en aquéllos que conservan el bazo.
8. La mortalidad general se eleva con la asociación de lesiones de otros órganos en 9,8 %.

SUMMARY

A number of 274 medical histories presenting with spleen injuries were revised at "Comandante Manuel Fajardo Rivero" Military Hospital, and at the Teaching and Provincial Clinico surgical Hospital of Santa Clara during 1988-1994. The classification of splenic trauma grade 1 with 97 patients; grade 2 with 53 patients; grade 3 with 71 patients, grade 2 A with 33 patients, and grade 3 B with 20 patients, is described. Complications in splectomized patients were found to be 40 accounting for a morbidity of 22.3 %. There were 2 complications in patients who underwent a conservative surgical procedure, accounting for 2.1 %. There was no mortality rate regarding conservative surgery, but injuries less severe grades 1 and 2 occurred. Five patients died in the group of splectomized patients accounting for 2.7 % of mortality; the associated mortality was 9.8 %.

Subject headings: SPLEEN/injuries; WOUNDS AND INJURIES/classification; SPLEEN/surgery; WOUNDS AND INJURIES/surgery.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 6 de enero de 1997. Aprobado: 5 de febrero de 1997.

Dr. Eddy Sierra Enrique. Síndico, No. 2A, entre Cuba y Colón, municipio Santa Clara, provincia Villa Clara.