Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora", Santiago de Cuba

Fibroscopia o traqueostomía en cirugía maxilofacial

Dr. José Manuel Díaz Fernández,¹ Dr. Felipe Gómez Pacheco² y Dr. Ricardo Pérez Arredondo³

1. Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Asistente.
2. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
3. Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.

RESUMEN

Determinadas condiciones maxilofaciales pueden obligar a la realización de una traqueostomía e incluso, después de algunos años, a una intubación con ayuda de un fibroscopio flexible con luz fría, antes de proceder a la operación con anestesia general. La fibroscopia es un método eficaz, pero delicado, que requiere la presencia de un personal especialmente entrenado para intubaciones difíciles, puesto que permite evitar las molestias de la traqueostomía. Se exponen las indicaciones y los resultados de la técnica de intubación, con auxilio del fibroscopio, en pacientes no anestesiados.

Descriptores DeCS: INTUBACION INTRATRAQUEAL/métodos; TRAQUEOSTOMIA/método; CIRUGIA BUCAL; FIBRAS OPTICAS/métodos; MEDICACION PREANESTESICA.

En el dominio particular de la Cirugía Maxilofacial no puede hacerse la intubación endotraqueal con visión directa mediante el laringoscopio, en aquellos pacientes cuya abertura bucal es restringida o nula.

Los ensayos de intubación a ciegas son prolongados, traumatizantes, peligrosos y comúnmente fallidos. Luego de varios años, la intubación nasotraqueal con un fibroscopio flexible ha permitido operar a pacientes en quienes la intubación se ha considerado siempre difícil, cuando no imposible, sin previa traqueostomía.

Según otros autores,^1-5 la indicación de una fibra óptica está limitada a los casos de poca o ninguna abertura de la boca: anquilosis temporomandibular, hipertrofias de la apófisis coronoide (enfermedad de Jacob) y constricciones permanentes de los maxilares, de causa extraarticular.

El trismo de origen inflamatorio no constituye una prescripción para intubar con fibroscopio, porque la limitación de la abertura bucal cede al inyectar un miorrelajante de breve acción.

Cuando existe una importante alteración retromandibular, las malformaciones congénitas o adquiridas son, a nuestro juicio, las indicaciones más relativas, al igual que los traumatismos maxilofaciales tratados con fijación intermaxilar y que demandan una reintubación.

En estos pacientes, la traqueostomía permite garantizar la ventilación durante la operación, pero demora la ejecución de un acto quirúrgico no exento de inconvenientes, pues puede ser relativamente hemorrágico y presenta un riesgo de infección no despreciable, unido a las molestias que provoca a largo plazo y a las desagradables secuelas, en forma de cicatriz y estenosis, que suelen derivarse de ello.

El principal objetivo de nuestro estudio fue analizar retrospectivamente las indicaciones de la intubación nasotraqueal con fibroscopio o mediante traqueostomía, así como las ventajas y desventajas de cada uno de estos procederes.

MÉTODOS

Se realizó la intubación con nasofibroscopio en la atención al paciente no anestesiado. Después de una premedicación con benzodiazepina (diazepán = 0,15 a 0,30 mg/kg, endovenosa) y 0,5 mg de atropina por vía intramuscular, 45 minutos antes de la intervención, se indujo una sedación con la inyección intravenosa de 3 a 5 mg de diazepán. La preparación local consistió en una vasoconstricción asegurada con 2 mechas de lidocaína al 10 %, embebidas durante 10 minutos, a fin de limitar las secreciones mucosas durante el paso del tubo.

La anestesia de la faringe y de la base de la lengua fue realizada con un spray de lidocaína al 10 %, que suprimió los reflejos faríngeos. Si no existía abertura bucal, se instilaba xilocaína al 2 %, bajo control óptico, por el canal de aspiración del fibroscopio hasta el lado requerido en la faringe. Para evitar una abertura espontánea de las cuerdas vocales, como ocurre al menor contacto en los pacientes reanimados, la laringe fue insensibilizada con 4 cc de xilocaína al 2 % en inyección intercriotiroidea por vía transcutánea.

Se utilizó un fibroscopio Olympus LF1, de 60 cm, constituido por una óptica unida a una fuente de luz fría y a una fibra óptica flexible, que puede servir de mango al tubo nasotraqueal. La extremidad luminosa del sistema es orientable por medio de una palanca incorporada a la óptica.

Después de la epifaringe se visualizó la región glótica y se introdujo la extremidad de la fibra en la tráquea hasta la carina. El tubo pudo ser entonces insertado entre las cuerdas vocales, en la tráquea, utilizando la fibra óptica como guía. Luego se verificó su buena posición, y ya ubicado en el sitio conveniente, se retiró la fibra guía.

RESULTADOS

Entre 1985 y 1989 se realizaron 5 intubaciones nasotraqueales con ayuda del fibroscopio en 5 pacientes cuyas edades oscilaban entre 21 y 47 años. Las indicaciones para el proceder estuvieron dadas por anquilosis temporomandibular en 3, traumatismo craneofacial complejo en 1 y restricción importante de la abertura bucal por miositis osificante del músculo masetero en otro. En este período fueron intervenidos 317 pacientes, de los cuales en 1,5 % se aplicó dicho proceder.

Llevada a cabo la preparación, la duración promedio de las incubaciones con el fibroscopio varió entre 25 y 55 minutos; sin embargo, aunque estas maniobras resultaron ser relativamente largas, ninguna fracasó. En nuestra serie no se presentaron hemorragias importantes ni regurgitaciones, así como tampoco falsas roturas que implicaran la ejecución de intubaciones submucosas.

Un caso de retrognatia grave por anquilosis temporomandibular se asoció a una glotis pendiente que cubría las cuerdas vocales. En este paciente fue posible contornear lateralmente la epiglotis con la extremidad móvil del fibroscopio.

DISCUSIÓN

En 1972, Taylor y Towey¹ fueron los primeros en publicar los detalles de una técnica de intubación que incluía un broncofibroscopio flexible. En artículos posteriores^2,6 se expuso que se trataba de un proceder simple que permitía intubar prácticamente a todo tipo de paciente, en tanto que en fecha más reciente^3-6 se ha confirmado que el fibroscopio es un instrumento eficaz, cuyo empleo específico debe ser reservado a los anestesiólogos u otros especialistas habituados a utilizar las fibras ópticas, como los otorrinolaringólogos.

Para evitar riesgos vitales en las intubaciones difíciles se requiere la presencia de 2 personas adiestradas en el uso del nasofibroscopio. También es esencial disponer de los medios necesarios para asegurar la ventilación, ya que ello permite, en casos de dificultades respiratorias, penetrar la laringe con una cánula transcutánea-cricotiroidea y administrar oxígeno bajo presión intermitente con una pistola, a fin de garantizar temporalmente los intercambios gaseosos.

En los pacientes adultos, como los nuestros, por razones de seguridad y para prevenir la caída de la lengua (glosoptosis) contra la pared posterior de la faringe, preferimos que permanezcan conscientes durante la intubación, si bien este método demanda una anestesia locorregional perfecta y una buena colaboración por parte de ellos.

En nuestra opinión, ante una abertura bucal restringida, la intubación con fibroscopio (tabla) es la técnica de elección en los pacientes operados de forma electiva; pero ello no significa que constituye un método "milagroso" o de salvación, sino que cuando las tentativas clásicas de intubación han fracasado, se deberá proceder posteriormente a la fibroscopia en condiciones más favorables.

Las 5 intubaciones realizadas con el empleo del fibroscopio en los pacientes cuyas aberturas bucales eran limitadas, representaron 1,5 % de todas las efectuadas en el Servicio de Cirugía Maxilofacial durante un quinquenio. En ese mismo período y lugar se practicaron 6 traqueostomías, para 1,6 % del total de las intervenciones ejecutadas con anestesia general.

Las traqueostomías tuvieron indicaciones muy específicas y fueron objeto de otro trabajo anterior,⁷ por lo cual no nos detendremos en su análisis.

Para concluir diremos que sobre la base de este breve estudio retrospectivo en los pacientes que dependen únicamente de la cirugía maxilofacial, podemos señalar que aunque la traqueostomía conserva aún prescripciones bien precisas, éstas resultan menos comunes que en el pasado reciente.

El empleo del nasofibroscopio permite evitar dicha operación en los pacientes cuyas aberturas bucales son mínimas o que presenten una grave afectación de las vías aéreas superiores.

TABLA. Intubación por fibroscopio

Indicaciones para el proceder
Obligatorias	Relativas
Limitación de la abertura bucal:	Perturbación de la anatomía de las vías aéreas superiores:
1. Anquilosis temporomandibulares.	1. Tumores.
2. Hiperplasia o anquilosis coronoideas.	2. Infecciones.
3. Hematomas.
3. Constricciones permanentes de los maxilares:	4. Fracturas panfaciales.
	5. Presencia de bloqueo intermaxilar.
a) Postraumática.	6. Retromandibulismo extremo (Treacher Collins)
b) Infecciosa.
c) Miositis osificante.	7. Hipoglosia tipo dactilia (Hanhort)
d) Actínica.	8. Microsomía craneofacial

SUMMARY

Certain maxillofacial conditions may lead to a compulsory tracheostomy and even, after some years, to fiberscope-assisted intubation before proceeding to a general anesthesia surgery. The fiber optic endoscopy is an effective but delicate method requiring a staff specially trained in difficult intubation since this technique avoids the disturbances of tracheostomy. Indications and results of the fiberscope-aided intubation in non anesthetized patients are set forth.

Subject headings: INTUBATION, INTRATRACHEAL/methods; TRACHEOSTOMY/methods; oral; FIBERS OPTICS/methods; PREANESTHETIC MEDICATION.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Taylor PA, Towey RM. The broncho-fibroscope as an aid to endotracheal intubation. Br J Anaesthesiol 1972;44(3):611-2.
2. Roger SN, Benumof JL. New and easy techniques for fiberoptic endoscopy-aided tracheal intubation. Anesthesiology 1983;59(5):569-72.
3. Guyuron B, Dinner M. Bronchoscopic intubation patients with trismus. Ann Plast Surg 1990;17(2):386-90.
4. Stella JP, Kageler WV, Epker BN. Fiberoptic endotracheal intubation in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillo-Facial Surg 1994;52(6):923-33.
5. Williamson R. Difficult intubation. Lancet 1993;6(1):175-8.
6. Richter M, Tassonyi E, Chausse JM. L'intubation difficile en chirurgie maxillo-faciale. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1995;96(6):397-401.
7. Díaz Fernández JM, Acosta Urgellés M, Rodríguez Pérez MA, Ruiz Pérez M. )Han cambiado las indicaciones de la traqueostomía en el trauma maxilofacial? Bol Cient ISCM-SC 1997;6(1):69-76.

Recibido: 19 de noviembre de 1997. Aprobado: 4 de enero de 1998.

Dr. José Manuel Díaz Fernández. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora", Santiago de Cuba, Cuba.