Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

Fijador con soporte y modificación de la valva de Balfour

Dr. Miguel Ángel Carrasco Molina,¹ Dr. Andrés Galbán Pérez,² Dr. Luis Conde Castel³ y Dr. Juan Rodríguez-Loeches⁴

1. Médico militar básico.
2. Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
3. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H).
4. Profesor Titular de Cirugía del ISCM-H.

RESUMEN

Se describe y muestra un instrumento que fija la valva de Balfour en el hemiabdomen superior para su uso en múltiples operaciones, constituido por un fijador, un soporte y la modificación realizada a la valva de Balfour, y tiene como ventajas la garantía de una mejor realización de la técnica quirúrgica, la mejoría del campo operatorio y la eliminación de un ayudante en la mesa de operaciones. Este separador fue ideado para utilizarse en el hemiabdomen superior, no obstante puede emplearse en cualquier parte del abdomen. La propuesta ha sido utilizada en 30 pacientes y fue satisfactorio su empleo en todos éstos y aceptados por todos los cirujanos. Se presentó una complicación representada por un cuadro de neuritis intercostal en el paciente operado de neoplasia de curvatura esplénica del colon. Consideramos que por las ventajas que presenta el instrumento debe ser ampliado a otras unidades hospitalarias de Cuba.

Descriptores DeCS: INSTRUMENTOS QUIRURGICOS; ABDOMEN/cirugía

Donald Church Balfour (1882), destacado cirujano norteamericano y miembro de la fundación Mayo, creó el separador abdominal que lleva su nombre y modificó la valva de Doyen para adaptarla a su separador.^1,2

La falta de un instrumento que fije la valva de Balfour en el hemiabdomen superior para mejorar el campo operatorio, facilitar la técnica quirúrgica y eliminar un ayudante en la mesa de operaciones que pudiera encontrarse ejerciendo otras funciones útiles para la vida del paciente, y no permanecer durante largas horas en un quirófano, traccionando la valva de Balfour, sin poder observar nada de la operación al asumir una posición muy incómoda, o el simple hecho de la no existencia de los ayudantes, es una tentativa que los estudiantes de medicina no deben dejar escapar.

Nos proponemos con la realización de este trabajo la creación de un instrumento que fije la valva de Balfour en su uso en el hemiabdomen superior.

MÉTODOS

El instrumento está constituido por un fijador, un soporte y la modificación realizada a la valva de Balfour, los cuales se detallan a continuación:

Fijador:

Formado por una pieza compuesta, de acero inoxidable, la cual se acopla a la valva para ejercer su función. Su forma de octoedro con 2 bordes laterales salientes hacia la valva, evita desplazamientos laterales. La cara del octoedro que colinda con la valva (cara interna) se encuentra ranurada, para anular la posibilidad de desplazamientos longitudinales una vez fijada. Además tiene en su centro un tornillo, el cual se desplaza por la ranura que presenta la valva, y sirve para unir firmemente el fijador a la valva por medio de una mariposa (fig. 1).

Fig. 1. Presilla fijadora de para-bán, valva de Balfour modificada y fijador respectivamente de arriba hacia abajo. A la cara externa del octoedro se encuentra unida una pieza cuya forma semeja un anillo, que tiene como función acoplar el fijador al soporte (figs. 1 y 2). Fig. 2. Valva de Balfour modificada con fijador insertado. Soporte: (derecho o izquierdo)

Formado por una barra de sección transversal cilíndrica con 2 porciones, una horizontal y otra vertical. A la primera se le realizaron ranuras para evitar desplazamientos laterales de la valva, ya unida al fijador, sobre el soporte; además fue flexionada a un ángulo de 10 grados en forma de semicírculo (fig. 3).

Fig. 3. Valva de Balfour con su fijador insertado en el soporte (primera versión).

Modificación realizada a la valva de Balfour:

El tercer elemento del equipo lo constituye una valva de Balfour la que se ranuró en todo su trayecto, para que fuese posible la inserción del fijador a ésta (figs. 1 y 2).

Ya confeccionado el fijador y el soporte, se sometieron en su fase de acabado al método de pulido y esmerilado, para ofrecerles la calidad como material quirúrgico en cuestión. Además se esterilizó todo el instrumento incluyendo una presilla de parabán para su puesta en práctica.

COMENTARIOS

Este equipo ha sido utilizado en 30 pacientes y fue satisfactoria su utilización en todos éstos y aceptado por la generalidad de los cirujanos. Los pacientes fueron seleccionados de acuerdo con el tipo de operación; 24 (80 %) correspondieron al hemiabdomen superior y el resto, 6 (para el 20 %) al inferior. Como requisito fundamental se estimó que el tipo de intervención quirúrgica que se procediera requiriera de la utilización mantenida de la valva de Balfour.

Con el uso de nuestro instrumento se logró aumentar el campo operatorio y hacerlo más estable, evitar la posibilidad de lesiones de vísceras macizas por no estar sujeta la valva, a la inestabilidad de tracción de los segundos y terceros ayudantes, facilitar la técnica quirúrgica y eliminar un ayudante en la mesa de operaciones.

De las 24 intervenciones quirúrgicas realizadas del hemiabdomen superior 10 (33,3 %) fueron representadas por vagotomías tronculares con proceder de drenaje, y se obtuvo en el caso especial de la vagotomía un excelente campo operatorio al igual que en los pacientes con trauma hepático, principalmente en las heridas que requerían de hepatorrafia y estaban cercanas al ligamento coronario; la prolongación de la incisión fue innecesaria (tabla 1).

De los pacientes intervenidos quirúrgicamente, se presentó una sola complicación representada por un cuadro de neuritis intercostal en el paciente operado de neoplasia de curvatura esplénica del color, la que se produjo por la gran tracción que se realizó sobre la parrilla costal al ser muy difícil la extracción del tumor (tabla 1).

El tiempo medio de montaje fue de 45 s, lo que demuestra que su utilización no prolonga el acto quirúrgico, además de ser muy fácil su manejo (tabla 1).

TABLA 1. Resultados de la aplicación del separador

Tipo de operación	No. de pacientes	%	Tiempo promedio de colocación	Complicaciones
Hemiabdomen superior
Vagotomía con proceder de drenaje	10	33,3	30 s	no
Esplenectomía	3	10	40 s	no
Ruptura hepática	3	10	50 s	no
Colecistectomía	4	13,3	55 s	no
Esófago-gastrectomía proximal	1	3,4	35 s	no
Pancreato-yeyunostomía	2	6,6	55 s	no
Hemicolectomía izquierda (neoplasia de curvatura esplénica)	1	3,4	45 s	sí
Hemiabdomen inferior Histerectomía	6	20	40 s	no
Total	30	100	45 s

Del total de pacientes operados, 16 (53,3 %) correspondieron al sexo masculino y el resto al femenino, con una diferencia no significativa.

Sabemos por experiencia que en los pacientes obesos las intervenciones quirúrgicas se hacen muy complejas por ser personas muy voluminosas, por lo que la tracción de la parrilla costal en el hemiabdomen superior es un problema real. Del total de casos estudiados, 13 (43,4 %) corresponden a personas obesas en las que gracias a la utilización del instrumento no existió problema alguno, a pesar de la obesidad, para la realización de la técnica quirúrgica (tabla 2).

TABLA 2. Incidencia del sexo y el peso corporal en la utilización del instrumento

Tipo de operación	Sexo		Peso corporal
	Masculino	Femenino	Bajo peso	Normo peso	Obeso
Hemiabdomen superior
Vagotomía con proceder de drenaje	8	2	5	2	3
Esplenectomía	2	1	3	-	-
Ruptura hepática	3	-	-	-	3
Colecistectomía	-	4	-	2	2
Esófago-gastrectomía proximal	-	1	-	1	-
Pancreato-yeyunostomía	2	-	2	-	-
Hemicolectomía izquierda (neoplasia de curvatura esplénica)	1	-	-	-	1
Hemiabdomen inferior Histerectomía	-	6	-	2	4
Total	16	14	10	7	13
%	53,3	46,7	33,3	23,3	43,4
	30 (100 %)		30 (100 %)

Este instrumento fue ideado para utilizarse en el hemiabdomen superior, no obstante puede usarse en cualquier parte del abdomen. Sabemos por experiencia que en ocasiones, la valva de Balfour, cuando se inserta en el separador que lleva su nombre y se fija con la mariposa no nos ofrece el campo operatorio esperado, es por esto que su uso en la cirugía pélvica es también de un gran valor.

¿Cómo usar este instrumento?

1. Se coloca el soporte derecho (izquierdo) en la mesa de operaciones después de puestos los paños de campo, y se fija a ésta con una presilla de parabán; se adopta, momentos antes de utilizar la valva, la posición que decida el cirujano.
2. Se sitúa el fijador en el soporte en la posición requerida.
3. Se ubica la valva en el lugar de tracción al mismo tiempo que se acopla al fijador; se coloca en la posición requerida y se fija por medio de una mariposa.
4. Se coloca al paciente en posición de Schawartz (Trendelenburg invertido).

Autores como Ricardo y Braash desde los años 80 fijan la valva de Balfour en el hemiabdomen superior con una gasa que pasa por encima del parabán y se inserta en la mesa de operaciones, por la falta de un instrumento que fije la valva en su uso.³ Con nuestro equipo de construcción sencilla y de fácil manejo se logró fijar la valva de Balfour en el hemiabdomen superior, para usarla en múltiples operaciones que por su duración requerían de un ayudante que traccionara de dicho instrumento durante largos minutos, y se llegaba en múltiples ocasiones a horas; de este modo se eliminó un ayudante en la mesa de operaciones.

En publicación realizada por Bookwalter a finales de 1980 se mostró la existencia de un separador abdominal fijo a la mesa de operaciones, el cual constaba con una especie de aro al cual se le insertaba un número x de retractores.⁴ No pretendemos con este trabajo la sustitución del separador ya creado por Bookwalter, sino la introducción de un fijador sencillo y de muy fácil manejo que sostenga la valva de Balfour en su uso.

Otros autores como Seymour, Harold y Cowles han propuesto utilizar un elevador de esternón para mejorar el acceso al hemiabdomen superior,⁵ con el inconveniente de carecer de desplazamientos laterales en esta zona del abdomen por ser simplemente un elevador de esternón, para no ser posible su utilización en el resto del abdomen.

Aunque consideramos que es una muestra pequeña el número de casos operados, sí entendemos que los resultados obtenidos hasta el momento son satisfactorios.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la ayuda técnica prestada por los compañeros del Centro Politécnico Naval "Aracelio Iglesias Díaz", en especial a mi padre el Lic. en Cultura Física Pedro Angel Carrasco González sin el cual no nos hubiese sido posible la realización de este trabajo. Agradecemos la ayuda ofrecida en la corrección de estilo y por sus aportes al doctor Juan Rodríguez-Loeches Fernández.

SUMMARY

A surgical implement which fixes Balfour's valva to the upper hemiabdomen is described and shown for its using in other surgery. It is made up of a fixator, a bracket and the modification of Balfour's valva and it exhibits advantages such as: a better guaranteed surgical technique, improvement of surgical field and elimination of one assistant at surgery. This separator was devised to be used in the upper hemiabdomen but it may be employed in other abdomen sections. The proposed implement has been used in 30 patients with satisfactory outcome and accepted by all surgeons. A complication related to intercostal neuritis affected a patient who was operated from colon splenial curvature neoplasm. We consider that the advantages of this implement allows it to be extended to other hospitals in the country.

Subject headings: SURGICAL INSTRUMENTS; ABDOMEN/surgery.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Valero JR. Enciclopedia Salvat de Ciencias Médicas. Barcelona: Salvat; 1955, t.1.
2. Yeager ME. Técnica en el quirófano. 2da. ed. México: Interamericana; 1971.
3. Rossi RL, Braasch JW. Vagotomía de células parietales. Clin Quir Norteam 1980;60:243-60.
4. Bookwalter JR. Nuevo separador fijo a la mesa de operaciones. Clin Quir Norteam 1980;60:395-401.
5. Schawartz SI, Ellis H, Husser WE. Operaciones abdominales. 8va. ed. México: Panamericana; 1985:158.

Recibido: 13 de enero de 1997. Aprobado: 5 de septiembre de 1997.

Dr. Miguel Ángel Carrasco Molina. Instituto Superior de Medicina Militar, "Dr. Luis Díaz Soto", municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba.