Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", Servicio de Anestesia Cardiovascular. Cardiocentro

Broncospasmo durante la anestesia

Dr. Lincoln de la Parte Pérez1

Resumen

En esta revisión bibliográfica se presentan los factores que contribuyen a la hiperreactividad de las vías aéreas durante la anestesia. Se presenta una actualización de las acciones de los agentes anestésicos empleados en nuestro medio, así como el tratamiento utilizado en esta complicación. El objetivo fundamental es ofrecer a los anestesiólogos, los elementos necesarios para una mejor conducción anestésica de los pacientes con hiperreactividad de las vías aéreas. Se enfatiza además en la importancia de las medidas preventivas y en el tratamiento inmediato que permita contrarrestar esta complicación.

DeCS: ESPASMO BRONQUIAL; ANESTESIA/efectos adversos; FACTORES DE RIESGO; ANESTESICOS/efectos adversos; HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL; HIPERSENSIBILIDAD A LAS DROGAS.

La aparición del broncospasmo durante la administración de la anestesia no es una complicación frecuente, pero es una situación que alarma y se convierte en una experiencia desagradable que ninguno de nosotros desea se repita. Estudios realizados en una población con alto porcentaje de fumadores, señalan una incidencia del 8 % después de la inducción de la anestesia,1 Sin embargo, otros estudios sugieren una incidencia mucho menor, que oscila alrededor del 0,5 %. Olsson, quien analizó una larga serie de pacientes, reportó una incidencia de un caso por cada 634 anestesias, o sea 1,7 por cada 1 000 pacientes anestesiados.2,3

La identificación preoperatoria de los enfermos con riesgo de desarrollar broncospasmo durante la anestesia, nos permite tomar una serie de medidas preventivas.

Esta revisión se realiza con el objetivo de actualizar a los anestesiólogos, sobre los mecanismos fisiopatológicos y farmacológicos necesarios que les permitan disminuir la incidencia de esta complicación y cuando se presente estar preparados correctamente para enfrentarla.

Enfermedades que provocan hiperreactividad de las vías aéreas

1. Asma bronquial.
   
2. Bronquitis crónica y enfisema.
   
3. Rinitis alérgica.
   
4. Enfermedad respiratoria alta y baja.
   
5. Fumadores con obstrucción de la vía aérea.

Cuando hablamos de hiperreactividad de la vía aérea asociada a broncospasmo, pensamos inmediatamente en pacientes asmáticos y en aquellos que padecen de bronquitis crónica y enfisema. Sin embargo, los pacientes con enfermedades infecciosas del tractus respiratorio y los fumadores, tienen una probabilidad mucho mayor de desarrollar esta complicación durante la anestesia.2,4-8

Un factor desencadenante de extrema importancia que en ocasiones se subestima, es el antecedente de enfermedad reciente del tractus respiratorio superior. La presencia de una enfermedad viral del tractus respiratorio superior provoca una marcada hipersensibilidad y reactividad del árbol bronquial, que persiste durante 3 a 4 semanas, aun en el paciente sin antecedentes de enfermedad respiratoria.2,6,7

Para nadie es un secreto que los asmáticos y bronquíticos se deterioran significativamente cuando sufren enfermedades respiratorias, y se ven obligados a mantener un tratamiento broncodilatador mantenido. La reactividad bronquial aumenta considerablemente en presencia de inflamación de la mucosa.1

Los pacientes previamente asintomáticos que comiencen a padecer de síntomas respiratorios como disnea nocturna, sensación de congestión y apretazón del pecho que los hace despertar, así como congestión nasal y dificultad respiratoria variable a irritantes, tales como el aire frío, poseen hiperreactividad bronquial y deben ser estudiados y tratados preventivamente antes de someterse a cualquier anestesia.

Tratamiento preoperatorio preventivo

1. Agonistas b-adrenérgicos.
   
2. Aminofilina.
   
3. Corticosteroides.
   
4. Anticolinérgicos.
   
5. No fumar ni inhalar irritantes.

Como primera medida, no deben ser sometidos a anestesia electiva los pacientes con enfermedad respiratoria. Se conoce que aun después de una "sencilla" infección respiratoria alta viral, hasta las personas normales, tienen una reactividad aumentada de las vías aéreas y presentaran complicaciones con la administración de anestesia.

Los medicamentos agonistas b-adrenérgicos, son excelentes broncodilatadores y extremadamente útiles en el tratamiento del broncospasmo durante la anestesia.

Este grupo de fármacos, estimulantes b2 utilizados actualmente (albuterol, terbutalina, salbutamol) son seguros y altamente efectivos. Después de su administración se observa relajación del músculo bronquial, con una baja incidencia de efectos indeseables como la estimulación cardíaca y las taquiarritmias. Es preferible utilizar estos medicamentos por vía inhalatoria pues de otra forma se necesitan dosis mayores y se producen altas concentraciones plasmáticas y una mayor incidencia de complicaciones.1,2,9

La aminofilina tiene un estrecho margen de seguridad y puede desencadenar arritmias cardíacas durante la anestesia, por lo que su uso actual se reserva para la prevención de los ataques agudos en los pacientes asmáticos y como fármaco de segunda línea en el tratamiento del broncospasmo, administrada lentamente por vía intravenosa. La administración de este fármaco produce un aumento de las catecolaminas endógenas que es proporcional a la dosis.2,10

En los niños con cardiopatías congénitas sometidos a reconstrucción quirúrgica bajo circulación extracorpórea (CEC), la utilizamos en dosis de 5 mg por kg de peso, al liberar la pinza de la raíz aórtica, con el objetivo de mejorar la función respiratoria pues este fármaco mejora la actividad ciliar y la contracción diafragmática, y contribuye así, a una mejor dinámica ventilatoria después de la CEC.

Los corticosteroides parenterales son de gran valor en la prevención y tratamiento del broncospasmo transoperatorio. Deben administrarse en el preoperatorio o cuando se canalice la primera vena, ya que se necesita un tiempo (60 a 90 min) para obtener sus efectos terapéuticos máximos.2

La atropina se utiliza para prevenir la broncoconstricción refleja que puede presentarse durante la manipulación de la vía aérea y la intubación de la tráquea.

El los pacientes con hábito de fumar la abstinencia se acompaña de mejoría evidente, que se caracteriza por una disminución significativa de la cantidad de secreciones bronquiales, menor reactividad bronquial y mejor función de la actividad de transporte mucociliar.11

Selección de la técnica y agentes anestésicos

La anestesia regional es la técnica de elección en el paciente con hiperreactividad de las vías aéreas, pues elimina el factor desencadenante que constituye la manipulación de la vía aérea.

Agentes de inducción intravenosa

El tiopental de por sí no produce broncospasmo, pero sin embargo, la manipulación de la vía aérea durante una anestesia superficial con este agente desencadena reflejos importantes que producen laringo y broncospasmo.2

Algunos autores plantean que la ketamina produce relajación del músculo liso bronquial por acción directa, mediante la liberación de catecolaminas y por disminución a la respuesta vagal que se produce a los estímulos, y la consideran un agente de elección en el paciente con enfermedad respiratoria.1,12,13

El propofol es un agente útil en la inducción anestésica en el paciente con riesgo de broncospasmo. Este agente deprime profundamente los reflejos y se observa una disminución significativa de la resistencia de la vía aérea después de su administración.13,114

El fentanyl no produce liberación de histamina, pero puede producir rigidez del tórax y dificultad ventilatoria significativa. Este efecto se bloquea con una relajación muscular adecuada. Este opiáceo puede producir broncoconstricción y aumento de la resistencia pulmonar por estímulo vagal, lo que provoca contracción del músculo liso bronquial. La administración de atropina contrarresta este efecto.2

Agentes halogenados

Los agentes halogenados como el halotano, enflurane y el isoflurane producen bronco-dilatación por efecto directo de relajación sobre el músculo bronquial y por la inhibición de los reflejos de la vía aérea. Estos agentes se han considerado a través del tiempo, como los de elección en los asmáticos. Una limitante para su uso es la depresión cardiovascular que producen, por lo que se sugiere emplearlos en bajas concentraciones (halotano menos de 1 %) asociado a otros broncondilatadores.2,15

Anestésicos locales

La lidocaína se emplea como tratamiento preventivo para bloquear los reflejos de las vías aéreas, en los pacientes con hiperreactividad bronquial y como tratamiento del broncospasmo transoperatorio. Este agente previene el broncospasmo por bloqueo de los reflejos de las vías aéreas y por acción directa sobre el músculo liso bronquial, y atenúa la respuesta a la acetilcolina.

El sistema nervioso parasimpático controla el tono basal y los cambios producidos en el músculo bronquial producidos por la estimulación de la vía aérea. Los receptores dentro de la pared de las vías aéreas, cambian el tono del músculo bronquial mediante vías de transmisión vagal. Dentro de los receptores los más importantes son los que se encuentran en la mucosa de las vías aéreas cartilaginosas y especialmente en la tráquea y la carina. Estos receptores responden enérgicamente a estímulos como irritación, cambios de temperatura, partículas o gases irritantes inhalados. El edema de la vía aérea y la histamina también aumentan su actividad, y producen tos, secreción mucosa y broncoconstricción. El reflejo eferente viaja a través de las vías parasimpáticas y el vago para hacer sinapsis dentro de la pared de las vías aéreas.2

La lidocaína administrada por vía intravenosa bloquea este reflejo y estimula la bronco-dilatación.16 La atomización de las vías aéreas con lidocaína puede provocar irritación y broncospasmo, por lo que se prefiere su administración intravenosa.

Diagnóstico y tratamiento del broncospasmo

El paciente que desarrolla broncospasmo durante la anestesia muestra los siguientes síntomas y signos:

• Tos.
  
• Aumento de la presión de insuflación.
  
• Tórax distendido y disminución de la adaptabilidad pulmonar.
  
• Atrapamiento de aire.
  
• Sibilantes.

El aumento de las secreciones y el edema de la mucosa contribuyen a complicar esta situación. Algunos pacientes desarrollan además, atrapamiento de aire con un mayor empeoramiento del cuadro clínico.

Las medidas empleadas en el tratamiento del broncospasmo durante la anestesia son las siguientes:1-3,9,10,17

1. Aumentar la profundidad de la anestesia. El uso de altas concentraciones de agentes halogenados no es una medida prudente, por el deterioro hemodinámico que estos agentes producen.
   
2. Administre broncodilatadores. Los medicamentos estimulantes b2 son agentes muy eficaces y seguros y pueden utilizarse en dosis frecuentes mediante atomización directa.
   
3. Administre una dosis amplia de relajante muscular. En el paciente anestesiado es necesario producir una relajación muscular profunda que elimine la tos y contracción muscular que empeora la ventilación.
   
4. Intube la tráquea y acople el paciente a un ventilador mecánico. Se necesita un ventilador potente como el Servo 900 D para vencer la resistencia en las vías aéreas que se presenta frecuentemente durante esta complicación. Permita un tiempo de espiración adecuado.
   
5. Aminofilina (2 a 5 mg/kg) administrada lentamente por vía intravenosa.
   
6. Corticosteroides.

La administración de ketamina por vía intravenosa en dosis promedio de 2 a 4 mg/kg es una forma fácil y rápida de aumentar la profundidad de la anestesia, manteniendo la presión arterial estable.

Summary

Those factors contributing to hyperreactivity of the airways during anesthesia are presented in this bibliographic review. An updating is made of the action of the anesthetics used in our setting and the treatment given to this complication is explained. The main objective is to provide anesthesiologists with the necessary elements for a better anesthetic conduction of the patients with hyperreactivity of the airways. It is underlined the importance of taking preventive actions and of immediate treatment to face this complication.

Subject headings: BRONCHIAL SPASM; ANESTHESIA/adverse effects; RISK FACTORS; ANESTHETICS/adverse effects; BRONCHIAL HYPERREACTIVITY; DRUG HYPERSENSITIVITY.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 11 de junio de 2002. Aprobado: 21 de julio de 2002.
Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Hospital Universitario "William Soler" San Francisco y Perla, Altahabana, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Médico especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor de la Facultad "Enrique Cabrera".