Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Camilo Cienfuegos", Sancti Spíritus

Fijador externo para el tratamiento del Volet Costal^*

Dr. Miguel Navarro Milián,¹ Dr. José B. Gallego Díaz,² Dr. Jesús Gómez Triana³ y Dr. Raimundo Fuentes Díaz³

* Premio "José A. Presno Albarrán" otorgado por la Sociedad Cubana de Cirugía. Ciudad de La Habana, 18 de abril de 1994.
¹ Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus. Investigador Adjunto.
² Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor.
³ Especialista de I Grado en Cirugía General. Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus.

RESUMEN

Para el tratamiento definitivo del volet costal hemos realizado una innovación técnica para la confección de un fijador externo, a fin de lograr una estabilización torácica por tracción mediante apoyo externo. Para su construcción sólo se utilizan accesorios quirúrgicos baratos y elementos materiales fácilmente asequibles. En su colocación y retirada sólo es necesaria la realización de un procedimiento de penetración corporal de acceso mínimo. Son presentados 40 pacientes tratados con el dispositivo, y se obtuvo una tracción esquelética efectiva, bajo índice de complicaciones y una definitiva resolución del movimiento paradójico de la pared costal. Tubos plásticos multiperforados para el apoyo externo, alambres de Kirschner que penetran supraperiósticamente la pared torácica inestable, varillas de Steiman que mantienen la estabilidad estructural del conjunto, así como 50 cm de goma elástica tubular que garantiza una tracción ajustable accesoria, configuran un sencillo modelo biomecánico con el que se obtiene la fuerza de tracción deseada.

Descriptores DeCS: TRAUMATISMOS TORACICOS/cirugía; FIJADORES EXTERNOS; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS.

El volet costal debe su origen a una pérdida de rigidez del embudo torácico que ocasiona una acentuada inestabilidad de la función ventilatoria, con otros graves trastornos como el desplazamiento cardíaco y de grandes vasos.

Los accidentes del tránsito son la primera causa de traumatismo torácico grave en los países avanzados.^1,2 Ellos ocasionaron en la provincia de Santi Spíritus una tasa de mortalidad estandarizada de 45,7 x 100 000 habitantes para el bienio 90-92.³

El tratamiento del volet costal ha evolucionado a lo largo del tiempo. De inicio y aún en nuestros días se utilizan métodos de fijación externa, pero en la actualidad son mayormente empleados equipos automáticos de ventilación artificial que persiguen disminuir la flaccidez torácica mediante el aumento de la presión neumática bronquioalveolar,^4-6 también son realizadas variadas técnicas de osteosíntesis internas.^7-13

Presentamos un fijador externo para eliminar un volet costal secundario a un traumatismo torácico grave.

MÉTODOS

Doscientos setenta y cinco pacientes politraumatizados, entre los cuales 183 (66,54 %) mostraban trauma torácico, fueron tratados por nuestro Servicio de Cirugía General y Torácica durante un período de 4 años (1991-1995). De ellos 9(4,91 %) requirieron algún tratamiento quirúrgico mediado por toracotomía.

Fueron clasificados 43 pacientes (23,49 %) con volet costal y para cuya identificación fueron empleados criterios clínicos, radiológicos y hemogasométricos; 3 casos fueron excluidos del estudio pues el volet costal fue estabilizado por osteosíntesis interna mediante cerclaje con alambre en el que se aprovechó la toracotomía a que fueron sometidos para la realización de neumorrafia en 1 caso y de resección pulmonar parcial en los 2 restantes.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CLÍNICO

El diagnóstico clínico se apoyó en la presencia de respiración paradójica, la cual se observó en todos los casos durante la recepción del traumatizado en el Servicio de Urgencias y con antelación a la realización de alguna maniobra de reanimación respiratoria. Otros signos clínicos que se apreciaron indistintamente fueron: deformidad torácica, cianosis, respiración abdominal y tiraje.

RADIOLÓGICO

Se reconocieron y cuantificaron los sitios de fracturas costales y se identificaron otras lesiones intratorácicas asociadas. Se determinó y clasificó según su localización el tipo de volet costal presente al relacionar el segmento torácico batiente con el área de fracturas costales múltiples identificada.

HEMOGASOMÉTRICO

Se identificó la presencia o no de alteraciones de gases sanguíneos características del síndrome de distress respiratorio en cualquiera de sus estadios. Al no existir una significativa demora entre el momento de producirse el trauma y la recepción del traumatizado en el Servicio de Urgencias por la cercanía del Hospital a las áreas bajo su atención, no fueron observados graves sucesos ocasionados por avanzados estados de hipoxia y acidosis.

DATOS ESTADÍSTICOS GENERALES

Fueron registrados 39 pacientes masculinos y 1 femenino, cuyas edades fluctuaron entre 25 y 79 años de edad, con una edad media de 44 años.

Los accidentes del tránsito representaron la principal causa de volet costal, y ocasionaron 37 casos (92,5 %).

Se presentaron 2 pacientes (5 %) que sufrieron aplastamiento torácico por la rueda de una carreta de caña durante labores agrícolas y 1 (2,5 %) recibió una gran contusión torácica al caer de sus pies y chocar contra un mueble sanitario.

Otro aspecto interesante que se debe tomar en consideración es la localización del volet costal, la que es mostrada en la tabla 1

TABLA 1. Localización del volet costal

	No.
Lateral izquierdo.	11
Posterolateral izquierdo.	2
Anterolateral izquierdo.	20
Lateral derecho.	4
Anterolateral derecho.	3

 
La mayoría de las lesiones ocurrieron en el hemitórax izquierdo.

Los resultados del estudio de las lesiones traumáticas asociadas (tabla 2) señala una significativa prevalencia de lesiones intratorácicas, seguidas por el trauma del cráneo y las fracturas de miembros.

TABLA 2. Lesiones asociadas

	No.
Neumotórax.	5
Enfisema subcutáneo.	4
Neumomediastino.	2
Hemotórax.	9
Hemoneumotórax.	3
Ruptura esplénica.	2
Trauma del cráneo.	12
Ruptura hepática.	3
Fractura de pelvis.	1
Fractura de miembro.
Superior y/o inferior.	6

Tres pacientes murieron pocas horas después de habérseles colocado el fijador externo y realizárseles pleurostomía alta y baja por hemoneumotórax traumático. Estos también presentaban un coma profundo debido a severas lesiones craneoencefálicas asociadas. Por ello fueron excluidos del estudio, pues sus muertes en el posoperatorio inmediato impedía la evaluación del fijador externo para el tratamiento del volet costal.

Por lo tanto, 37 casos fue definitivamente el universo de muestra considerado en nuestro estudio. A 34 (91,89) les fue colocado el fijador externo en un lapso no mayor a 2 horas de su recibimiento por el Servicio de Urgencias (figura 1).

Los 3 restantes (8,10 %) recibieron estabilización torácica adicional mediante el dispositivo, transcurridos más de 6 días de estar recibiendo ventilación mecáncia, ya que las presiones bronquio-alveolares necesarias para la fijación del área batiente resultaban muy elevadas. De inicio no se les colocó el fijador externo por diferentes criterios terapeúticos de los médicos de asistencia.

La ventilación mecánica sólo fue utilizada cuando estuvo asociado el distress respiratorio y/o el edema cerebral traumático. La ventilación controlada por presión positiva intermitente fue la modalidad de ventilación escogida y la presión positiva al final de la aspiración (PEEP) fue agregada cuando resultó necesario. El criterio adoptado para considerar la asistencia ventilatoria fue:

PaO₂ menor de 60 mmHg (FiO₂ mayor de 0,4).
PaO₂ mayor de 55 mmHg.

FIGURA 1. Paciente de 50 años de edad que presentó volet costal izquierdo ocasionado por gran contusión torácica.

DATOS TÉCNICOS Y BIOMÉDICOS

Para la construcción del fijador externo son necesarios los siguientes materiales y accesorios (figura 2):

1. Dos tubos plásticos multiperforados de 2,5 cm de diámetro y 19 cm de longitud, que permiten el apoyo externo de los alambres transfixores de Kirschner de 2,5 mm que atraviesan los tejidos blandos del área torácica afectada.

Dos pasadores metálicos (varillas de Steiman) que situados en ambos extremos de los cilindros mantienen el paralelismo entre ellos, condición necesaria para lograr una tracción constante.

2. Una goma elástica tubular de 50 cm de longitud que se ajusta entre los extremos de las varillas y pasadores y garantiza una fuerza de tracción adicional adaptable.

FIGURA 2. Estructura del fijador externo.

3. Protectores de goma o plástico que se ajustan en los extremos libres de las varillas y pasadores y evitan lesiones por rozamiento en la piel.

4. Dos apósitos estériles para cubrir la zona de transfixión de los alambres de Kirschner y disminuir el riesgo de contaminación ambiental. La técnica para su colocación y retirada es la siguiente:

1. Realizar una radiografía torácica anteroposterior, con técnica de penetración ósea que precise la localización, extensión y magnitud de las lesiones.
2. Inducir al paciente a una sedación superficial, así como lograr una anestesia local por infiltración que abarque los diferentes puntos y túneles de transfixión, donde estarán colocados los alambres de Kirschner.
3. Efectuar la penetración de los alam-bres de Kirschner tomando como referencia ángulos adecuados respecto a los arcos y/o cartílagos costales fracturados, para no superar en profundidad el cuerpo costal.
4. Apoyar externamente los alambres transfixiantes mediante la entrada de sus extremos en orificios paralelos de los 2 tubos plásticos.
5. Colocar los pasadores metálicos no transfixiantes entre los 2 extremos de los tubos.
6. Observar ya en este momento si ha cesado la respiración paradójica y si se ha logrado la reducción de la deformidad torácica. Para una tracción adicional se trenza la goma elástica tubular entre alambres y pasadores. Dicho proceder resulta casi siempre necesario.
7. Proceder al retiro del dispositivo una vez que se ha comprobado por medio de una radiografía la formación del callo óseo regenerativo, lo que suele ocurrir en un tiempo promedio de 21 días de la colocación del fijador externo.

No suele ser necesario apoyo anestésico para la realización de esta maniobra quirúrgica ambulatoria.

En la tabla 3 se resumen las diferentes técnicas quirúrgicas realizadas simultáneamente a la colocación del fijador externo.

TABLA 3. Técnicas quirúrgicas empleadas.

	No.
Doble pleurostomía ipsolateral	3
Pleurostomía alta unilateral	5
Pleurostomía baja unilateral	9
Mediastinotomía transcervical	2
Esplenectomía	2
Sutura hepática	3
Ligadura de arteria hepática	1

La justificación físico-matemática del efecto biomecánico del fijador externo es la siguiente (figura 3): Considerando la ubicación geométrica en el espacio del fijador externo se muestra evidente la distribución de vectores de fuerza en los ejes X, Y, Z. La sumatoria de todas estas fuerzas obedece al siguiente algoritmo:

N= F₆

F₁+F₂+F₃+F₄+F₅+F₆ = ? F= 1

F_Total, donde consideramos que: F_n = F_n*

Imaginando el isométrico la fuerza ejercida en el eje Z es el resultado de:

F= 6

? F = F₁. sen _ + F₂. Z sen _ + F= 1 +.... + F₆ . Z sen _, ya que: F (Y)= F (Z), por tanto Y=Z y entonces F(Z)= F_Total. sen _.

La F(Z) es > F(P) y es F (p) la fuerza natural de retracción torácica.

FIGURA 3. Fundamentación biomecánica del fijador externo.

RESULTADOS

La mortalidad total para los 37 pacientes considerados fue de 24,34 % (9 casos); 7 de ellos (18,9 %) fallecieron a consecuencia de extensas lesiones encefálicas ocasionadas por el severo trauma craneal asociado. Un paciente (2,7 %) presentó una septicemia de origen pulmonar y otro murió a consecuencia de un tromboembolismo pulmonar.

Estas muertes se produjeron entre los 10 y 12 días del ingreso y no tuvieron relación con el método de tracción empleado.

La ventilación mecánica se aplicó como modalidad terapéutica inicial a 11 pacientes (29,72 %) durante un tiempo promedio de 13 días. A 8 de ellos se les colocó el fijador costal en la propia Unidad de Cuidados Intensivos transcurridas las primeras 48 horas de sufrido el trauma torácico, y se logró reducir la acentuada depresión del área afectada, así como disminuir la presión media positiva que mediante la ventilación mecánica es aplicada para disminuir la fuerza de retracción intratorácica del área de lesión.

Del total de pacientes ventilados 9 fallecieron (81,8 %). Los 2 casos que sobrevivieron pudieron pasar al destete inmediatamente de controlado el edema pulmonar coexistente, pues el fijador eliminó la inestabilidad del área torácica afectada.

La estadía hospitalaria media para los 26 pacientes no ventilados fue de 12 días, con un rango comprendido entre 10 y 17 días. Para los pacientes ventilados fue de 18 días con un rango comprendido entre 16 y 25 días. No se presentó complicación atribuible a la colocación del fijador externo.

DISCUSIÓN

Aunque no todos los volets costales requieran una fijación quirúrgica,^4-6,14-16 la gran mayoría de ellos evolucionan muy favorablemente cuando la inestabilidad torácica es quirúrgicamente eliminada.^1,7-13

El fijador externo que con este objetivo hemos presentado, beneficiará a pacientes que presenten notable deformidad y dolor torácico.

El paciente que muestra inestabilidad de la pared torácica necesita asistencia respiratoria mecánica por un largo período, lo que provoca riesgos de infección respiratoria y presentación de otras complicaciones graves. En ocasiones, no obstante, resulta imposible prescindir de esta última modalidad terapéutica, como en los casos de pacientes con lesiones traumáticas pulmonares y/o craneales asociadas al volet costal. En casos como éstos el fijador externo complementaría la modalidad principal de tratamiento con ventilación artificial volumétrica y permitiría prescindir más precozmente de ésta.

El método de fijación costal por tracción con apoyo torácico externo presenta la ventaja de excluir un acto quirúrgico a cielo abierto para corregir la inestabilidad torácica, como requieren los métodos de osteosíntesis costales clásicos. Dicho método aplicado a la corrección del volet costal fue descrito por primera vez en Cuba por el profesor Méndez Catasús, el cual además diseñó un fijador externo metálico que está siendo utilizado con buenos resultados.

En nuestro criterio el método de osteosíntesis costal mediada por placas,¹² varillas riostradas⁸ alambres⁹ y otros dispositivos,^10,11 puede ser utilizado en casos donde la toracotomía resultase impostergable para la resolución de otras lesiones intratorácicas asociadas al volet costal, por ello no empleamos al fijador externo en los pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico mediado por toracotomía.

El método de fijación externa con apoyo torácico es en la actualidad frecuentemente informado en el tratamiento correctivo de fracturas esternales.^17,18

El fijador costal que mostramos puede representar una alternativa en circunstancias en las cuales se dispone de medios técnicos para la ventilación asistida, pues su aplicación resulta muy sencilla y cómoda. Podría ser colocado con mínimas condiciones quirúrgicas, por lo que resultaría práctico para la atención simultánea de un gran número de traumatizados con tórax fláccido originados por desastres naturales o por acciones de guerra.

Por los resultados obtenidos con su aplicación pudimos constatar que ofreció una tracción del esqueleto torácico efectiva y estable, así como que eliminó de inmediato la deformidad torácica que como resultado del trauma puede aparecer con relativa frecuencia.

SUMMARY

For the definitive treatment of flail chest we have introduced a technical innovation to make an external fixative aimed at attaining a thoracic stabilization by traction through external support. Only cheap surgical accesories and easily available materials are used for its construction. To place and withdraw it, it is only necessary a procedure of corporal penetration of minimun access. 40 patients treated with the device were presented. An effective skeletal traction, a low index of complications and a definitive resolution of the paradoxical movement of the costal wall were obtained. Multiperforated plastic tubes for external support, Kirschner's wires penetrating supraperiostically into the unstable thoracic wall, Steiman's pins maintaining the structural stability of aggregate, as well as 50 cm of tubular elastic gum guaranteeing an adjustable accesory traction, form a single biomechanical model that allows to obtain the desired force of traction.

Subject headings: THORACIC INJURIES/surgery; EXTERNAL FIXATORS; FRACTURE FIXATION, INTERNAL.

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Recibido: 24 de abril de 1996. Aprobado: 18 de diciembre de 1996.

Dr. Miguel Navarro Milián. Calle Manolo Solano No. 207, entre Bayamo y Panchito Gómez Toro, Ciudad de Sancti Spíritus, Cuba.