Hospital Clinocoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Profilaxis con antibióticos en fracturas de base de cráneo. ¿tiene justificación esa conducta?

Dr. Justo Luis González González¹

1. Especialista de I Grado en Neurocirugía.

RESUMEN

Se realizó un estudio de 380 pacientes con fractura de la base del cráneo y a 71 de ellos (18,7 %) se les administraron antibióticos como profilaxis de la meningoencefalitis y a 309 (81,3 %) no se les suministraron estos agentes. Se evaluó la relación entre uso profiláctico o terapéutico de antimicrobianos, localización de la fractura, lesiones asociadas, complicaciones sépticas, edad y sexo, con la aparición de meningoencefalitis. Desarrollaron infección del sistema nervioso central 7 pacientes (1,8 %), 3 de ellos (4,2 %) entre los que recibieron profilaxis y 4 (1,3 %) entre los que no la recibieron. Se probó que la presencia de meningoencefalitis estaba asociada con el tipo de complicaciones sépticas que además pudieron tener los pacientes, así como al uso de antibióticos como terapéutica de éstas en análisis bivariado, lo que no se corroboró en el multivariado. Se concluye que el empleo de antibióticos profilácticos en estos pacientes no tiene justificación, lo que convierte a esta conducta en una práctica negativa desde el punto de vista médico y económico.

Descriptores DeCS: FRACTURAS CRANEALES/complicaciones; MENINGOENCE-FALITIS/prevención & control; ANTIBIOTICOS/administración & dosificación.

Muchos trabajos sobre el tema comienzan señalando que el empleo de antibióticos como profilaxis de la infección del sistema nervioso central (SNC) en las fracturas de base de cráneo, tradicional hasta hace unos años, es controvertido.^1-5 La mayoría de los estudios concluyen afirmando que el uso de estos agentes no es útil, e incluso puede ser perjudicial para los pacientes.^2,5-9

La literatura médica nacional no se ha pronunciado en esta polémica, pero la tendencia, si no la regla, en el momento de comenzar este estudio era emplear antibióticos en este tipo de lesiones.

Por lo expresado inicialmente pensamos que era técnica y éticamente justificable variar la conducta en nuestro servicio que hasta 1983 seguíamos con estos pacientes y a partir de 1984 dejamos de utilizar antimicrobianos de forma profiláctica en ellos. Los resultados de 11 años en el manejo de este tipo de paciente son expuestos en el presente artículo, en el que además se pretende identificar la influencia que pudieran ejercer otros factores propios del individuo y de la lesión sobre la aparición de la más temible de sus complicaciones: la meningoencefalitis.

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo y prospectivo de 380 pacientes atendidos en el Hospital "Vladimir Ilich Lenin" de Holguín, con el diagnóstico de fractura de base de cráneo, desde 1983 hasta 1994.

Los criterios que se tuvieron en cuenta para el diagnóstico fueron clínicos y se basaron en: presencia de otorrea o rinorrea del líquido cefalorraquídeo (LCR), otorragia, epíxtasis, hemotímpano, equímosis periorbitaria bilateral (equímosis en espejuelos o signos de mapache) y equímosis retromastoidea (signo de Battle) tal y como lo aceptan otros autores.^2,3,10,11

Los datos se tomaron de las historias clínicas. Se registró el diagnóstico en cada caso basado en la localización de la fractura, el cual podría ser: fractura de fosa anterior, fractura de fosa media uni o bilateral y la combinación de las anteriores, así como el signo clínico principal en el que se fundamentó éste.

Se registró además el uso de antibióticos profilácticos. Otras variables como la presencia de diagnósticos asociados, complicaciones sépticas, y el empleo o no de antibióticos con fines terapéuticos para tratar infecciones ajenas al SNC, fueron tenidas en cuenta para controlar su posible influencia sobre la aparición de meningoencefalitis.

En el análisis estadístico se calcularon porcentajes y medias. Para identificar la asociación entre las variables cualitativas se utilizó la prueba de chi cuadrado, y en el caso en que fueron tablas de 2 x 2 con valores esperados menores de 5, la prueba exacta de Fisher. Ambas permitieron la comparación de los porcentajes. Se utilizó además la prueba de la t de Student para probar la relación entre la edad y la presencia de meningoencefalitis, mediante la comparación de las medias. Por último se realizó un análisis multivariado mediante la regresión logística, que permitió evaluar la influencia pura de cada variable sobre la aparición de meningoencefalitis. Fueron utilizados los paquetes estadísticos SPSS y Epiinfo versión 5.01 y los resultados se presentan en tablas.

RESULTADOS

De los 380 pacientes estudiados 355 (93,4 %) fueron hombres y 25 (6,6 %) mujeres. A 309 (81,3 %) no se les aplicó profilaxis con antibióticos; todos ellos recibieron atención entre 1984 y 1994; 71 (18,7 %) fueron tratados con antibióticos profilácticamente entre 5 y 7 días, todos durante 1983. La mayoría (67) recibió ciclos de penicilina G: sola, 10 pacientes; 50 en combinación con el cloranfenicol y 7 con la estreptomicina. Los 4 restantes fueron tratados con cefalosporinas.

Solamente 7 pacientes (1,8 %) desarrollaron meningoencefalitis, de ellos, 3 (4,2 %) fueron de los 71 tratados con antibióticos profilácticos y 4 (1,3 %) de los 309 a los que no se les suministraron éstos, y se demostró estadísticamente que no existieron diferencias significativas entre dichos porcentajes ( p>,05).

Un total de 14 pacientes (3,8 %) de la serie presentaron licuorrea cerebroespinal ótica o nasal como confirmación de fístula dural. Uno de ellos (bajo tratamiento profiláctico) desarrolló meningoencefalitis (7,1 %). Al comparar este porcentaje con el de casos sin licuorrea que presentaron infección del SNC (1,6 %) pudimos probar que no existían diferencias significativas entre ellos (p > 0,05), lo cual mostramos en la tabla 1.

TABLA 1. Meningoencefalitis según presencia de licuorrea

	Meningoencefalitis
Licuorrea	Sí		No		Total
	No	%	No	%	No	%^*
Sí	1	7,1	13	92,2	14	100(3,8)
No	6	1,6	360	98,4	366	100

^* La cifra entre paréntesis corresponde al porcentaje sobre la base del total de casos. p = 0,23.

La fractura de fosa media izquierda fue la localización más frecuente (43,4 %). A pesar de que 4 de los 7 casos que presentaron meningoencefalitis se enmarcaban en este diagnóstico, el mayor porcentaje de pacientes que desarrollaron esta complicación se observó en las fracturas bilaterales de la fosa media (7,7 %). Esto se muestra en la tabla 2, donde no se probó relación entre estas 2 variables (p>0,05).

TABLA 2. Presencia de meningoencefalitis según localización de la fractura

Localización	Meningoencefalitis		Total
de la fractura	No.	%	No.	%
Fosa media izquierda	4	2,4	165	43,4
Fosa anterior	1	1,1	89	23,4
Fosa media derecha	1	0,9	108	28,3
Fosa media bilateral	1	7,7	13	3,4
Fosa media derecha y fosa anterior	0	0	5	1,3
Total	7	1,8	380	100,0

^*Sobre la base del total dentro de cada localización. p = 0,45.

Sufrieron de algún diagnóstico asociado 178 pacientes (46,8 %) y de ellos 3 (1,6 %) mostraron meningoencefalitis, porcentaje que difirió muy poco de los que no lo tenían y tuvieron meningoencefalitis. Los diagnósticos asociados que mayor porcentaje de pacientes con meningoencefalitis aportaron fueron los no neurológicos quirúrgicos (6,3 %) y las lesiones complejas (5,3 % ). No se pudo demostrar relación alguna entre estas variables (tabla 3).

TABLA 3. Presencia de meningoencefalitis según diagnóstico asociado

	Meningoencefalitis		Total
Diagnóstico asociado	No.	%*	No.	%
Ninguno	4	2,0	202	53,2
Neuroquirúrgico	0	0,0	15	3,9
Neurológico no quirúrgico	1	0,8	122	32,1
Quirúrgico no neurológico	1	6,3	16	4,2
Extraneurológico no quirúrgico	0	0,0	6	1,6
Lesiones complejas	1	5,3	19	5,0
Total	7	1,8	380	100,0

* Sobre la base del total dentro de cada tipo de diagnóstico asociado. p = 0,53.

De la totalidad de los casos 21 (5,5 %) destacaron alguna complicación séptica, de ellos 3 (30 %), cuya complicación séptica estaba asociada con la lesión craneobasal, tuvieron meningoencefalitis, para ser este porcentaje muy superior que el de los pacientes sin complicaciones sépticas que desarrollaron la infección meníngea (1,1 %); diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) que se muestran en la tabla 4.

TABLA 4. Presencia de meningoencefalitis según tipo de complicación séptica

Complicaciones sépticas	Meningoencefalitis		Total
	% No.	No.		%
Ninguna	4	1,1	359	94,5
Asociada con la lesión (otitis)	3	30,0	10	2,6
No asociada con la lesión	0	0,0	9	2,4
Generalizada	0	0,0	2	0,5
Total	7	1,8	380	100,0

^*Sobre la base del total dentro de cada tipo de complicación séptica. p = 0,00.

A 21 pacientes (5,5 %) se les administraron antibióticos con fines terapéuticos (fueron éstos los que presentaron complicaciones sépticas). La proporción de pacientes a los cuales se les aplicó antibióticos con este fin y desarrollaron meningoencefalitis fue superior que la de aquellos que no los recibieron y la padecieron. Estas diferencias estadísticamente significativas entre los porcentajes se presentan en la tabla 5.

TABLA 5. Presencia de meningoencefalitis según empleo de antibiótico terapéutico

Antibiótico terapéutico	Meningoencefalitis		Total
	No.	%*	No.	%
Sí	3	14,3	21	5,5
No	4	1,1	359	94,5
Total	7	1,8	380	100,0

^*Sobre la base del total dentro del empleo o no de antibiótico terapéutico. p = 0,00.

La edad y el sexo no mostraron influencia sobre la presencia de meningoencefalitis en el análisis estadístico. A pesar de ello podemos señalar que todos los que desarrollaron dicha infección fueron hombres y el promedio de edad entre ellos fue algo mayor (43 años) que entre los que no la sufrieron (37 años).

Aunque en los anteriores análisis bivariados pudimos probar una asociación entre el tipo de complicación séptica y el empleo de antibiótico terapéutico con la presencia de meningoencefalitis, el análisis multivariado no arrojó una relación pura entre las variables antes expuestas y la presencia de infección de SNC.

DISCUSIÓN

Las fracturas de base de cráneo se presentan entre 3 y 24 % de los traumatismos no penetrantes de cráneo en diferentes series.^3,4. La delgadez de la duramadre basal y su estrecha relación con las estructuras óseas en esta región confieren algunas particularidades al diagnóstico y tratamiento de estas lesiones. Aunque la fístula traumática del LCR que por este motivo se crea se confirma entre 0,2 y 11,5 % de los casos, el manejo médico de estas situaciones tan estrechamente vinculadas ha sido tradicionalmente el mismo.^4,12-14

Las primeras referencias sobre la existencia de fístula traumática del LCR datan de la edad media,¹⁵ pero no es hasta 1926 cuando Walter Dandy diagnostica y repara exitosamente una laceración dural postraumática secundaria a una fractura de base de cráneo.¹⁶ La Segunda Guerra Mundial aportó una amplia experiencia sobre la evolución y forma de abordar esta entidad. Un hecho importante ocurrió simultáneamente a la comprensión de la fisiopatología de estas lesiones: el advenimiento de la era de los antibióticos.

Reportes tempranos sobre meningoencefalitis como la más grave y a veces fatal de las complicaciones en la fístula implican una quimioprofilaxis con antiobióticos en el desarrollo de la solución de este problema.¹⁷

Publicaciones iniciales enfatizaron la importancia del uso de antibióticos como medio para reducir el riesgo de meningoencefalitis en pacientes con fracturas de la base de cráneo. Estas recomendaciones que parecen basadas en el riesgo teórico de infección y la experiencia de los autores, se han extendido a sucesivas generaciones de neurocirujanos y libros de textos,⁷ y han motivado que la profilaxis haya sido una práctica estándar en la mayoría de los centros de occidente, aunque con diferencias de opiniones en cuanto al régimen de antibiótico adecuado. Hay pocas evidencias que sustenten que esta estrategia beneficie al paciente y parece que en realidad éste ha constituido otro ritual médico innecesariamente perpetuado.

Estudios recientes señalan que los antibióticos tradicionalmente empleados en la profilaxis difunden pobremente en el LCR en ausencia de inflamación meníngea, que estos antibióticos son empleados en dosis insuficientes para lograr mantener la esterilidad de él hasta que cierre espontáneamente el defecto dural, y que el período arbitrario entre 5 y 7 días escogido para la administración de los antibióticos, hace que éstos sean ilógicamente descontinuados cuando la fístula aún se mantiene y por lo tanto esté presente el riesgo potencial de desarrollar meningoencefalitis.^7,18,19 Algunas evidencias son aún más contundentes. Varios autores en los últimos años han monitoreado la flora nasofaríngea (de donde proceden los gérmenes que causan infección del SNC en pacientes con fractura en la base de cráneo) durante la profilaxis con antibióticos, y observaron modificaciones de la flora normal, la que frecuentemente desaparece y da paso a microorganismos de mayor patogenicidad y resistencia a los antibióticos que los pacientes han estado recibiendo, lo cual es una expresión del conocido efecto de los antimicrobianos sobre la resistencia a la colonización.^2,20

Con nuestros resultados podemos afirmar que el desarrollo de meningoencefalitis en pacientes con fractura de base de cráneo, no depende del uso profiláctico de antibióticos, aún cuando pudimos controlar en el análisis una serie de aspectos que acompañan al paciente que pudieran con su influencia modificar una supuesta depedencia.

Los 3 pacientes con complicaciones sépticas que luego desarrollaron meningoencefalitis, sufrieron otitis media en oídos con otorragias previas, lo que constituyó la puerta de entrada identificada para la infección del SNC. Estos pacientes fueron tratados con antibióticos una vez diagnosticada la infección ótica, lo que no fue suficiente para evitar la meningoencefalitis, hecho que resultó ser significativo en el análisis estadístico y se explica por la presencia de un foco séptico contigüo a la comunicación, con el espacio subaracnoideo intracraneal.

La mayoría de los investigadores consultados mostraron resultados similares a éstos. En Cuba no se reportan estudios previos en este sentido y como hemos señalado anteriormente, la profilaxis con antibióticos es la regla en estos casos.

Procede señalar además 2 consideraciones que por sí solas imponen una profunda reflexión sobre esta conducta:

1. El desarrollo de resistencia guarda una estrecha relación con los patrones de uso de los antimicrobianos que modifican la flora del individuo y el ecosistema hospitalario y comunitario.²¹
2. Los antibióticos son medicamentos generalmente caros que consumen entre la mitad y una cuarta parte del presupuesto dedicado a farmacia en los hospitales.²²

Según el estado actual de los conocimientos al respecto, no existen elementos que justifiquen el uso de antibióticos como profilaxis de la infección del SNC en la fractura de base de cráneo, aún cuando ésta se manifieste clínicamente con licuorrea cerebroespinal, lo que de hecho convierte su empleo en una práctica negativa tanto desde el punto de vista médico como económico.

AGRADECIMIENTOS

A la doctora Carmen Pérez Nieves, especialista en Bioestadísticas Médicas, del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" por su valioso aporte en la realización de este trabajo.

SUMMARY

A study of 380 patients with basilar skull fracture was performed. 71 (18.7 %) of these patients were given antibiotic prophylaxis for meningoencephalitis and 309 (81.3 %) were not. The relation of prophylactic or therapeutical use of antimicrobial agents, fracture location, associated injures, septic complications, age and sex to the meningoencephalitis coming out was evaluated. 7 patients (1.8 %) developed infections of the central nervous system, 3 (4.2 %) had been treated with antibiotics and 4 (1.3 %) had not. The bivariate analysis proved that the meningoencephalitis was linked to the type of septic complications that might affect patients as well as the therapeutical use of antibiotics to eliminate them but the multivariate analysis did not demonstrate so. It is concluded that the use of the antibiotic prophylaxis in these patients is not substantiated which turns this method into a negative practice from the medical and economic points of view.

Subject headings: SKULL FRACTURE/complications; MENINGOENCEPHALITIS/prevention and control; ANTIBIOTICS/administration & dosage.

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Recibido: 27 de noviembre de 1997. Aprobado: 4 de enero de 1998.

Dr. Justo Luis González González. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro esquina a Belascoaín, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.