Hospital Universitario " Dr. Carlos J. Finlay", Ciudad de La Habana

Acción urológica frente a lesiones renales en el politraumatizado

Dr. Pedro Luis Pedroso Fernández1

Resumen

Se aborda la problemática de los traumatismos renales tomando en consideración a diferentes autores, así como la experiencia personal del autor del artículo y se plantean pautas, no solamente para la acción inmediata sino también para el seguimiento posterior, con el objetivo de elevar la calidad asistencial en el politraumatizado.

DeCS: RIÑON/lesiones; TRAUMATISMO MULTIPLE; TRAUMATISMOS AB-DOMINALES/ diagnóstico; TRAUMATISMOS ABDOMINALES/cirugía; ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO.

Subject headings: KIDNEY/injuries; MULTIPLE TRAUMA; ABDOMINAL INJURIES/diagnosis; ABDOMINAL INJURIES/surgery; FOLLOW-UPSTUDIES.

El traumatismo renal puro es lo más frecuente, y se presenta en la mayoría de los casos en los politraumatizados, lo que hace a estos casos complejos, dado los diferentes aspectos que se deben tener en cuenta, por lo que en muchas ocasiones, las lesiones renales pasan inadvertidas al no tener protocolos específicos que reducirían las tasas de mortalidad y morbilidad.1

Por otra parte, cuando se diagnostican las lesiones, la actitud conservadora, que es lo aconsejable,2-4 en muchas ocasiones no se practica, además de sumarse a esto, que las acciones en su seguimiento no se realizan coordinadamente.

Nuestro objetivo fue el de plantear decisiones coherentes, que permitieran el manejo de los pacientes traumatizados renales con mayor seguridad, y elevaran la pericia y calidad en la atención al politraumatizado.

Métodos

Para la confección de este trabajo, se utilizó la experiencia de otros autores, así como la nuestra, para configurar esquemas y parámetros, que sirvieran como guía, para el diagnóstico y conducta tanto inicial como posterior de las lesiones traumáticas renales.

Se han realizado varias clasificaciones de traumatismos renales, las cuales son importantes para este tipo de lesión.5 No obstante planteamos una forma más a escoger, con la característica que introducimos en este trabajo la conducta que se seguiría para el seguimiento después del alta hospitalaria.

Resultados

El riñón situado retroperitonealmente, protegido por el esqueleto, músculos y grasa perivisceral no es tan infrecuente de que sea traumatizado, y se hallan entre sus causas: golpes directos sobre el abdomen o lumbares, proyectiles de armas de fuego, heridas por arma blanca o punzantes, así como golpes indirectos por caídas de alturas sobre pies o glúteos.

Además deben tenerse en cuenta anomalías congénitas y afecciones previas como la hidronefrosis.
De lo anterior se desprende la importancia del interrogatorio minucioso.

Respecto al examen físico, es importante buscar 5 elementos:

1. Hematuria.
2. Abombamiento lumbar.
   
3. Abombamiento o contractura abdominal.
   
4. Fracturas costales.
   
5. Líquidos que emanen por la lesión.

Referente a los estudios específicos, actualmente los determinantes son:

1. Tomografía axial computadorizada (TAC).
   
2. Ultrasonido.
   
3. Urograma descendente.

Ya determinada una lesión renal, proponemos la clasificación siguiente:

Tipo I. Traumatismos de seguimiento clínico:

A) Contusiones.
B) Hematoma perirrenal pequeño.

TIPO II. Traumatismos de tratamiento quirúrgico:

A) Corteza lacerada.
B) Polo seccionado.

Tipo III. Traumatismos de tratamiento quirúrgico radical:

A) Aplastamiento renal.
B) Lesiones profundas y múltiples.

Las laceraciones por heridas penetrantes, resuelven en pacientes hemodinámicamente estables ante una actitud conservadora.6

Debemos señalar que es importante tener presente la forma aparentemente benigna, que se caracteriza por: hematuria ligera y resto de los parámetros normales, que enmascaran un coágulo, una lesión grave, y 72 h después al producirse la lisis, aparece hematuria, aumento de volumen lumbar e incluso shock, lo que hace necesaria una acción intervencionista de emergencia.
Todas estas facetas deben manejarse hábil y rápidamente en casos de heridos masivos por catástrofes naturales y contingencias bélicas.7

El aspecto definitorio está en la decisión en cada tipo de lesión, valorada ultrasonográficamente, esencial para una satisfactoria evolución del paciente afectado.8,9 En este sentido se plantean los siguientes pasos:

Tratamiento y seguimiento

Tipo I. Reposo-antibióticos-antiinflamatorios.

Ultrasonido diario las primeras 72 h.
Parcial de orina hasta obtener 3 negativos consecutivamente.
Alta hospitalaria, a los 30 d.
Reconsulta con ultrasonido y parcial de orina a los 15 d, al mes, a los 3 y a los 6 meses y al año.
Gammagrafía al año. Alta médica.

Tipo II. Nefrorrafia. Nefrectomía parcial.

Reposo. Antibióticos.
Antiinflamatorios. Analgésicos.
Hemogramas evolutivos según sea necesario.
Ultrasonido diario las primeras 48 h.
Parcial de orina hasta obtener 3 negativos consecutivamente.
Alta hospitalaria a los 3 meses.
Reconsulta con ultrasonido y parcial de orina a los:
15 d, al mes, 2,3 y 6 meses y al año.
Alta médica.

Tipo III. Nefrectomía.

Seguimiento normal intrahospitalario.
Alta hospitalaria, a los 2 meses.
Reconsulta a los 15 d, al mes y 2 meses.
Ultrasonido. Alta médica.

Discusión

La atención al politraumatizado abarca múltiples aspectos que se deben valorar, y entre ellos está el urológico. Por ello, durante años se han recomendado varios tipos de clasificaciones para los traumatismos renales. Sin embargo, en pocas ocasiones en los últimos años se han conjugado lesiones, procederes, estudios y seguimiento hasta el alta definitiva como acción integral, para una mejor evolución del lesionado.

La TAC es actualmente un estudio de primera opción, pues permite valorar de forma detallada las lesiones de los órganos, sin excluir al riñón.

Pero lo antes expuesto no nos circunscribe a esa sola posibilidad, pues el ultrasonido tiene un margen de diagnóstico amplio y además de forma rápida e inocua, nos permite el seguimiento seguro del paciente.

Por otra parte, el urograma descendente mantiene su vigencia gráfica y funcional en los traumatismos renales.10
La posibilidad del traumatismo renal siempre debe tenerse en cuenta en el politraumatizado, pues las lesiones de tipos II y III pueden llevar a la muerte del paciente en períodos relativamente cortos, mientras que, por otra parte, es importante realizar el seguimiento ambulatorio de una forma programada, pues se ha comprobado en pacientes que solamente recibieron contusiones renales, estos mostraron con el transcurso del tiempo atrofia y también hipertensión arterial.11 De lo anterior se deduce que a mayor traumatismo, mayores los cuidados para evitar las peligrosas secuelas funcionales del riñón.

Las posibilidades del seguimiento son factibles, pues los plazos de atención permitirán la evaluación escalonada, para poder tomar las medidas pertinentes de acuerdo con la evolución de cada caso.

Referencias bibliográficas

1. Glen JF. Traumatismos renales. Cir Urol 1986;263-70.
   
2. Camps-Loveras N, Serra Caner J, López Costea MA, Serrallach Mila N. Conservative treatment in major kidney trauma. Actas Urol Esp 1996;10:896-8.
   
3. Novak I. Kidney injuries in childhood. Rozhl Chir 1996;75(12):599-602.
   
4. Robert M, Drianno N, Muir G, Dilbos O, Guiter J. Management for major blunt renal lacerations; surgical or nonoperative approach? Eur Urol 1996;30(3):335-9.
   
5. Lent V. What classification is appropriate in renal trauma? Eur Urol 1996;30(3):327-34.
   
6. Wessells H, McAninch JW, Meyer A, Bruce J. Criteria for monoperative treatment of significant penetrating renal lacerations. J Urol 1997;157(1):24-7.
   
7. Kuvedic H, Tucak A, Grahovac B. War injuries of kidney. Injury 1996;27(8):557-9.
   
8. Lemaitre L, Gaillandre L, Bertand P, Biserte J, Mazeman E. Spiral scanners: the key to imaging of kidney injuries. Chiorurgie 1996; 121(5): 355-8.
   
9. Méndez Gallart R, Gómez Tellado M, Ríos Tallon J, Dargallo Carbonell T, Ramil Fraga C, Candal Alonso J. Blunt abdominal trauma. Nonoperative management. Cir Pediatr 1996;9(2):60-3.
   
10. Morey AF, Bruce JE, McAninch JW. Efficacy of radiographic imaging in pediatric blunt renal trauma. J Urol 1996;156(6):2014-8.
    
11. Nomura G. Hypertension following renal trauma. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu 1996;(12):83-6.

Recibido: 26 de septiembre de 2001. Aprobado: 2 de enero de 2002.
Dr. Pedro Luis Pedroso Fernández. 23-A, número 23008, entre 230 y 234, la Coronela, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail:[e-mail]

1 Especialista de I Grado. Asistente.