Centro Internacional de Restauración Neurológica

Cambios en la presión sanguínea durante la microcompresión retrogasseriana

Dr. Leonardo Zulueta Nocedo,¹ Dr. Juan Piedra García,¹ Dr. Luis Ochoa Zaldívar y Dr. Gerardo López Flores²

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
² Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Auxiliar del Departamento de Cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas "Finlay/Albarrán". Jefe del Servicio de Neurocirugía.
³ Residente de 3er. año en Neurocirugía.

RESUMEN

La microcompresión percutánea del ganglio trigémino es una alternativa terapéutica en la neuralgia trigeminal, que induce cifras elevadas de tensión arterial durante el transoperatorio y otros riesgos de complicaciones cardiovasculares. Se describe brevemente la técnica quirúrgica. En este estudio se utilizó atropina en la premedicación; se administró anestesia general a todos los pacientes e hidralazina para el control de la presión arterial. Se demuestran los resultados de cambios en la presión arterial durante los distintos niveles de tratamiento. Las complicaciones inmediatas fueron: el incremento significativo de la presión arterial, la hemorragia subconjuntival y la punción de la arteria carótida.

Descriptores DeCS: NEURALGIA DEL TRIGEMINO/cirugía; COMPRESIÓN NERVIOSA/efectos adversos; HIPERTENSION/etiología; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS; HEMORRAGIA/etiología; ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA/etiología.

Esta novedosa modalidad de tratamiento fue introducida por Mullan y Lichtor¹ en 1983. Diversos autores^2-4 informaron de elevaciones dramáticas en la presión sanguínea y cambios en el ritmo cardíaco, y recomendaron un mantenido monitoreo cardiovascular, porque estos cambios hemodinámicos puede conducir a graves complicaciones, de ahí su gran importancia para el anestesiólogo.^2,5,6 Los máximos valores de presión sanguínea registrados aparecen en los siguientes niveles de tratamiento:

Nivel 1: Mientras se realiza la premedicación anestésica.
Nivel 2: Cuando puncionando con el trocar se contacta el foramen oval.
Nivel 3: En el momento que se ubica el catéter en el cavum de Meckel.
Nivel 4: Al insuflar el balón que produce la compresión retrogasseriana.

Esta técnica fue introducida por primera vez en Cuba en 1995; por especialistas de nuestro centro.

El objetivo de este trabajo fue determinar los cambios de presión sanguínea en los diferentes niveles de la microcompresión.

MÉTODOS

Descripción de la técnica quirúrgica: descansando la cabeza del paciente en posición supina se tomó como referencia el ángulo de la boca, a 2 cm por fuera y 0,5 cm por encima, y se utilizó un trocar número 14 con mandril, y bajo fluoroscopia intermitente mediante un Siremóvil 2000, se avanzó paralelo al plano sagital de la mucosa oral hasta la entrada del foramen oval (figura 1). Se retiro el mandril e introdujo un catéter Fogarty número 4, hasta 10 ó 12 mm y se infló el balón de éste con 0,75 a 1 mL de aire por espacio de 1 a 3 minutos.^1,3,4 Se observa en la radiografía la imagen de una pera posterior al ganglio (figuras 2 y 3).

La población estudiada fue de 20 pacientes (9 mujeres y 11 hombres) entre 31 y 79 años de edad, con el diagnóstico de neuralgia esencial del trigémino, incluidos en la clasificación I y II de la ASA. Todos los pacientes fueron sometidos al mismo régimen de anestesia general orotraqueal:

Premedicación: Fentanyl 1,5 ?g/kg; atropina 0,01 mg/kg.
Inducción: Propofol 3 mg/kg; bromuro de pancuronio 0,06 mg/kg.

Mantenimiento: Mezcla de oxígeno más óxido nitroso; fentanyl 5?g/kg; hidralazina 2,5 mg/kg (si las cifras de tensión arterial se presentan muy elevadas).

Se canalizó la arteria radial y se registró presión arterial y frecuencia cardíaca mediante transductores a todos los pacientes, además se hizo monitoreo continuo de electrocardiograma y signos vitales con un monitor LifeScope IX.

FIGURA 1. Rayos X lateral de cráneo donde se muestra trocar No. 14 que atraviesa agujero oval derecho, y las relaciones topográficas que se establecen entre la línea del plano esfenoidal, el plano clival y la proyección de los peñascos.

FIGURA 2. (Caso 1). Rayos X lateral de cráneo donde se muestra la colocación del balón retrogasseriano en una proyección más posterior.

FIGURA 3. (Caso 2). Rayos X lateral de cráneo donde se refleja imagen radioopaca redondeada, compatible con el balón del catéter Fogarty 4 insuflado por detrás del Ganglio de Gasser.

Se sometieron a un análisis de varianza para detectar la presencia de diferencias significativas. Se realizaron pruebas de comparación entre los diferentes niveles apoyándose en los test de Duncan y Dunnett.

RESULTADOS

De la serie estudiada se refleja el incremento de la presión arterial sanguínea según los resultados que se muestran en las figuras 4 y 5.

En la figura 4 se observan los valores de presión arterial media (mm de Hg) entre 141,83 y 83,0 para el nivel 1. Alcanzando valores de 169,11/101,38; 176,94/112,4 y 177,50/110,38 respectivamente en el resto de los niveles. Se realizó el análisis de varianza para corroborar la significación entre los diferentes niveles y se comprobaron diferencias significativas entre ellos. Se aplicaron test para comparar medias (Duncan y Dunnett). En ambos casos se aprecian que no existen diferencias significativas entre los valores controles y el nivel 1, difiriendo significativamente con los niveles 2,3 y 4. Las diferencias consideradas estadísticamente fueron significativas a p< 0,05.

FIGURA 4. Cambios de la presión sanguínea arterial durante la microcompresión gasseriana.

FIGURA 5. Incremento en tanto por ciento de la presión arterial con respecto al valor inicial y los diferentes niveles.

En la figura 5 se observa un incremento de la presión arterial relacionado con el nivel 2 de 22,1 % para la presión arterial sistólica (PAS) y de 19,2 % para la presión arterial diastólica (PAD). En el nivel 3 se produce un incremento de 35,4 % para la PAS y de 24,8 % para la PAD. Mientras que en el nivel 4 se produce un incremento del 33 % para la PAS y de 25 % para la PAD.

Se comprobó que el monitoreo cardiovascular continuo durante el proceder evita complicaciones y la administración de anestesia general orotraqueal permite un mejor control de la presión sanguínea.

Con el uso de la hidralazina en dosis de 2,5 mg/kg se obtuvieron buenos resultados en el control de la presión arterial. También se evitan trastornos del ritmo y frecuencia cardíaca con la administración de atropina.

DISCUSIÓN

Algunos autores plantean que el aumento de la presión sanguínea se relaciona con una respuesta refleja por estimulación del ganglio de Gasser y el propio nervio trigémino, sin estar presente el dolor.^3,7,8 Se reportan complicaciones graves como la hemorragia cerebral, hemiplejias, arritmias cardíacas, epístaxis y muerte.^4,5,9 Nosotros no confrontamos estas complicaciones. La hemorragia subconjuntival fue la complicación del estudio no descritas en la literatura médica revisada. Otra de las complicaciones en nuestra serie fue la punción accidental de la arteria carótida interna intracraneal (1 caso), lo cual produjo sangramiento abundante controlado por compresión percutánea y transbucal, sin secuelas neurológicas en el paciente.

SUMMARY

Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion is a therapeutic alternative in trigeminal neuralgia that induces high readings of arterial pressure during the transoperative and other risks of cardiovascular complications. The surgical technique is briefly described. Atropine was used in the premedication of this study. General anesthesia was administered to all patients and hidrizaline was given to control the arterial pressure. The changes observed in the arterial pressure during the different levels of treatment are shown. The immediate complications were: the significant increase of arterial pressure, the subconjunctival hemorrhage, and the carotid artery puncture.

Subject headings: TRIGEMINAL NEURALGIA/surgery: NERVE CRUSH/ adverse effects; HYPERTENSION/etiology; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS; HEMORRHAGE/etiology; CONJUNCTIVAL DISEASES/ etiology.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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4. Domínguez J, Lobato RD, Rivas JJ, Gonzallo MC, Castells V, Gonzalo A, et al. Changes in systematic blood pressure and cardiac rhythm induced by therapeutic compression of the trigeminal ganglion. Neurosurgery 1994;34(3):422-8.
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9. Sweet WH, Poletti ECh, Roberts JT. Sanguineous rise in blood pressure upon heating of trigeminal rootlets? Increased bleeding times in patients with trigeminal neuralgia. Neurosurgery 1985;17(5):843-4.

Recibido: 29 de enero de 1997. Aprobado: 5 de febrero de 1997.

Dr. Leonardo Zulueta Nocedo. Calle 180, edificio A-3, apartamento 14, entre 1ra y 5ta Avenida, reparto Flores, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.