Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón de células no pequeñas, estadio III

Dr. Miguel Angel Martín González,1 Dr. Sixto Corona Mancebo,2 Dr. Joel Peña Soutuyo3 y Dr. Edelberto Fuentes Valdés4

Resumen

Con el objetivo de evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico en los pacientes con cáncer primario del pulmón de células no pequeñas, en el estadio III A, se estudiaron a los enfermos operados en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", desde enero de 1995 hasta enero del 2000. Para el análisis se usaron técnicas descriptivas y pruebas de hipótesis; la muestra estuvo constituida por 44 pacientes, 18 mujeres y 26 hombres. El 90,1 % tenía más de 50 años. La incisión axilovertical se uso en el 81,8 %. La neoplasia se localizó en el pulmón derecho en el 59,1 % y el 47,7 % tuvo una posición central. La neumonectomía alcanzó el 50 %. Se apreció el 13,6 % de accidentes quirúrgicos. Las complicaciones respiratorias predominaron al alcanzar el 20,4 %, y fue la mortalidad posoperatoria del 18,9 %. Hubo relación estadística significativa (p < 0,05) entre la mortalidad con las complicaciones, y el hábito de fumar, debiéndose fortalecer la fisioterapia respiratoria preoperatoria, trans y posoperatoria.

DeCS: CARCINOMA DEL PULMON DE CELULA NO PEQUEÑA; NEUMONECTOMIA; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; PRUEBAS DE HIPOTESIS.

Actualmente son resecables del 25 al 40 % de todas las neoplasias pulmonares diagnosticadas, de las cuales sólo el 20 % se presenta como enfermedad limitada.1,2 El estadio III incluye un grupo de tumores localmente avanzados pero sin evidencias de metástasis a distancia, y se subdivide en el estadio IIIA, que designa a los tumores potencialmente resecables, y en el estadio IIIb que incluye a los tumores usualmente considerados irresecables.

La supervivencia a 5 años de los enfermos clasificados como IIIA va de 0 a 30 %, pero la mayoría tiene un 10 % o menos de posibilidades de curar.3 Lo anterior se debe a la variedad del grupo que lo compone, que va del T1 y T2N2MO al T3NO-N2MO, según la anterior clasificación internacional TNM para esta enfermedad, que fue la utilizada en este trabajo.

Actualmente los cirujanos generales de Cuba han incorporado, por consenso, la nueva clasificación internacional, en la cual el T3NOMO ya no forma parte del IIIA y se incorpora al IIB junto con el T2N1MO.

Métodos

Con el objetivo de analizar el resultado del tratamiento quirúrgico de los pacientes con estadio IIIA de cáncer primario de pulmón de células no pequeñas, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud4 y previa evaluación anatomopatológica posoperatoria, según la clasificación internacional TNM,5 se estudiaron a 44 pacientes que egresaron de nuestro centro entre enero de 1995 y enero del 2000.

Según los hallazgos preoperatorios se aplicaron los siguientes tratamientos neoadyuvantes:

1. Se aplicarían 3 000 rads por 3 semanas y quimioterapia con 2 cielos de CAP con una mediación de 28 días entre ellos, si se comprobaba enfermedad T3 con toma de pared torácica, incluyendo el tumor de Pancoast.
   
2. Se aplicaría radioterapia en dosis total de 3 000 rads y quimioterapia con 2 ciclos de CAP si se verificaba enfermedad T3 con ganglios mediastinales positivos (N2) (biopsia).
   
3. Si a los pacientes con T1 y T2 se les demostraban ganglios mediastinales positivos (N2), por mediastinoscopia y biopsia, se aplicaría entonces quimioterapia con 3 ciclos de CAP.

Resultados

De los 44 pacientes estudiados, 26 fueron del sexo masculino y 18 femenino, con una relación de hombre/mujer de 1,4:1. La edad varió de 41 a 77 años, con una media de 53. El 63,6 % tuvo una prueba funcional respiratoria normal y el 75 % (12/16), de los que tuvieron algún trastorno, se clasificaron como obstructivos.

En el 59,1 % el tumor se localizó en el pulmón derecho y el 47,7 % tuvo una localización central. La mediastinoscopia se efectuó en el 77,3 %(34/44), y se hallaron ganglios N2 en el 2 % (7/34).

El abordaje quirúrgico se realizó por una incisión axilovertical en el 81,8 % de los casos, mientras que en aquellos donde se encontraron sospechas de toma costal se usó la incisión posterolateral, y se necesitó la resección costal en 5 enfermos que variaron de 4 a 2 costilla. Tres de los pacientes tuvieron un tumor de Pancoast.

En el 50 % se realizó neumonectomía, seguida por la lobectomía con el 40,9 % (tabla 1). Se necesitó la resección del pericardio en 3 enfermos.

Tabla 1. Tipo de resección

Tipo de resección	Frecuencia	%
Neumenectomía	22	50,0
Lobectomía	18	40,9
Bilobectomía	4	9,1
Total	44	100,0

Los accidentes quirúrgicos fueron del 13,6 %, con predominio de las lesiones vasculares para el 9 % (tabla 2).

Tabla 2. Accidentes quirúrgicos

Accidentes quirúrgicos	Frecuencia	%
Lesión vascular(LV)	4	9,09
Fractura costal	1	2,27
Lesión bronquial	1	2,27
Total	6	13,63

Las complicaciones posquirúrgicas llegaron al 29,5 % (13/44) de los enfermos, con predominio de las respiratorias para el 61,5 % (8/13). La mortalidad fue del 18,2 % (8/44), y fue para la neumonectomía del 27,3 % y del 5,5 % para la lobectomía (tabla 3). Entre estas 2 variables se halló una relación estadísticamente significativa con p < 0,05.

Tabla 3. Mortalidad posoperatoria inmediata

Complicaciones	Frecuencia	%
Muerte por IRA	3	6,82
Neumonía	2	4,55
Muerte por IMA	1	2,27
Muerte por FMO	1	2,27
Muerte por arritmia ventricular	1	2,27
Total	8	18,18

Hubo predominio del adenocarcinoma con el 43,2 %, seguido por el carcinoma epidermoide con el 36,4 %. En el 34,1 % se halló infiltración de la pleura parietal y en el 59,1 % (26/44) los ganglios mediastínicos estaban infiltrados.

El 40,9 % (18/44) se clasificó como T3 por la infiltración, en 15 de ellos a la pleura parietal y en 3 al pericardio.

Discusión

El predominio de esta enfermedad en los hombres es bien conocido, pero en los últimos años esa relación ha ido disminuyendo, y si en los años 60 era de 10:1,4 actualmente es de 1,3:1.4,5

Con la terapia neoadyuvante, en aquellos enfermos que la requieran, se pueden obtener mayores beneficios en cuanto a la supervivencia y recidiva local y a distancia.6-10

El abordaje del tórax por la incisión axilovertical ofrece un buen campo y buenos resultados, tanto en lo estético como en las molestias posoperatorias, pero no debe usarse si se sospecha infiltración costal, así como tampoco en los clasificados como tumor de Pancoast.11

El predominio de la neumonectomía se debió a la toma más frecuente del hilio pulmonar y de la cisura principal, y a esta técnica se le asocia una mayor morbilidad y mortalidad.12,13

Las complicaciones respiratorias, con la atelectasia, neumonía y fístula del muñón bronquial, son las que predominan en esta cirugía y varían en dependencia de los cuidados tomados y que van desde la fisioterapia hasta un tratamiento cuidadoso del bronquio.14-16

La mortalidad siempre se asocia a las complicaciones así como al tipo de resección y las resecciones mayores se asocian a un incremento en la mortalidad.12

Summary

The patients with stage III-A non-small-cell-lung primary cancer that were operated on at the General Surgery Service of "Hermanos Ameijeiras" Clinical and Surgical Hospital from January, 1995, to January, 2000, were studied aimed at evaluating the results of the surgical treatment. Descriptive techniques and hypothesis testing were used for this analysis. The sample consisted of 44 patients: 18 women and 26 men. 90.1 % were over 50. The axilovertical incision was made in
81.8 %. The neoplasia was located in the right lung in 59.1 %, whereas 47.7 % were located in the center. Pneumonectomy was performed in 50 %. There was 13.6 % of surgical accidents. Respiratory complications prevailed with 20.4 %. A postoperative mortality of 18.9 % was observed. There was a significant statistical relation (p< 0.05) between mortality from complications and smoking. The pre-, trans- and postoperative respiratory physiotherapy should be strengthened.

Subject headings: CARCINOMA. NON-SMALL-CELL-LUNG; PNEUMONECTOMY; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; HYPOTHESIS TESTING.

Referencias bibliográficas

1. Minami H, Yoshimura M, Matsuoka H, Toshihiko S, Kanematsu T, Kitajima M, et al. Lung cancer surgically treated in patients < 50 years of age. J Surg Oncol 2001;77(3):208-12.
   
2. Tockman MS. Progress in the early detection of lung cancer. En: Aisner J, Arriagada R, Green RM, Martini N, Perry CM. Comprehensive Textbook of Thoracic Oncology. Baltimore: William & Wilkins; 1996:105-11.
   
3. Valerie W, Gincherman R, Gincherman Y. Surgical Management of Stage III A Nom-Small Cell Lung Cancer. En: Aisner J, Arriagada R, Green RM, Martini N, Perry CM. Comprehensive Textbook of Thoracic Oncology. Baltimore: William & Wilkins; 1996. p. 351-74.
   
4. Fraire AE. Pathology of lung cancer. En: Aisner J, Arriagada R, Green RM, Martini N, Perry CM. Comprehensive Textbook of Thoracic Oncology. Baltimore: William & Wilkins; 1996. p. 245-75.
   
5. Luketich DJ, Ginsberg RJ. Diagnosis and staging of lung cancer. En: Bruce EJ, David HJ. Lung cancer. Current Clinical Oncology. New York: Wiley-Liss, Inc; 1995. p. 161-73.
   
6. Rusch VW. Lung Neoplasms. En: Greenfield LJ, Mulholland M, Oldham KT, Zelenock GB, Lillermue KD. Surgery. 2 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 1417-40.
   
7. Martini N, Heelan R, Westcott J. Comparative merits of conventional, computed Tomographic and M. R imaging in assessing mediastinal involvenment in surgically confirmed Lung Carcinoma. J Thorac Cardiovasc 1985;90:639-48.
   
8. Díaz V, Gude H, Fernández MM, Serrahima JM. Mediastinoscopia-Mediastinotomía. En: Caminero JA. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Madrid: Sprint, S.L; 1998. p. 251-63.
   
9. Bueno R, Richards WG, Swanson SJ, Jaklitsch MT. Nodal stage after induction therapy for stage III lung cancer determines patient survival. Ann Thorac Surg 2000;70:1826-31.
   
10. Sorenso S, Glimelius B, Nygren P. A systematic overview of chemotherapy effects in non-small cell lung cancer. Acta Oncol 2001;40(2-3):327-39.
    
11. Della HA, Gómez MA, Greco HL, Grinspam RH. Toracotomías. En su: Cirugía Torácica. Manual de procedimientos. Buenos Aires: El Ateneo; 1984. p. 82-106.
    
12. Martini N, Ginsberg RJ. Treatment of stage I and II disease. En: Aisner J, Arriagada R, Green RM, Martini N, Perry CM. Comprehensive Textbook of Thoracic Oncology. Baltimore: William & Wilkins; 1996. p. 339-50.
    
13. Bernard A, Deschamps C, Allen MS, Miller DL. Pneumonectomy for malignant disease: Factors affecting early morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:1076-82.
    
14. Reilly JJ. Preoperative and postoperative care of standard and high risk surgical patients. Hematol Oncol Clin North Am 1997;11(3):449-59.
    
15. Deschamps C, Bernard A, Nichols FC, Allen MS. Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: Factors affecting incidence. Ann Thorac Surg 2001;72:243-8.
    
16. Ruffini E, Parola A, Papalea E, Filosso PL. Frequency and mortality of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:30-7.

Recibido: 8 de agosto de 2002. Aprobado: 23 de octubre de 2002.
Dr. Miguel A. Martín González. Calle A, número 101 a, entre 5ta y Calzada, Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular y Profesor Consultante.
3 Especialista de I Grado en Cirugía General.
4 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar y Jefe de Servicio.