Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"

Toracotomías de urgencia y emergencia

Dr. Santiago L. Solís Chávez,¹ Cap. (SM) Dr. René Borges Sandrino,² My. (SM) Dr. Manuel Fernández Hernández² y Dr. C. M. Roberto Méndez Catasús³

RESUMEN

Se analizaron las historias clínicas de 680 pacientes atendidos con lesiones traumáticas del tórax en 6 hospitales de Ciudad de La Habana, entre 1993 y 1997 y que requirieron de una toracotomía de urgencia o emergencia. En el estudio predominó el sexo masculino (88 %); el síntoma más frecuente fue el dolor torácico (85,29 %) y en los signos, la disminución del murmullo vesicular y la taquicardia. El arma más usada fue la blanca (43,82 %) y fueron más frecuentes las lesiones abiertas (68,08 %). El 69,12 % de las toracotomías fueron de emergencia y el shock (89,95 %), la fuga masiva de aire (6,41 %) y las heridas precordiales (3,63 %) constituyeron las indicaciones más frecuentes; mientras que para las de urgencia lo fueron el hemotórax masivo (67,45 %), la hernia diafragmática (15,56 %), el hemoneumotórax (9,90 %) y las heridas precordiales (3,32 %). La complicación que más se observó fue la sepsis de la herida. La mortalidad global del estudio fue del 17,94 % con un ascenso de 86,95 % en las de emergencia.

Descriptores DeCS: TRAUMATISMOS TORACICOS/cirugía; TORACOTOMIA; TRATAMIENTO DE URGENCIA/métodos.

La primera referencia conocida de lesiones traumáticas del tórax aparece reflejada en el Papiro de Edwing Smith (1600 a.n.e), aunque no es hasta el siglo xiii que se describe la actuación de un médico sobre este tipo de lesiones, al resecarse un segmento de pulmón herniado y gangrenado en una herida sufrida días antes; pero el verdadero desarrollo de la cirugía torácica tendría que esperar por el nacimiento de la anestesiología y las nuevas tecnologías, las cuales hicieron que en menos de un siglo se propugnara la toracotomía de emergencia (TE) como rutina para la resucitación en los traumatizados (Pagola BV. Traumatismos torácicos [tesis de grado], Ciudad de La Habana, 1989) (Rincón Oviedo J. Heridas toracoabdominales. Estudio de 30 casos [tesis de grado], Ciudad de La Habana), 1989. Este concepto se modificaría años después al dudarse del resultado final en los pacientes que llegan o fallecen en las salas de emergencia y a los que se les realiza TE sin criterios de selección, entre éstos aparecen sitio y mecanismo de la lesión, signos de vida (pulso, pupilas reactivas y esfuerzos respiratorios), actividad cardíaca y respuesta de la presión arterial sistólica al clampeaje aórtico¹ (Pagola BV. Autor citado).

En Cuba la primera referencia de una toracotomía se debe al doctor Bernardo Moas, el cual operó en 1848 a un paciente con una herida precordial, aunque falleció días más tarde por sepsis.²

MÉTODOS

Se revisaron en los departamentos de archivo y estadísticas de los hospitales Militar Central Central "Carlos J. Finlay", Instituto Superior de Medicina Militar "Luis Díaz Soto", Clinicoquirúrgicos "Joaquín Albarrán", "Calixto García", "Enrique Cabrera" y "Miguel Enríquez" las historias clínicas de los pacientes que recibieron atención durante el período de enero de 1993 a enero de 1997 (ambos inclusive), por lesiones traumáticas del tórax y que requirieron de una toracotomía de urgencia (TU) en las primeras 72 horas o de una TE para corregir alguna lesión. Del total de 983 historias estudiadas se ajustaron a nuestro estudio 680. Los datos se volcaron en una planilla y se procesaron mediante el programa Microsta Cop 1984, en una computadora AcerNote 760ic para hacer los cálculos, tablas y figura.

RESULTADOS

La edad promedio fue de 33 años (DS ± 8,3) (fig.) con predominio del sexo masculino, y fue el dolor torácico (85,29 %) el síntoma más referido y como signo la disminución del murmullo vesicular (78,67 %). Existió taquicardia en 636 lesionados, en 28 (4,11 %) no era perceptible a la llegada y en 16 se apreció bradicardia con una tensión arterial sistólica mayor de 90 mm de Hg, en 163 lesionados y por debajo (en shock) en 517. Los accidentes del tránsito no fueron el principal agente vulnerante (tabla 1). La lesión asentó en la región anterior del tórax en 315 lesionados seguido de la lateral (33,38 %) y la posterior (13,97 %). La región precordial considerada aparte lo fue en 23 oportunidades. Se hicieron 210 TU (30,88 %), mientras TE fueron 468 (69,12 %). La indicación más frecuente para las TU (tabla 2) fue el hemotórax masivo y para las TE el shock (89,95 %) (tabla 3). El pulmón fue el órgano más afectado (535 veces) y se asoció con lesiones abdominales en 123 pacientes. Los procederes quirúrgicos estuvieron acorde con las lesiones halladas. Las complicaciones sépticas fueron las más observadas en el posoperatorio (tabla 4). De los 680 pacientes, 122 fallecieron, lo que representa una mortalidad global del 17,94 % en este estudio. De ellos 113 murieron durante la toracotomía de emergencia y 2 posteriormente a ella por complicaciones (uno por sepsis generalizada y otro por embolismo graso). La mortalidad en los operados de emergencia ascendió a 86,95 %. De los operados de urgencia fallecieron 7 (33 %) por sepsis generalizadas y otras lesiones asociadas. Fig. Edad. Fuente: Historias clínicas de los departamentos de archivo y estadísticas de los hospitales "Finlay", "Díaz Soto", "Calixto García", "Miguel Enríquez", "Joaquín Albarrán" y "Enrique Cabrera" (1993-1997).

 

TABLA 1. Agentes vulnerantes

Agente	No. de pacientes	%
HPAB	298	43,82
HPAF	155	22,80
Desconocido	94	13,83
Accidente tránsito	65	9,55
Caída de altura	53	7,80
Iatrogenia	15	2,20
Total	680	100,0

  TABLA 2. Indicaciones de urgencia

Indicaciones	No. de pacientes	%
Hemotórax masivo	143	67,45
Hernia diafragmática	33	15,56
Hemoneumotórax	21	9,90
Neumomediastino	8	3,77
Heridas precordiales	7	3,32
Total	212	100,0

  TABLA 3. Indicaciones de emergencia.

Indicaciones	No.de pacientes	%
Shock	421	89,95
Fuga masiva de aire	30	6,41
Herida precordial	17	3,63
Total	468	100,0

  TABLA 4. Complicaciones posoperatorias

Complicaciones	No. de pacientes	%
Sepsis de la herida	315	46,32
Neumonía	281	41,32
Atelectasia	62	9,11
Empiema	57	8,38
Hemorragia	42	6,17
Mediastinitis	25	3,68
Fístula bronquial	7	1,02
Infarto pulmonar	4	0,58

 

DISCUSIÓN

El predominio hallado de jóvenes y masculinos ocurre por ser este grupo el social y laboralmente más activo, y coinciden los síntomas y signos verificados con los reportados por otros autores³ (Pagola BV y Rincón Oviedo J. Autores citados). Más de la mitad de los lesionados estaban taquicárdicos y en shock, lo que refleja la gravedad de las lesiones, aunque la presencia de bradicardia o un pulso imperceptible hablan de un estado crítico. Para la mayoría de los autores la recogida correcta de los datos del examen físico define la conducta inmediata que se debe seguir con el enfermo sin necesidad en ocasiones de exámenes paraclínicos^3,4 (Pagola BV y Rincón Oviedo J. Autores citados). El agente vulnerante más encontrado fue el arma blanca, seguida de las de fuego, hecho en el que coincidimos con autores nacionales y algunos extranjeros, por el estricto control que se tiene en Cuba sobre éstas. Los accidentes del tránsito que no ocuparon un lugar importante en nuestra casuística difieren de algunas series que las señalan como los más importantes^3-5 (Pagola BV y Rincón Oviedo J. Autores citados). Más de la mitad de los casos se intervinieron antes de la primera hora, tiempo considerado como el ideal para operar a un politraumatizado y sólo 109 enfermos lo fueron después de las 6 horas; todo esto se debió a la necesidad de observación para definir las lesiones existentes. Las lesiones abiertas predominaron, y se afectaron por orden, la región anterior, la lateral y la posterior; aparte se consideraron las del precordio.

Se sometieron a TU 1/3 de los lesionados y el resto a TE, muchos de estos últimos en estado agónicos o sin vida como medida para la resucitación y sin utilizarse criterios de selección. Las indicaciones halladas para la TU y la TE son las mismas señaladas por otros trabajos, aunque en algunos centros de atención al politraumatizado se ha introducido el ultrasonido transesofágico como estudio de rutina para definir lesiones de corazón y grandes vasos, por lo que las heridas de precordio han dejado de constituir una indicación estricta de toracotomía.⁶ Se ha utilizado también la ventana pericárdica como un medio de diagnosticar el hemopericardio. En las lesiones asociadas predominaron las abdominales y las de las extremidades, que se relacionan directamente con el agente causal. Entre las complicaciones posoperatorias predominaron las sépticas (sepsis de la herida quirúrgica y las neumopatías inflamatorias) y ocurren en estos enfermos por las condiciones y la contaminación del agente vulnerante en los casos de heridas abiertas, lo que sumado a la inmunosupresión que sufren los politraumatizados hacen que sean muy frecuentes y temidas.⁷ Otras complicaciones fueron las propias de estos tipos de intervenciones. La mortalidad global hallada estuvo dentro de las cifras reportadas (17,94 %, 122 lesionados). De ellos, 113 fallecieron en el acto operatorio de emergencia y 2 posteriormente (una sepsis generalizada y un embolismo graso), lo que hace el total de 115 fallecidos en las TE, con una mortalidad en este grupo del 86,95 %, cifra muy parecida a las de otros autores y sin secuelas neurológicas como las verificadas en un estudio multicéntrico en 400 TE, de las que sólo 12 abandonaron el hospital sanos, lo que pone aún más en duda la utilidad del método como rutina al comparar costos/beneficios con los resultados finales. No encontramos reflejada este tipo de secuelas en nuestra serie.

SUMMARY

The medical histories of 680 patients with traumatic thoracic injuries that received medical attention in 6 hospitals of Havana City between 1996 and 1997 and that required emergency or urgent thoracotomy were analyzed. Males (88 %) predominated in the study. The most frequent symptom was thoracic pain (85.29 %), whereas the reduction of the vesicular sound and tachycardia prevailed among the signs. The steel arm was the most used (43. 82 %) and the open injuries were the commonest (68.08 %).69.12 % of the thoracotomies were emergencies and the shock (89.95 %). The massive escape of air (6.41 %) and the precordial wounds (3.63 %) were the most frequent indications. The massive hemothorax (67. 45 %) , the diaphragmatic hernia (15.56 %), the hemopneumothorax (9. 90 %) and the precordial wounds (3.32 %) were the commonest signs of urgent thoracotomies. The sepsis of the wound was the most usual complication. The total mortality of the study was 17. 94 % with an increase of 86. 95 % in the emergency thoracotomies.

Subject headings: THORACIC INJURIES/surgery; THORACOTOMY; EMERGENCY TREATMENT/methods.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Chapman DM, Rhee KJ, Marx JA, Honigman BA. Open thoracotomy procedural competency: validity study of teaching and assessment modalities. Ann Emerg Med 1996;28(6):641-7.
2. Rodríguez-Loeches J. Síntesis histórica de la cirugía en Cuba. Rev Cubana Cir 1980;6(7):1-13.
3. Pardo Olivares ET, Reyes Cordero T. Fallecidos por traumas torácicos en Santiago de Cuba. Rev Cubana Cir 1993;32(1):39-47.
4. García Alvero AP, Soler Vaillant R. Traumatismos torácicos y abdominales. Rev Cubana Med Mil 1992;21(1):60-9.
5. Hood RD. Trauma to the chest. Surgery of the chest. Philadelphia: Saunder, 1993;t5:291-301.
6. Brown SE, Gómez GA, Jacbson LE, Mc Millian RA. Penetrating chest trauma: should indication for emergency room thoracotomy be limited? Ann Surg 1996;62(7):530-3.
7. Martsinkevich VK, Plandoski VA. The diagnosis and surgical procedure in chest trauma.Voen Med Zh 1995;(1):30-2.

Recibido: 30 de marzo de 1999. Aprobado: 14 de junio de 1999.
Dr. Santiago L. Solís Chávez. Calle 162, No. 6503, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba. ^{1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Asistente. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay".
2 Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay".
3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Consultante. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.}