Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo", Ciudad de La Habana

Hallazgos necrópsicos en 100 pacientes del servicio de cirugía general

Dr. Jesús Valdés Jiménez,1 Dr. Juan Carlos Barreras Ortega,1 Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo,2 Alexis Cantero Ronquillo3 y Dra. Janet Pedroso4

Resumen

Se revisan los protocolos de necropsia de las defunciones del Servicio de Cirugía General, durante el período comprendido entre enero de 1996 y diciembre de 1998 y se seleccionan aquellos enfermos a los cuales se les practicó algún tipo de intervención quirúrgica. En los 100 fallecidos estudiados se hizo evidente que el incremento de la edad es proporcional al aumento de las complicaciones graves y la mortalidad, con significación en la alta frecuencia de las enfermedades asociadas (63,0 %). El 70 % de las operaciones tuvo carácter urgente y las principales indicaciones fueron el síndrome peritoneal (29 %), la obstrucción intestinal (27 %), el cáncer visceral (12 %) y el sangramiento digestivo alto (10 %). La peritonitis secundaria a perforación y dehiscencia de sutura fue la complicación quirúrgica más frecuente y entre las clínicas la bronconeumonía, la atelectasia y el tromboembolismo pulmonar. Las causas directas de muerte fueron la sepsis generalizada, el shock hipovolémico y la bronconeumonía.

DeCS: SERVICIO DE CIRUGIA EN HOSPITAL; AUTOPSIA; MORTALIDAD.

En la actualidad las técnicas quirúrgicas se perfeccionan constantemente, a pesar de esto y la habilidad creciente de los cirujanos, la muerte continúa cobrando tributo entre los pacientes operados.1-2 Determinar las causas de muerte y ana-lizar las medicinas que se tomarán con vistas a disminuir la mortalidad es el objetivo fundamental de un equipo quirúrgico.3-7 Estos criterios nos motivan a realizar está revisión en nuestros servicios, con el fin de identificar los principales factores que influyen en la mortalidad quirúrgica.

Métodos

Entre enero de 1996 y diciembre de 1998 se estudiaron 100 protocolos de necropsias de fallecidos operados en el

Servicio de Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Manuel Fajardo”. Todos los enfermos fueron seleccionados consecutivamente hasta llegar al número final. La fuente de información utilizada fue el informe de Anatomía Patológica y las historias clínicas del Hospital, y los resultados se organizaron en tablas con el método estadístico de porcentaje.

Resultados

El 76 % de los enfermos tenía 61 o más años y el 6 % rebasaba los 90 años; sólo el 5 % presentaba edades inferiores a los 30 años, con mayor frecuencia en mujeres (53 %). Motivaron la intervención en el 78 % el síndrome peritoneal (úlcera perforada, divertículo de sigmoide perforado y colecistitis aguda, entre otros), la oclusión intestinal por bridas, cáncer o vólvulo, el cáncer visceral (predomina el cáncer de colon y recto) y el sangramiento digestivo, en ese orden de frecuencia, y el 70 % se operó de urgencia.

Entre las enfermedades asociadas se destaca el cáncer visceral, la cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus y el 63 % tiene algún tipo de enfermedad asociada (tabla 1).

Tabla 1. Enfermedades asociadas Enfermedades

Enfermedades	No.
Neoplasias malignas	29
Cardiopatía isquemica	15
Diabetes mellitus	9
Cirrosis hepática	6
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica	5
Hipertensión arterial	3
Sin enfermedades asociadas	37

Fuente: Historias clínicas e informes operatorios.

Las operaciones quirúrgicas fueron variadas con destaque de la lisis de brida, las resecciones del intestino delgado, las colostomía, la colecistectomía, la epipoplastia, la ligadura de vasos sangrantes con piloroplastia, las colostomías y las resecciones de colon.

Entre las complicaciones quirúrgicas se presentaron 9 dehiscencias, de sutura, 5 peritonitis localizadas, 5 sangramientos digestivos y 4 sepsis de la herida quirúrgica como causas destacables (tabla 2). Los tipos de dehiscencia de sutura fueron variados con predilección por el colon.

Tabla 2. Complicaciones quirúrgicas Complicaciones

Complicaciones	No.
Peritonitis por dehiscencia de sutura	9
Peritonitis localizadas	5
Sangramiento digestivo alto	5
Sepsis de la herida	4
Necrosis de la colostomía	3
Gangrena de la pared abdminal	3
Evisceración	2

Fuente: Historias clínicas e informes operatorios.

Entre las causas directas de muerte predomina la sepsis generalizada, el shock hipovolémico y las complicaciones respiratorias y cardiovasculares (tabla 3).

Tabla 3. Causas directas de muerte (necropsia)

Causa directa	No.
Sepsis generalizada	46
Shock hipovolémico	15
Tromboembolismo pulmonar	8
Bronconeumonía bilateral severa	6
Atelectasia	4
Insuficiencia respiratoria aguda	4
Insuficiencia hepática	3
Pancreatitis aguda hemorrágica	3
Arritmias inestables	2
Broncoaspiración	2
Enfermedad neoplásica avanzada	2
Infarto agudo del miocardio	2
Miocarditis severa	1
Necrosis hepática masiva	1
Insuficiencia cardíaca congestiva	1

Fuente: Protocolos de necropsias

Discusión

Aunque en algunos trabajos se refiere predominio del sexo masculino, en los fallecidos1,2 este no es un factor de riesgo a diferencia de la edad, en que todos coinciden que es un elemento deteminante.3-7 El anciano enfrenta 2 graves problemas: la gravedad de la enfermedad y el peligro de otra enfermedad que puede ser oculta. El envejecimiento es fundamental, pues produce perdida de las funciones y estructuras que debido al uso y desgaste conducen a la involución.8-9

Las enfermedades asociadas son un factor sumatorio de riesgo que aumentan proporcionalmente la mortalidad operatoria.6-9 En la mayoría de las publicaciones la hipertensión arterial se señala como la más frecuente.9-11

La peritonitis por diverticulitis de sigmoide constituyen procesos graves, donde la mejor alternativa es la resección del foco séptico y evitar las secuelas mortales de peritonitis generalizada y fallo multiorgánico, y dejar la sutura con calostomía proximal o la exteriorización como una segunda opción debido a su mayor mortalidad.2,6,11

La mortalidad en el vólvulo de sigmoi-de fue alta, creemos en la descomprensión por colonoscopia o por laparotomía, y dejar para un segundo tiempo la resección mejorarían estos resultados.12

Los problemas del tractus respiratorio, cardiovascular y la sepsis generalizada son las situaciones de mayor mortalidad,3,5-7 si unimos a estas complicaciones complejas, de difícil control el hecho de tratar enfermos con afecciones quirúrgicas y edades avanzadas, se explican por sí mismo los resultados.3,5

La patogenia de las infecciones respiratorias dependen de 3 factores: aspiración de microorganismos, inhalación de gases o aerosoles contaminados y diseminación hematógena.

La mejor medida es la profilaxis en enfermos de riesgo; en los fallecidos por esta complicación ninguno tenía tratamiento profiláctico.

Se acepta que la sepsis es la principal causa de muerte después de la cirugía mayor.2,6,10-11

En nuestro hospital estamos desarrollando el lavado quirúrgico programado en la peritonitis grave y se están obteniendo resultados alentadores, pues la laparotomía precoz disminuye significati-vamente la mortalidad. El sangramiento es una situación de emergencia médica que con criterios adecuados, la intervención temprana es la única alternativa en el anciano. La dehiscencia de sutura es un problema de extrema gravedad, que puede conducir a la muerte por las peritonitis localizadas o generalizadas.1,2,6,11

En resumen, el índice de supervivencia depende de la envergadura de la enfermedad tratada, la gravedad de las enfermedades acompañantes que hace variar la mortalidad del 35 al 80 %, la edad y deterioro orgánico del enfermo, o la complejidad de la operación e intensidad de las complicaciones presentadas.11
En conclusiones:

1. La edad avanzada y las enfermedades asociadas aumentan la morbilidad y mortalidad quirúrgica.
2. El 70 % de las operaciones tuvo carácter urgente y los diagnósticos preoperatorios más frecuentes fueron: el síndrome peritoneal, la obstrucción intestinal, el cáncer visceral y el sangramiento digestivo.
3. La peritonitis secundaria a perforación y dehiscencia de sutura fue la complicación quirúrgica más frecuente (51 %) y entre las clínicas la bronconeumonia, la atelectasia y el tromboembolismo pulmonar (64,8 %).
4. Las causas directas de muerte que predominan son: sepsis generalizada, shock hipovolémico y tromboembolismo pulmonar.

Summary

The necropsy protocols of the deaths registered at the Service of General Surgery from January, 1996, to December, 1998, were reviewed. Those patients who uderwent some kind of surgical procedure were selected. In the 100 studied deaths, it was proved that the age increase is proportional to the rise of severe complications and mortality. The high frequency of associated diseases was significant (63.0 %). 70 % of the operations had an emergent character and the main indications were peritoneal syndrome (29 %), intestinal obstruction (27 %), visceral cancer (12 %) and high digestive bleeding (10 %). Peritonitis secondary to perforation and dehiscence of suture was the most frequent surgical complication, whereas bronchopneumonia, atelectasis and pulmonary thromboembolism were among the commonest clinical complications. The direct causes of death were generalized sepsis, hypovolaemic shock and bronchopneumonia.

Subject headings: SURGERY DEPARTMENT, HOSPITAL; AUTOPSY; MORTALITY.

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Recibido: 21 de agosto del 2000. Aprobado: 17 de diciembre del 2000. Dr. Jesús Valdés Jiménez. Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Comandante Manuel Fajardo”, Zapata y D, Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista en Cirugía General.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
3 Especialista de I Grado en Cirugía General. Asistente.
4 Especialista en Medicina General Integral.