Artículos Originales

Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes", Bayamo, Granma

Orejas prominentes. Evolución posoperatoria^*

Dr. Manuel Estrada Sarmiento¹

* Trabajo presentado en el Fórum de Ciencia y Técnica. Filial de Ciencias Médicas. Bayamo, Granma, 11 de junio de 1994.

¹ Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Principal de Patología Bucal. Presidente del Consejo Científico y del Comité de Evaluación de Intervenciones Quirúrgicas.

RESUMEN

En el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo durante el trienio 1991-1993, 60 pacientes adultos y pediátricos de uno y otro sexos con orejas prominentes, recibieron corrección quirúrgica con diferentes técnicas con el objetivo de analizar el resultado estético obtenido. Se describe la experiencia obtenida usando una combinación de las técnicas de Stenström-Kaye y Elliot con modificación. Este método se basa en las investigaciones de Gibson y Davis (1958) quienes demostraron la tendencia del cartílago a distorsionarse cuando una de sus superficies se corta. La mayor incidencia se manifestó en el grupo de 15 a 19 años (70 %). El sexo que prevaleció fue el masculino con 46 pacientes. La oreja derecha fue la más afectada. La región anatómica que más interesó fue el antihélix. No se halló relación significativa entre el sexo y las causas de las orejas prominentes al aplicar la prueba de chi cuadrado. En el 75 % de la serie se aplicó la técnica descrita. Los resultados se evaluaron de bueno en el 91,7 % de los casos. Se encontraron pocas complicaciones (5 %). No hubo recidiva de la enfermedad. Los resultados agradaron a los pacientes y familiares.

Descriptores DeCS: OIDO EXTERNO/anomalías; OIDO EXTERNO/cirugía; CIRUGIA PLASTICA/métodos.

Dentro de las múltiples causas de consulta por parte de los pacientes al cirujano maxilofacial, uno de los problemas más frecuentes lo constituyen las deformidades de las orejas, que producen insatisfacción tanto al paciente adulto, como a los padres que tienen un hijo con deformidad auricular.

Las orejas prominentes o en ASA no son en realidad una malformación congénita genuina, sino más bien una variante morfológica considerada inestética.¹

La desviación en ASA siempre es el objetivo que produce chistes y chan-zas entre niños y adultos, y llega a crear en muchos casos complejos de inferioridad.^1-3

La causa más común de las orejas prominentes o en ASA es la ausencia o subdesarrollo del antihélix combinado en algunos casos con una concha profunda. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes cuya anomalía radica en el tamaño de la concha.^1-4 Ello ocasiona una desviación hacia afuera de la parte superior de la oreja, de todo el pabellón o un tamaño desproporcionado.⁴

En ocasiones se pueden observar orejas alargadas que producen protrusión sin presentar las anomalías antes mencionadas.⁴

Con el objetivo de analizar el resultado estético obtenido en 60 pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico realizamos esta investigación.

MÉTODOS

En el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo, Gramma, en un período de 3 años (1991-1993), recibieron tratamiento quirúrgico 60 pacientes (pediátricos y adultos), de uno y otro sexos,con orejas prominentes, lo cual constituye el material para el presente trabajo.

Se confeccionó un proyecto para una investigación descriptiva y de observación y un formulario para recoger de las historias clínicas las siguientes variables: edad, sexo, oreja deformada y región anatómica afectada, complicaciones y resultados.

A todos los pacientes se les realizaron fotos preoperatorias y mediciones del borde helical inferior a la piel de la mastoide y del borde superior del hélix al cuero cabelludo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

ANESTESIA

Se practicó anestesia general hasta los 9 años. A partir de los 10 años utilizamos anestesia local acompañada de una adecuada sedación.

TRAZADO DEL ANTIHÉLIX

La oreja se pliega hacia atrás, para producir el pliegue deseado del cuerpo y cruz superior del antihélix. Dicho pliegue se marca mediante punciones transfixiantes, para esto se utilizan agujas hipodérmicas impregnadas con azul de metileno (fig. 1).

Fig. 1. Trazado del antihélix.

ABORDAJE

En la cara posterior de la oreja se dibuja una elipse. Esta elipse se extirpa y se realiza una hemostasia cuidadosa. Los bordes cutáneos son despegados en un plano suprapericóndrico, y se exponen las marcas de azul de metileno en la cara posterior del cartílago.

Se realizan incisiones cartilaginosas de espesor total, anterior a la cruz superior e inferior a la cola del nuevo pliegue del antihélix (fig. 2). Se diseca el cartílago de los tejidos blandos de la cara anterior.

Fig. 2. Condrotomía de espesor total anterior a la cruz superior e inferior a la cola del nuevo pliegue del antihélix.

La zona que se desea plegar, se debilita mediante un instrumento raspador, de esta forma se modifican las líneas de fuerza de la superficie cartilaginosa anterior, con el fin de que ésta se doble hacia atrás y se forma el pliegue del antihélix, el cual se fija mediante suturas permanentes;^2,5 cuando la altura de la concha es muy grande y no se estrecha suficientemente mediante la plicatura, se añade una resección semilunar del exceso de cartílago conchal, mediante el empleo del abordaje descrito.

Los bordes cutáneos de la elipse son suturados con puntos sueltos. Se aplican apósitos de algodón humedecidos, moldeados dentro de las concavidades del pabellón. Se protege con gasa, tanto la cara anterior como la posterior y el conjunto se inmoviliza mediante un vendaje elástico compresivo.

El vendaje se mantiene alrededor de 10 días; posteriormente se coloca sólo por las noches durante un mes más.

El tiempo de seguimiento escogido fue de 15 meses, pues se sabe que el edema disimula el resultado final durante más de un año del posoperatorio, por lo cual la evolución definitiva y las fotografías se realizaron después de ese período.

Los pacientes fueron citados y se les realizó un cuidadoso interrogatorio y examen físico para analizar los resultados estéticos, los cuales se evaluaron por los mismos pacientes y por un cirujano que no participó en la intervención quirúrgica.

La evaluación se hizo sobre la base de los objetivos básicos de McDowell³ para la otoplastia:

1. Ausencia de protusión en el tercio superior de la oreja.
2. El hélix de ambas orejas debe ser visto detrás del antihélix desde una vista anterior.
3. El antihélix debe tener una línea regular y lisa.
4. El surco posauricular no debe estar disminuido ni distorsionado.
5. La oreja no debe estar colocada muy cerca de la cabeza.
6. Ambas orejas deben tener una proximidad igual.

Los resultados se clasificaron de acuerdo con el siguiente criterio:

! Bueno: Cuando se lograron todos los objetivos.

! Regular: Cuando solamente se lograron 5 objetivos.

! Malo: Cuando los objetivos logrados fueron 4 o menos.

Se procesaron los datos y los resultados obtenidos se presentaron en tablas de números absolutos y de tanto por cientos. Para determinar si existía asociación entre las causas de la deformidad y el sexo se utilizó el análisis estadigráfico X² de Pearson.

RESULTADOS

La tabla 1 refleja la edad y el sexo de los pacientes estudiados. La mayor incidencia se puso de manifiesto en el grupo de 15 a 19 años con 42 pacientes (70 %). El 6,7 % correspondió al grupo de 5 a 9 años. Dentro de este grupo el 75 % fue operado a la edad de 7 años. TABLA 1. Distribución de pacientes según edad y sexo

Grupos de edades (años)	Masculino		Femenino		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
5 - 9	2	4,3	2	14,3	4	6,7
10 -14	7	15,2	1	7,1	8	13,3
15 -19	33	71,7	9	64,3	42	70,0
20 y más	4	8,7	2	14,3	6	10,0
Total	46	76,7	14	23,3	60	100,0

El 20 % de nuestros pacientes estuvo comprendido entre los grupos de 5 a 14 años. La edad osciló entre 6 y 25 años con una media de 14.

El sexo que prevaleció fue el masculino con 46 pacientes (76,7 %). Como se pudo apreciar hubo un franco predominio del sexo masculino en todos los grupos de edades de nuestra serie. La razón entre ambos fue de 3,2:1.

Unificando la edad y el sexo podemos observar que uno y otro tuvieron su mayor incidencia en el grupo de 15 a 19 años.

De los 60 pacientes con orejas prominentes, 52(87 %) eran bilaterales y 8 unilaterales. La oreja derecha fue la más afectada (53,6 %).

En las 112 orejas con prominencias, la región anatómica más interesada fue el antihélix (60,7 %) (tabla 2).

TABLA 2. Distribución porcentual según orejas y regiones anatómicas afectadas

	Orejas
Región anatómica	Derecha		Izquierda		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
Antihélix	34	56,7	34	65,4	68	60,7
Concha	8	13,3	-	-	8	7,1
Antihélix y concha	18	30,0	18	34,6	36	32,1
Total	60	53,6	52	46,4	112	100,0

Al relacionar las causas de esta entidad patológica y el sexo (tabla 3) se observa que la falta de plicatura del antihélix fue la imperante en 56,7 % según el análisis estadígrafo de Pearson y se comprobó que no había relación significativa entre el sexo y las causas de las orejas prominentes y se concluyó que los resultados que se obtuvieron fueron al azar (X² = 0,026). TABLA 3. Distribución según causa y sexo

Sexo	Masculino		Femenino		Total
Causa	No.	%	No.	%	No.	%
Subdesarrollo del antihélix	26	56,5	8	57,1	34	56,7
Concha profunda	6	13,0	2	14,3	8	13,3
Ambas anomalías	14	30,4	4	28,6	18	30,0
Total	46	76,7	14	23,3	60	100,0

p= 0,98. GL= 2. X² = 0,026.

En 45 pacientes (75 %) se empleó la técnica descrita con modificaciones. En el resto (25 %) se aplicaron distintos procedimientos (Mustarde, Lucket, Chongchet entre otros).

Pocas complicaciones se reportaron: 2 pacientes presentaron pequeñas áreas necróticas en el antihélix, las cuales cicatrizaron por segunda intención y otro, dehiscencia de la herida quirúrgica.

Los resultados estéticos con esta técnica han sido satisfactorios, y fueron clasificados en buenos, regulares y malos en el 91,7; 6,6 y 1,6 % con 55,4 y 1 pacientes respectivamente. Generalmente, los resultados agradaron a la mayoría de los pacientes y familiares (figs. 3a y b y 4a y b).

DISCUSIÓN

La mayoría de los autores consultados,^1-12 plantean que la edad ideal para la corrección de las orejas prominentes es la de 5 a 6 años, antes de que el niño entre a la escuela, para evitar el trauma psíquico que le pueden causar sus compañeros.

Acorde con lo señalado, en nuestra serie los pacientes se intervinieron a la edad de 6 años, con una mayor incidencia entre los 15 y 19. Creemos que esto se deba a que durante este período de la vida es cuando los jóvenes presumen más su estética.
 

Fig. 3. A. Preoperatorio. B. Posoperatorio.	Fig. 4. A. Preoperatorio. B. Posoperatorio.

A pesar de que no encontramos referencia en relación con el sexo y esta anomalía, consideramos que la poca frecuencia de mujeres para la otoplastia es a causa de que ellas ocultan la deformidad debajo del cabello, y así evitar la correción quirúrgica.

Se plantea,^2,4,5 que la oreja derecha se separa aproximadamente un grado más que la izquierda, lo cual hace que se afecte con mayor frecuencia, lo que se corresponde con nuestros hallazgos.

Aunque en nuestra investigación no se halló significación estadística al relacionar el sexo con las causas de las orejas prominentes, en la mayoría de las investigaciones realizadas aparecen diferencias significativas independientemente del tamaño de la muestra.^1,3,6-10

La prominencia de las orejas suele ser por diversas causas. La literatura médica consultada^1-12 plantea que la causa más importante es una plicatura insuficiente del antihélix, combinada con una concha profunda.

Lucket, citado por Escudero,¹⁰ fue el primero en describir dicho origen. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes cuya anomalía radica en el tamaño de la concha; en nuestro análisis pudimos corroborar este hecho.

Numerosos procedimientos quirúrgicos se han utilizado para corregir las orejas prominentes.^1-13 Éstos varían para cada caso en particular de acuerdo con el examen preoperatorio.

Existe controversia en relación con la preferencia del abordaje quirúrgico. Algunos^2,3,5-13 prefieren la cara posterior y otros,^1,4 la anterior.

Lucket corregía esta deformidad mediante la escisión de piel retroauricular y de cartílago en forma de creciente lunar, a lo largo de la línea del futuro antihélix. Esta técnica y sus variaciones tienen el inconveniente de producir una curvatura aguda por las incisiones cartilaginosas de espesor total.¹⁰

Tanzer¹² utilizó cortes paralelos y suturas permanentes en la cara posterior del cartílago, pero al evitar las incisiones transfixiantes centrales, el cartílago se dobla en forma de tubo lo que da una configuración poco natural.

Mustarde¹³ mantiene indemne la integridad del cartílago; dobla el antihélix y coloca varias suturas de colchonero permanente en la base del pliegue, tras quitar la elipse de piel retroauricular, pero las recidivas son frecuentes.

Las investigaciones de Gibson y Davis¹⁴ han motivado el desarrollo de técnicas que modifican la superficie cartilaginosa anterior, con el fin de que ésta se doble hacia atrás, para formar el pliegue del antihélix.

Stenström¹⁵ lesionaba la cara anterior del antihélix mediante un instrumento raspador introducido por vía posterior, a través de una fisura natural entre el antitrago y la cola del hélix. Según este autor, el pericondrio intacto de la cara posterior es el principal inductor de la encorvadura del cartílago.

Elliot⁵ ha combinado el raspado de la cara anterior con la fijación mediante suturas permanentes.

En nuestra información la técnica descrita se utilizó en el 75 % de los casos, la cual proporciona un pliegue antihelical con una línea suave y regular. Opinión compartida por algunos autores.^2,3,5,14,15

Nuestro tanto por ciento de complicaciones fue inferior que el que ofrecen otros estudios.^7-10,16

La evolución se correspondió con los resultados. El 91,7 % fue catalogado de bueno, cifra similar a las reportadas por Nielsen,³ Carrillo¹ y otros.^8-15 Los pacientes que se evaluaron de regular presentaron una corrección excesiva del antihélix lo que daba a éste un aspecto artificial. El paciente evaluado de mal no cumplió las medidas posoperatorias y se le retiró el vendaje y el apósito a las 48 horas, y posteriormente presentó dehiscencia de la herida que le ocasionó una cicatriz antiestética.

Consideramos que la técnica descrita se puede realizar fácilmente. Se logra un pliegue del antihélix de contorno suave y anatómico.

Creemos que para obtener un buen resultado, tiene tanta importancia la posición del pabellón respecto al cráneo como su forma y proporciones en todo su conjunto.

Se practica la extirpación de la concha, en los casos en que esté indicado, si existe la protrusión que afea el tercio medio del antihélix, y la desproporción de la concha respecto al resto del pabellón auricular.

SUMMARY

60 adult and pediatric patients of both sexes with prominent ears underwent a surgical correction by different techniques aimed at analyzing the aesthetic result obtained. This procedure was performed at the Maxillofacial Surgery Service of the "Carlos Manuel de Céspedes" Hospital, in Bayamo, from 1991 to 1993. The experience obtained by using a combination of the techniques of Stentröm-Kaye and Elliot with modifications in described. This method is based on the investigations made by Gibson and Davis (1958), who demonstrated the cartilague`s trend to distort when one of the surface is cut. The highest incidence was observed in the group age 15-19 (70 %). Males prevailed with 46 patients. The right ear was the most affected. The antihelix was the most affected anatomical region. No significant relationship was found between sex and the casuses of prominent ears on applying the Chi-square test. This technique was used in 75 % of the series. 91.7 % of the cases were evaluated as good. Only a few complications (5 %) were observed. There was no relapse. The patients and their relatives were satisfisfied with the results.

Subject headings: EAR EXTERNAL/abnormalities; EAR EXTERNAL/surgery; SURGERY PLASTIC/methods.

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Recibido: 4 de abril de 1997. Aprobado: 18 de junio de 1997.

Dr. Manuel Estrada Sarmiento. Plaza del Himno No.6 entre José Joaquín Palma y Padre Batista, Bayamo, CP 85 100, Granma, Cuba.