Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo"

Reparación protésica de hernias inguinales con técnica de Lichtenstein

Dr. Ernesto Simón Enríquez Weinmann,1 Dr. Jorge Rafael Roselló Fina,1 Dr. Pedro Pablo Canals Rabassa,2 Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo2 y Dr. Carlos Morejón Pozo1

Resumen

Se presentan los resultados de un estudio prospectivo que trata de la colocación de prótesis por vía anterior en la reparación de hernias inguinales con la utilización de variantes técnicas propuestas por Lichtenstein. Se incluye un total de 150 pacientes, a los que se les realizó operación, desde septiembre de 1996 hasta febrero de 2001; en 100 de éstos se practicó la técnica de reforzamiento protésico inicialmente descrita por Lichtenstein, y en 50, la técnica libre de tensión. Se realizaron 93 herniorrafias primarias, y 57 en hernias recidivadas, 10 de ellas iteradas. El tipo de hernia más frecuentemente operado según la clasificación de Gilbert modificada, fue la tipo III; 8 pacientes presentaban hernia en pantalón (tipo VI). La anestesia más frecuentemente usada fue la regional, y le siguió en frecuencia la anestesia general, local y analgesia acupuntural. Las complicaciones se comportaron de manera similar a las técnicas tradicionales, donde 26 pacientes presentaron complicaciones inmediatas menores. Ocurrió sepsis de la herida en un caso (0,6 %), y hasta la fecha no se han verificado recidivas, con un seguimiento promedio de 39 meses (12-66) del 100 % de los casos. Se sustenta la enseñanza del reforzamiento protésico para el cirujano en formación.

DeCS: HERNIA INGUINAL/cirugía; CIRUGIA PLASTICA; PROTESIS E IMPLANTES; MALLAS QUIRURGICAS; COMPLICACIONES POSOPERATORIAS; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS RECONSTRUCTIVOS/métodos.

Son muchas las definiciones de hernias, clásicamente se describe como la protrusión de una víscera a través de una apertura congénita o adquirida. No siempre se encuentran algunos elementos de una hernia (saco, anillo); lo que siempre existe es el defecto músculo-aponeurótico, por ende las hernias son la protrusión del contenido normal de una cavidad a través de un defecto en las capas músculo-aponeuróticas que forman la pared.

Las hernias de la ingle tienen una característica fundamental: se originan del orificio miopectíneo de Fruchaud,1 cuyos límites son por encima del arco mioaponeurótico de los bordes inferiores del oblicuo menor y el transverso abdominal, y por debajo, la línea pectínea del hueso ilíaco, cubierto por el ligamento de Cooper. Se divide por el ligamento inguinal en su vista anterior y el tracto iliopectíneo en su vista posterior, lo cual marca los límites entre el canal inguinal y el crural. Este orificio miopectíneo se divide en 3 "triángulos": el medial, por dentro de los vasos epigástricos en el canal inguinal, donde se originan las hernias inguinales directas; el lateral, por fuera de los vasos, donde se originan las hernias inguinales indirectas y el triángulo inferior, donde se originan las hernias crurales. Todo el orificio miopectíneo de Fruchaud está protegido de la formación de hernias solamente por la fascia transversalis. Corresponde a este autor el mérito de unificar las hernias de la región inguinal (directa, indirecta y femorales), y establecer que todas tienen su origen en el orificio miopectíneo, independientemente de su presentación clínica.

Con el paso del tiempo ha habido un gran desarrollo, tanto de técnicas quirúrgicas con la utilización de mallas para la reparación de hernias inguinales, así como de biomateriales para su uso, siempre buscando uno que sea resistente a la presión abdominal, a la sepsis, y lo suficientemente inerte para que sea bien tolerado por los tejidos.

Las herniorrafias inguinales continúan siendo uno de los procederes más comunes para el cirujano general de hoy en día, aunque la incidencia real de este problema no se puede conocer con exactitud, ni siquiera en los países desarrollados. En Cuba2 se comprobó en un estudio una prevalencia de 15 pacientes y una incidencia de 10 pacientes como promedio por consultorio de familia urbano.

El riesgo de desarrollar una hernia inguinal en la vida es de 27 % en los hombres y 3 % para las mujeres.

Usher introdujo un material inerte no absorbible, el polipropileno, para la confección de las prótesis en 1952, inicialmente sólo en hernias incisionales grandes y técnicamente difíciles.

Corresponde a Newman la prioridad en el uso de material protésico para la hernia inguinal, en 1956,3 éste utilizó una malla de nylon como refuerzo sobre una reparación hística pura; posteriormente existieron 2 reportes similares en 1958, por Usher y Wallace utilizando polipropileno, así como Horwich, con una pieza de nylon. Este proceder fue continuado por Lichtenstein, quien reconoce a Newman como el inspirador de su técnica, y describe en el año 1971 su técnica "mixta" en la primera edición de su texto sobre hernias y en 1986, en la segunda edición de éste, presenta la primera serie de 300 pacientes con su técnica "libre de tensión", que fue ampliada en 1989, con 1 000 casos y agriamente criticada en aquel entonces.

Este autor reporta en 19714 su técnica mixta donde coloca una pieza de malla de polipropileno sobre una reparación hística pura que consistía en un Bassini modificado, al añadir una incisión de relajación en la vaina del recto similar a la de Halsted Tañer, de forma ambulatoria y con el uso de anestesia local. Con este método realizaron 4 906 herniorrafias en 1 956 pacientes con hernias bilaterales. En 1984 plantea la posibilidad de usar la prótesis como un puente, y no solo como un refuerzo a una reparación previa, y elabora la idea de la herniorrafia libre de tensión, para iniciar así el trabajo del Instituto Lichtenstein para la Hernia en Los Ángeles, California en unión de Parviz Amid.

Inicialmente comienza a colocar la pieza de malla y la fija con una sutura continua a los bordes del canal inguinal (ligamento inguinal y tendón conjunto). En 19885 abandona este tipo de fijación al encontrar complicaciones como la neuralgia posoperatoria por englobamiento del nervio iliohipogástrico en la sutura continua, que fijaba la malla en el borde medial del anillo y procede a fijar la malla en dicho borde sólo con algunos puntos sueltos de material no absorbible en el sitio que la malla contornea el cordón inguinal y mantiene la sutura continua al ligamento inguinal (y lo reporta en 1993).

Actualmente se ha recomendado el uso de mallas en reparaciones primarias de hernias aunque no presenten cambios anatómicos evidentes (grado II de la clasificación de Gilbert), y se usan en aproximadamente el 80 % de las reparaciones herniarias de los países desarrollados. De esta forma se plantea que en el año 2000,1 en EE. UU., 900 000 intervenciones quirúrgicas por hernias, se utilizaron materiales protésicos en 700 000, más de las 2/3 partes se realizó con la técnica de Lichtenstein. Hay autores que llegan a considerar esta técnica "libre de tensión" como el estándar para la reparación de hernias inguinales y de hecho se sugiere y norma su uso por el Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra.6 El Centro Británico para la Hernia7 reporta en 1998, 3 175 herniorrafias con una recurrencia global de 0,51 %, y es de interés señalar que a finales de la década de los 80 en este centro estaba normado el uso de la técnica de Shouldice.

Inspirados en este vuelco técnico en la cirugía de la hernia inguinal, hemos decidido hacer este trabajo con el objetivo de conocer el comportamiento y resultados de la técnica en nuestro medio.

Métodos

El universo de nuestro estudio, que tuvo carácter prospectivo, fueron todos los pacientes admitidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo", desde septiembre de 1996 hasta febrero del 2001 con impresión diagnóstica de hernias inguinales, en un Grupo Básico de Trabajo.

Se incluyen 150 pacientes en nuestro estudio, divididos en 2 grupos, A y B.

El grupo A incluye a 100 pacientes en los cuales se realizó la herniorrafia hística pura con reforzamiento protésico suprayacente correspondiente al proceder enunciado inicialmente por Lichtenstein. Los detalles técnicos utilizados4 consistieron en realizar el acto quirúrgico donde se utilizarían técnicas tradicionales de herniorrafia siguiendo los principios clásicos establecidos. Acto seguido se colocó una malla de polipropileno o poliéster que cubriera la reparación previa y rodeara el cordón en su emergencia en el anillo profundo, mediante 2 hojas de la malla. La prótesis se fijó siguiendo los mismos postulados que en el grupo B. En el caso de uso de la técnica de McVay la malla también cubrió la incisión de relajación practicada. En todos estos casos se colocó un drenaje de Penrose y se exteriorizó por contraapertura, que se retiró a las 48 h.

El grupo B relaciona a 50 pacientes en los que se efectuó la técnica libre de tensión postulada por Lichtenstein y otros. Este proceder comenzó a utilizarse a partir de enero de 1999. En el caso de hernia indirecta se diseca y realiza ligadura alta o reducción del saco; en la hernia directa se reduce el saco directo sin apertura de éste y se imbrica la fascia transversalis por encima de él, con el objetivo de mantenerlo en esa posición.

En la reparación "libre de tensión" existen varios principios técnicos fundamentales:
- La malla deberá extenderse 2 cm medialmente a la espina del pubis (sitio más frecuente de la recidiva cuando se empezó con la técnica), de 3 a 4 cm por encima del borde del arco mioaponeurótico y de 5 a 6 cm lateralmente al anillo profundo, cubriendo de esta manera el triángulo lateral de Fruchaud en toda su extensión. Los flaps de la malla deben rodear el cordón en su emergencia del anillo profundo, y crear un nuevo anillo interno formado por la malla y se colocará un punto de sutura en este sitio.

• La malla deberá fijarse de manera segura, a los bordes del canal inguinal tanto con suturas continuas, como lo describió originalmente Lichtenstein, o con puntos separados. Esta fijación debe dejar la malla laxa, y dejar que siempre exista un "abombamiento" hacia arriba, para evitar que la contracción subsiguiente durante el proceso de cicatrización desplace la malla de los límites planteados.

Asimismo es de suma importancia evitar el daño de estructuras nerviosas, sobre todo por englobamiento en un punto de sutura. Existen 3 variantes descritas en la fijación de la malla al tendón conjunto: sutura continua, puntos sueltos y fijación mediante grapas de titanio. En nuestra serie se utilizaron las 2 primeras.

Los materiales utilizados fueron mallas de polipropileno MarlexÒ o ProleneÒ y poliéster MersileneÒ según disponibilidad, de 11 por 5 cm aproximadamente, las que fueron adaptadas según la región donde se implantaron. Las suturas para fijar las mallas se escogieron según el tipo de malla utilizada desde 2/0 hasta 4/0. En todos los casos se usó sutura monofilamento no absorbible.

La profilaxis antibiótica utilizada consistió en el uso de cefazolina 1 g 1 h antes del acto quirúrgico.

Se realizó el seguimiento de los pacientes mediante consultas, semanalmente el primer mes, mensualmente por 3 meses y posteriormente cada 6 meses, a menos que el paciente buscara atención por otros motivos.

Resultados

En nuestra serie el promedio de edad de los pacientes fue de 54 años (20 a 86); el 88 % (n= 133) de éstos correspondió al género masculino.

Se realizaron 93 herniorrafias primarias y 57 en hernias recidivadas, 10 de ellas más de una vez. En relación con la clasificación del tipo de hernia operada, la más frecuente correspondió al tipo III (n= 72) de la clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins, y se operaron 8 casos con hernias en pantalón (tabla 1).

Tabla 1. Tipo de hernia de acuerdo con la clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins

Tipo de hernia	No. de pacientes
Tipo II	5
Tipo III	72
Tipo IV	34
Tipo V	31
Tipo VI (en pantalón)	8
Tipo VII (crural)	0
Total	150

Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas. Hospital Clinicoquirúrgico Docente " Manuel Fajardo".

Se hallaron múltiples afecciones asociadas en los pacientes que formaron parte de este estudio, pero damos mayor importancia a las que pudieran comprometer más directamente la reparación: obesidad (7,3 %), diabetes mellitus (6 %), hiperplasia prostática benigna (5,3 %), enfisema pulmonar (4,6 %) y enfermedad de Cushing (<1 %) (tabla 2).

Tabla 2. Patologías asociadas

Patología	No. de pacientes
Hipertensión arterial	19
Cardiopatía isquémica	13
Obesidad	11
Diabetes mellitus	9
Hiperplasia prostática benigna	8
Enfisema pulmonar	7
Asma bronquial	4
Ulcera péptica	3
Hernia contralateral	2
Artrosis generalizada	1
Estenosis uretral	1
Síndrome de Cushing	1

Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Manuel Fajardo".

Se utilizaron malla MarlexÒ o ProleneÒ de polipropileno en el 88,6 % (n= 133) de los pacientes. En el resto se utilizó MersileneÒ de poliéster.

Las técnicas quirúrgicas más aplicadas en la reparación de la pared posterior para los pacientes del grupo A fueron las de Madden (n=29), Zimmermann (n=15), Bassini (n=26), McVay (n=27) y Marcy (n=3), en 50 casos se utilizó la técnica de Lichtenstein "libre de tensión" (tabla 3).

Tabla 3. Tipo de técnica utilizada

Técnica	No. de pacientes
Marcy	3
Zimmerman	15
Bassini	26
Mc Vay	27
Madden	29
Libre de tensión	50
Total	150

Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo".

 

En el Grupo A el tiempo quirúrgico promedio fue de 75 min y el tiempo de colocación y fijación de la malla fue como promedio de 15 min; en el grupo B el tiempo quirúrgico promedio descendió a 30 min. La antibioticoterapia profiláctica se usó en el 93 % de los pacientes, y se utilizó la cefazolina en la totalidad de los casos. La anestesia regional fue la escogida en la mayoría de nuestros casos, y se utilizó en el 80 % (n= 120); la anestesia local se uso en 10 pacientes, la analgesia acupuntural en otros 5, y la anestesia general en 15 pacientes (por lo general por fallo del bloqueo regional).

De esta serie un total de 26 pacientes sufrieron complicaciones menores a corto plazo (tabla 4), la más frecuente de las cuales fue el edema del cordón (n=8) que cedió en todos los casos con tratamiento antiinflamatorio, en un caso existió sepsis de la herida (0,6 %), en 2 pacientes tuvo lugar una celulitis de la herida sin llegar al absceso. El seguimiento en nuestra serie se realizó al 100 % de los casos y osciló entre 12 y 66 meses, con un promedio de 39 meses, y no se detectaron recidivas. En 2 pacientes persistió dolor no invalidante que desapareció a los 4 meses con tratamiento antiinflamatorio convencional.

Tabla 4. Complicaciones

Complicaciones inmediatas:	No. de pacientes
- Edema del cordón	8
- Seroma de la herida	5
- Hematoma de la herida	3
- Celulitis de la herida	2
- Absceso de la herida	1
- Orquitis isquémica	1
Tardías:
- Granuloma de la herida	4
- Neuralgia posoperatoria	2
- Recidivas	0
- Rechazo de malla	0

Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Faj

[article pii=nd doctopic=oa language=es ccode=infomed status=1 version=3.1 type=nd order=06 seccode=med001 sponsor=nd stitle="Rev cubana med" volid=41 issueno=3 dateiso=20020600 fpage=157 lpage=161 issn=0034-7523][front]Rev Cubana Med 2002;41(3):157-61

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

[titlegrp][title language=es]Duración del efecto broncodilatador de la furosemida inhalada por pacientes asmáticos[/title][/titlegrp]

[authgrp]Dr. [author role=nd rid="a01"][fname]Juan Carlos[/fname][surname]Rodríguez Vázquez[/surname][/author],1 Dr. [author role=nd][fname]Pedro Pablo[/fname][surname]Pino Alfonso[/surname][/author],1 Dr. [author role=nd][fname]Carlos[/fname][surname]Gassiot Nuño[/surname][/author]2 y Dra. [author role=nd][fname]Alicia[/fname][surname]Cid Guedes[/surname][/author][/authgrp]3

[bibcom]Resumen

[abstract language=es]Se diseñó un estudio para evaluar si después de 4 h de administrada la furosemida inhalada por pacientes asmáticos con algún grado de obstrucción bronquial, persistía el efecto broncodilatador y se comparó con el salbutamol. Se estudiaron 40 pacientes de los cuales 20 recibieron salbutamol (0,5 %-1cc) en aerosol y los 20 restantes, furosemida (100 mg). A todos se les realizó una primera prueba funcional respiratoria antes de administrar el aerosol, y 15 min después, así como a las 4 h de administrado el medicamento. Se obtuvo un efecto broncodilatador significativo en ambos grupos, determinado por cambios en la capacidad vital forzada y en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo. Cuando se compararon ambos grupos de pacientes no hallamos diferencia significativa entre ellos. Se concluyó que el efecto broncodilatador de la furosemida inhalada persiste después de 4 h de administrado el fármaco.[/abstract]

DeCS: [keygrp scheme=decs][keyword type=m language=es]FUROSEMIDA[/keyword];[keyword type=m language=es]AGENTES BRONCODILATADORES[/keyword];[keyword type=m language=es]ESTADO ASMATICO[/keyword];[keyword type=m language=es]ALBUTEROL[/keyword].[/keygrp][/bibcom][/front]

[body]El asma bronquial constituye un importante problema de salud a escala mundial, por el aumento significativo de su prevalencia y la mortalidad que ocasiona. Todo esto a pesar de los constantes progresos en cuanto al mejor conocimiento de la enfermedad. Por ello se impone la búsqueda de nuevas opciones de tratamiento.1,2

Hace tiempo se correlacionó la hiperreactividad bronquial con una alta osmolaridad de las secreciones bronquiales, por las concentraciones de los iones: cloro, sodio y potasio. Partiendo de los conocimientos de la acción de la furosemida al nivel renal, y su efecto sobre el transporte de los iones en las células epiteliales, se comenzó a ensayar su efectividad en el aparato respiratorio de animales y se detectó que inhalados modificaban la concentración de estos iones en las secreciones respiratorias.3,4

Múltiples estudios demuestran los efectos de la furosemida inhalada en pacientes asmáticos. Para esto se han sugerido varias hipótesis en relación con su posible mecanismo de acción.

Ha demostrado ser eficaz ante las pruebas de provocación bronquial con alergenos, agua destilada y 5 monofosfato de adenosina, al evitar la broncoconstricción.5 Este efecto broncoconstrictor depende de mediadores liberados por los mastocitos. In vitro, se ha evidenciado que este fármaco inhibe la actividad quimiotáctica de los neutrófilos, reduce la producción de histamina y leucotrienos B4, y tiene acción inhibidora sobre las células cebadas.6,7 La acción de la furosemida se ha relacionado con el metabolismo del ácido araquidónico, aunque los hechos son muy controversiales. In vitro, modula la acción de estos y sus derivados, lo cual ha sido bien demostrado en el riñón.8

También se cree que ejerza cierta acción sobre la prostaglandina E2, pero hasta el momento, los resultados publicados son muy contradictorios.9 A la furosemida inhalada se le ha atribuido efecto vasodilatador lo que ha sido evidenciado en el pulmón y el riñón. Este efecto parece estar mediado por prostaglandina.10 Se piensa que esta vasodilatación podría aumentar la aclaración local de los mediadores de la broncoconstricción.11

La utilidad de la furosemida inhalada no parece estar limitada solamente al efecto broncoprotector ante varios estímulos, porque se ha observado que dosis mayores inhaladas (80 mg) inducen la broncodilatación.12,13 Esto ha sido observado por nuestro grupo de trabajo y hemos llegado a la conclusión de que la acción de la furosemida es dosis dependiente. Hasta ahora no existe una justificación convincente para estos hechos.

Teniendo en cuenta toda esta información, siempre estuvimos motivados por conocer el tiempo que duraba el efecto de la furosemida inhalada por pacientes asmáticos, por lo cual nos propusimos comprobar si a las 4 h de administrado el medicamento persistía su efecto brondilatador.

Métodos

Se estudiaron 40 pacientes, los cuales asistieron por indicación facultativa al Departamento de Pruebas Funcionales Respiratorias, en el Servicio de Neumología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".

Criterios de inclusión

• Edad comprendida entre 15 y 55 años.
• Pacientes asmáticos con volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) menor del 80 % del valor predicho, lo cual es indicativo de algún grado de obstrucción bronquial.

Criterios de exclusión

• Uso de beta 2 agonista, teofilina o algún esteroide, el día de la prueba.
• Padecimiento de enfermedades no asmásticas que afecten el aparato respiratorio.
• Historia referida de alergia al salbutamol.
• Imposibilidad de realizar correctamente la prueba funcional respiratoria.
• Hábito de fumar.

Medicamentos

Se utilizaron ampolletas de furosemida (50 mg -3 cc) y solución de salbutamol al 5 % (50 mg - 1 cc), ambos de producción nacional.

Equipo

Para realizar la prueba funcional respiratoria se utilizó el espirómetro alemán tipo Pneumoscope, de la Jeager.

Procedimiento

Los 40 pacientes que se estudiaron fueron divididos en 2 grupos: uno de 20 pacientes, que recibieron 100 mg de furosemida inhalada y el otro de los 20 restantes, que recibieron 1 cc de salbutamol inhalado diluido en 2 cc de suero fisiológico, también por vía inhalada. Este último grupo se tomó como control. A todos se les realizó una prueba funcional respiratoria antes de la administración del medicamento que permitió seleccionar a los pacientes con obstrucción bronquial. Posteriormente se les repitió a los 15 min y, por último, a las 4 h.

Análisis estadístico

Para cumplir con los objetivos propuestos fue necesario confeccionar una base de datos con la información recogida, la cual fue procesada por medio del paquete estadístico SPSS-PC. Las diferentes variables cuantitativas que conforman las pruebas funcionales respiratorias fueron analizadas en diferentes momentos en cada grupo (antes y después) y entre uno y otro. Para hacer estas comparaciones se empleó la prueba t de Student, para muestras pareadas y para muestras independientes. Se consideró, en ambas pruebas, que existían diferencias significativas si la probabilidad asociada al test fue menor de 0,05. Los resultados se expresaron en tablas y figuras estadísticas.

Resultados

En los pacientes asmáticos tratados con aerosol de salbutamol, la edad promedio fue 35 años y en el grupo que recibió furosemida, 34 años. De los 40 casos estudiados, 21 (52 %) eran del sexo femenino y 19 (48 %) del masculino. En el grupo que usó salbutamol, 11 pacientes correspondieron al sexo femenino (55 %) y 9, al masculino (45 %). En los que usaron furosemida inhalada, 10 pertenecieron al sexo femenino (50 %) y 10, al masculino (50 %).

En la tabla 1 se exponen las variaciones de la capacidad vital forzada (FVC) en el grupo de pacientes que usó salbutamol en los 3 momentos diferentes de la medición.

Tabla 1. Cambios ocurridos en la capacidad vital forzada en los pacientes que usaron salbutamol

Pruebas comparadas	Diferencia media	p
1-2	0,44	0,036
1-3	0,46	0,009
2-3	0,29	0,15

p
1. Prueba control realizada antes de administrar los medicamentos.
2. Segunda prueba, realizada 15 min después del aerosol.
3. Tercera prueba, realizada 4 h después del aerosol.

La mejoría de este parámetro a los 15 min de la aplicación del fármaco fue de 0,44 L/s como promedio.

La tabla 2 muestra los cambios de este mismo parámetro, pero en los pacientes que usaron furosemida. A los 15 min, el incremento de la FVC fue de 0,39 L/s lo que se mantuvo a las 4 h (0,41 L/s).

Tabla 2. Cambios ocurridos en la capacidad vital forzada en los pacientes que usaron furosemida

Pruebas comparadas	Diferencia media	p
1-2	0,39	0,002
1-3	0,41	0,025
2-3	0,02	0,063

p < 0,05.
1. Prueba control realizada antes de administrar los medicamentos.
2. Segunda prueba, realizada 15 min después del aerosol.
3. Tercera prueba, realizada 4 h después del aerosol.

Las modificaciones del FEV1, en los diferentes momentos de la medición en el grupo control se observan en la tabla 3. El análisis estadístico evidenció diferencia significativa entre los 3 momentos de la medición.

Tabla 3. Cambios ocurridos en el FEV1 en los pacientes que usaron salbutamol

Pruebas comparadas	Diferencia media	p
1-2	0,50	0,000
1-3	0,42	0,016
2-3	0,04	0,56

p
1. Prueba control realizada antes de administrar los medicamentos.
2. Segunda prueba, realizada 15 min después del aerosol.
3. Tercera prueba, realizada 4 h después del aerosol.

En la tabla 4 se exponen las modificaciones ocurridas en el FEV1, pero en los pacientes que usaron furosemida. Existió una diferencia estadísticamente significativa.

Tabla 4. Cambios ocurridos en el FEV1 en los pacientes que usaron furosemida

Pruebas comparadas	Diferencia media	p
1-2	0,44	0,06
1-3	0,39	0,09
2-3	0,03	0,83

p
1. Prueba control realizada antes de administrar los medicamentos.
2. Segunda prueba realizada 15 min después del aerosol.
3. Tercera prueba realizada 4 h después del aerosol.

La diferencia entre ellos a los 15 min de aplicados los medicamentos fue de 0,02 L/s y se mantuvo en ese mismo valor a las 4 h. Aquí no existió diferencia estadísticamente significativa (tabla 5).

Tabla 5. Comparación de la capacidad vital forzada de ambos grupos de pacientes entre los diferentes momentos medidos

Parámetros de función pulmonar	Grupo A	Grupo B	Diferencia promedio	Significancia de p
FVC(1)	3,04	3,02	0,02	0,72
FVC(2)	3,49	3,40	0,02	0,66
FVC(3)	3,34	3,33	0,03	0,96

 

Según el FEV1, entre los 2 grupos (tabla 6), a los 15 min la diferencia promedio era 0,03 L/s y a las 4 h se mantenía en 0,06 L/s. No se evidenció diferencia significativa.

Tabla 6. Comparación del FEV1 de ambos grupos de pacientes entre los diferentes momentos medidos

Parámetros de función pulmonar	Grupo A	Grupo B	Diferencia promedio	Significancia de p
FEV1(1)	2,14	2,14	0,03	0,99
FEV1(2)	2,65	2,48	0,06	0,40
FEV1(3)	2,56	2,48	0,02	0,69

Discusión

Internacionalmente se reconoce una prevalencia mayor del sexo femenino en el asma bronquial, lo que también se asocia a una mayor mortalidad en este sexo.14 En nuestro estudio existió discreto predominio del sexo femenino; aunque este dato coincide con las estadísticas mundiales,15 solo se considera de valor relativo ya que se tomó una muestra de pacientes que por previa indicación facultativa acudieron al laboratorio de pruebas funcionales respiratorias, es decir de forma casual.

El promedio de edad, en toda la muestra fue de 34 años. En el grupo tratado con salbutamol fue de 35 y en el de la furosemida, de 34. Al igual que en el sexo, como este estudio se trata de un ensayo clínico, estas variables se consideran un dato descriptivo de la muestra.

La FVC es un parámetro que se relaciona fundamentalmente con los trastornos ventilatorios restrictivos, pero puede estar disminuido también por atrapamiento de aire en pacientes en quienes la obstrucción bronquial es muy severa; por eso si ocurren cambios en esta variable con el uso de broncodilatadores, se puede inferir que ha existido broncodilatación.16 El análisis de esta variable en nuestro estudio evidenció que en ambos grupos de pacientes tratados se obtuvo broncodilatación. Estos resultados coinciden con los reportados por nuestro grupo de trabajo en un estudio que perseguía comparar el efecto broncodilatador entre ambos medicamentos.17 Son múltiples los cambios ocurridos a nivel bronquial después de administrar furosemida por vía inhalada, lo que ha llevado a plantear diversas teorías en cuanto a probables mecanismos de acción,18 pero ninguno justifica el efecto broncodilatador. Almirall y otros consideran que el efecto broncodilatador está mediado por prostaglandina pues se ve notablemente suprimida cuando se administra junto con indometacina.19