Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Recurrencia y progresión en los tumores superficiales de la vejiga después del tratamiento inicial

Dr. Alfredo Gómez Sampera,¹ Dr. Vicente Osorio Acosta,¹ Dr. Diomedes Capdevila Viciedo,² y Dr. Adolfo García García³

1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Urología. Profesor.
² Especialista de II Grado en Urología.
³ Especialista de I Grado en Urología.

RESUMEN

El estudio comprende 168 casos con tumores superficiales de la vejiga, cuya edad promedio fue de 69 años y el tiempo promedio de seguimiento de 36 meses. Se analizan las distintas causas de recurrencia tumoral y las de progresión y se exponen resultados en relación con las características histopatológicas y morfológicas del tumor. Se produjo la recurrencia en 128 (76,1 %) de los casos y la progresión en 20 (11,9 %) y en más de la mitad se observó la recurrencia antes de los 12 meses.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DE LA VEJIGA/terapia; RESULTADO DEL TRATAMIENTO; RECURRENCIA LOCAL DE NEOPLASMAS; PROGRESION DE ENFERMEDAD; ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO.

En el tratamiento de los tumores superficiales de la vejiga (TA, T1) un importante problema es la repetida hospitalización de los pacientes para tratar las recurrencias y también mantener un estudio evolutivo para identificar la progresión hacia un tumor infiltrante.^1,2

El rango de recurrencia varía entre 30 y 85 % ^3,4 y diferentes autores señalan 76⁵, 33 a 70⁶, y 70 a 80 %⁷ y la progresión del estadio tumoral es de 25 y 30 %.⁸

El riesgo de recurrencia, es decir, el hallazgo de un tumor después del tratamiento inicial tiene diversas causas: la recidiva local por resección incompleta del tumor, la implantación de células tumorales durante la operación, la mutifocalidad del tumor no precisada endoscópicamente, la presencia de nuevos tumores que surgen por displasia urotelial adyacente o distante y la persistencia de elementos cancerígenos en la orina.

Otros factores que influyen, pero sobre todo en la progresión, que significa que durante el período evolutivo se invade la capa muscular, los tejidos vecinos o presenta metástasis a distancia son: el tamaño del tumor, pues es menos frecuente en tumores de menos de 1 cm de diámetro, la morfología del tumor, donde es mayor el riesgo en los sólidos, la penetración de la lámina propia en los tumores T1. El grado de malignidad inicial de la lesión es un alto factor de riesgo a medida de progresa o cuando es mayor desde el comienzo; la citología urinaria positiva en tumores de bajo grado es también un factor que se debe tener en cuenta por su posible riesgo de recurrencia y progresión.^5,8-10

Se presenta la revisión de la recurrencia y la progresión en relación con los principales factores de riesgo y el tratamiento inicial empleado.

MÉTODOS

Desde mayo de 1983 hasta diciembre de 1993 ingresaron en nuestro servicio 379 pacientes con tumores de la vejiga. De éstos, 143 tenían tumores infiltrantes (T2,T3 y T4) y 236 eran tumores superficiales (TA, T1) según el sistema de clasificación en grado 0-3 y el estadio TNM (tumor, nódulo, metástasis) de la UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer).¹¹ De los tumores superficiales en 68 casos no se tenía registrado un seguimiento y fueron excluidos y los otros 168 casos, adecuadamente evolucionados constituyen el material del presente estudio.

La edad de los pacientes osciló entre 18 y 89 años, con promedio de 69 años y el período evolutivo alcanzó 136 meses como máximo y 36 meses como promedio.

El análisis de la recurrencia se hizo en relación con el estadio, el grado, el número y el tamaño del tumor y la progresión en cuanto al estadio y al grado. Para esto se dividieron los casos en 4 grupos en relación con el tipo de tratamiento que se empleó: electrofulguración (EF), 8 casos, 4,7 %; resección transuretral (RTU) 103 casos, 61,3 %; cistectomía parcial (CP), 32 casos, 19,0 %; cobaltoterapia (CO), 25 casos, 14,8 % con dosis de 4 000 a 6 000 Gy según el aspecto inicial del tumor.

Todos los pacientes se estudiaron siguiendo las normas establecidas en el Servicio¹² y seguidos trimestralmente durante el primer año y después, 2 veces al año.

En los casos recurrentes se realizó un tratamiento similar o más agresivo para evitar la progresión, y posteriormente a todos los irradiados se les trató quirúrgicamente.

RESULTADOS

En el total de los 168 casos de tumores superficiales, con seguimiento controlado después del tratamiento inicial, se produjeron 128 (76,1 %) recurrencias. No tuvieron recurrencias durante el período de observación 40 (23,8 %) y tuvieron progresión 20 (11,9 %); las cifras fueron variables en relación con cada tratamiento (tabla 1).

En el 68,4 % de los pacientes la recurrencia apareció antes de los 12 meses y en 30,9 % después del año; 12,4 % en menos de 3 meses; 24,3 % entre 3 y 6 meses y 31,7 % entre 6 y 12 meses.

TABLA 1. Resultado

	Recurrencia		No recurrencia		Progresión
	No .	%	No .	%	No .	%
EF	7	(87,5)	1	(12,5)	2	(25,0)
RTU	75	(72,8)	28	(27,1)	10	( 9,0)
CP	22	(68,7)	10	(31,2)	3	( 9,3)
Co	24	(96,0)	1	( 4,0)	5	(20,0)
Total	128	(76,1)	40	(23,8)	20	(11,9)

Según el método de tratamiento empleado se produjo la recurrencia en menos de 3 meses: EF 28,5 %, RTU 6,3 %, CP 0,0 %, Co 15 %; de 3 a 6 meses: EF 14,2 %, RTU 18,9 %, CP 19,0 %, Co 45,0 %; de 6 a 12 meses. EF 14,2 %, RTU 30,3 %, CP 42,0 %, Co 40,0 %; más de 12 meses: EF 42,8 %, RTU 43,6 %, CP 38,0 % y Co 0,0 %, porque todos fueron recurrentes antes de 1 año.

Valoradas por sus características, las recurrencias aumentan en la medida en que es mayor que el factor de riesgo. Como se obtuvo en relación con el estadio (tabla 2) y con el grado (tabla 3). Sólo en la CP los de estadio TA tuvieron más que los T1, pero esto se puede derivar de que en los TA el 82 % era de alto grado 2-3, lo que aumenta el riesgo, y al respecto se reconoce en diferentes estudios que la probabilidad de recurrencia aumenta en particular a la multiplicidad y al grado hístico.

En relación con el número de tumores 97 eran únicos y de ellos 64 (65,9 %) recurrentes y de 71 que eran múltiples, 64 (90,1 %) también recurrieron y en cuanto al método del tratamiento en los "únicos" en la EF 4 de 5 (80,0 %): RTU 39 de 61 (63,9), CP 13 de 22 (59,0 %): y en Co 8 de 9 (88,9 %) en los "múltiples" EF 3 de 3 (100,0 %): RTU 36 de 42 (85,7 %); CP 9 de 10 (90,0 %) y Co 16 de 16 (100,0 %).

TABLA 2. Recurrencia según el estadio

	TA				T1
	Sí	%	No	%	Sí	%	No	%
EF	6	(85,7)	1	(14,2)	1	(100,0)	0	(0,0)
RTU	55	(69,6)	14	(30,3)	20	( 83,3)	4	(16,6)
CP	13	(76,4)	4	(23,5)	9	( 60,0)	6	(40,0)
Co	10	(90,9)	1	( 9,0)	14	(100,0)	0	(100,0)
Total	84	(73,6)	30	(26,2)	44	(81,4)	10	(18,5)

TABLA 3. Recurrencia según el grado

	Grado 1				Grado 2				Grado 3
	Sí	%	No	%	Sí	%	No	%	Sí	%	No	%
EF	2	(100,0)	0	(0,0)	5	(83,3)	1	(16,6)	0	(0)	0	(0,0)
RTU	15	( 65,2)	8	(34,7)	43	(71,6)	17	(28,3)	17	(85,0)	3	(15,0)
CP	2	( 66,6)	1	(33,3)	14	(70,0)	6	(30,0)	6	(66,6)	3	(33,3)
Co	5	(100,0)	0	(100,0)	16	(94,1)	1	( 5,8)	3	(100,0)	0	(100,0)
Total	24	(72,7)	9	(27,2)	78	(75,7)	25	(24,2)	26	( 81,2)	6	( 18,7)

También el tamaño del tumor es un factor de riesgo importante, pues de 136 casos de menos de 3 cm 100 (73,5 %) fueron recurrentes y de 32 casos de más de 3 cm lo fueron 28 (87,5 %). Según el método empleado en los de menos de 3 cm: EF 7 a 8 (87,5 %), RTU 64 de 90 (91,1 %), CP 14 de 22 (63,6 %), Co 15 de 16 (93,7 %). Con más de 3 cm la EF no se empleó, RTU 11 de 13 (84,6 %), CP 8 de 10 (77,7 %), Co 9 casos (100,0 %).

En la progresión por invasión muscular o por metástasis en la observación a largo plazo, se hace evidente que el riesgo aumenta a mayor estadio y mayor grado (tablas 4 y 5).

TABLA 4. Progresión según el estadio

	TA				T1
	Sí	%	No	%	Sí	%	No	%
EF	2	(28,5)	5	(71,4)	0	(0,0)	1	(100,0)
RTU	4	( 5,1)	74	(94,8)	6	(24,0)	19	( 76,0)
CP	1	( 7,1)	13	(92,8)	2	(11,1)	16	( 88,8)
Co	2	(18,1)	9	(81,8)	3	(21,4)	11	(78,5)
Total	9	( 8,1)	101	(92,6)	11	(18,9)	47	(81,0)

DISCUSIÓN

La edad promedio de los pacientes que se estudiaron coincide con la de otros informes. En la RTU y CP había 8 casos con menos de 40 años y se reportó¹³ que éstos tienen un buen pronóstico, pero en los de más de 40 años no difieren de los de edad avanzada, y en los de más de 80 años se propone intentar una operación curativa,¹⁴ siempre que sea posible.

La mayoría de las recurrencias se observan entre 6 y 12 meses¹ y así sucedió en nuestros casos, pero es muy difícil precisar cuántas son consecuencias de una resección incompleta del tumor, una persistencia de éste o un nuevo implante tumoral,¹⁵ aunque las que se producen tempranamente así lo sugieren. Antes de los 3 meses parecen deberse a una persistencia del tumor, pero es importante precisar su localización, porque si ocurre en el mismo sitio es por un tumor residual; en otro sitio es por tumor nuevo o multifocal que no fue precisado y si ocurre en la cúpula es por la implantación tumoral.¹

TABLA 5. Progresión según el grado

	Grado 1				Grado 2				Grado 3
	Sí	%	No	%	Sí	%	No	%	Sí	%	No	%
EF	1	(50,0)	1	(50,0)	1	(16,6)	5	(83,3)	0	(0,0)	0	(0,0)
RTU	1	( 4,3)	22	(95,6)	3	( 5,0)	57	(95,0)	6	(30,0)	14	(70,0)
CP	1	(33,3)	2	(66,6)	0	( 0,0)	20	(100,0)	2	(22,2)	7	(77,7)
Co	1	(20,0)	4	(80,0)	3	(17,6)	14	(82,3)	1	(33,3)	2	(66,6)
Total	4	(12,1)	29	(87,8)	7	( 6,7)	96	(93,2)	9	(28,1)	23	(71,8)

El total de recurrencias, 76,1 %, aunque se encuentra dentro de los promedios reportados por otros autores, es elevada; la progresión, 11,9 %, fue menor que en otros informes. De estos casos sólo el 38 % recibió tratamiento intravesical con quimio o inmunoterapia en el posoperatorio inmediato y actualmente estamos priorizando estos tratamientos, lo cual será objeto de otro informe comparativo, con el fin de disminuir las recurrencias y la progresión,¹⁶ pues con ellos se afecta poco la calidad de vida y los síntomas locales son bien tolerados¹⁷ y en un estudio reciente se están empleando antes del tratamiento quirúrgico con bastante buen resultado dentro del primer año.⁸ No obstante, algunos tumores se vuelven a desarrollar por varios factores como: insensibilidad biológica de las células, pobre penetración en el tejido tumoral, inactivación del medicamento, u otros que crean una resistencia.⁵

Con el tratamiento por EF la recurrencia fue muy frecuente, no menor que el 80 % en todos los aspectos analizados, lo que obligó a que 5 de los 8 casos fueran reintervenidos por RTU ó CP, posteriormente; solamente 2 casos tuvieron progresión. En los tratados por RTU el resultado inicial fue bueno en los de bajo grado y estadio; así como en los únicos y de menos de 3 cm, pero no fue tan buena en los que tenían un mayor factor de riesgo y la progresión fue poco frecuente.

Cuando se empleó la CP, la recurrencia fue la menor que todas, pero es de señalar que en los tumores múltiples fue lo contrario, porque en el borde de sección no siempre se pueden incluir todos los tumores; hubo poca progresión en estos casos.

Los tratados por cobaltoterapia, excepto uno valorado a los 2 años, todos fueron recurrentes y un número importante tuvo progresión. Se ha señalado que los tumores superficiales no se benefician con este tratamiento⁹ y esto se manifiesta en un estudio nuestro anterior.²⁰ También se ha atribuido la supervivencia limitada a la mayor edad que estos pacientes generalmente tienen y la prevalencia de otras enfermedades que les impide la cirugía.²¹

Al analizar en conjunto las recurrencias se destaca que fueron más frecuentes al aumentar los factores de riesgo y en diferentes estudios se reconoce que la probabilidad de recurrencia aumenta en particular con el grado y la multiplicidad de los tumores. Aquí vimos que con el grado no hubo tanta diferencia, pero sí fue notable con el estadio en los múltiples y en los de mayor tamaño.

Estas evaluaciones nos han conducido a una mayor rigurosidad en el tratamiento quimio o inmunoterápico posoperatorio inmediato, ya que sólo un pequeño número de tumores es insensitivo, y también se deba considerar por las características del tumor el tratamiento quirúrgico que se debe emplear.

SUMMARY

168 patients with bladder superficial tumors were studied. Their average age was 69 and the mean time of follow-up was 36 months. The different causes of tumoral recurrence and of progression are analyzed. The results connected with the histopathologic and morphologic characteristics of the tumor are exposed. Recurrence occurred in 128 patients (76,1 %) and progression in 20 (11,9 %). Recurrence was observed in more than the half before the 12 months.

Subject headings: BLADDER NEOPLASMS/therapy; TREATMENT OUTCOME; NEOPLASM RECURRENCE; LOCAL; DISEASE PROGRESSION; FOLLOW-UP STUDIES.

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Recibido: 10 de septiembre de 1996. Aprobado: 15 de abril de 1997.

Dr.Alfredo Gómez Sampera. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No.701, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.