Artículos originales

Hospital Universitario "General Calixto García", Ciudad de La Habana

Lesiones traumáticas del raquis cervical superior

Dr. Esteban Roig Fabré1 y Dra. Ivón González Valcárcel2

Resumen

Se efectúa un análisis acerca de las lesiones del raquis cervical superior. Se estudiaron 30 pacientes atendidos en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario "General Calixto García", que constituyen el universo de casos que acudió con este tipo de lesión, en el período comprendido entre septiembre de 1996 y septiembre de 1999. Se describen características sociodemográficas, clínicas e imagenológicas de los pacientes. El síntoma dominante por excelencia fue el dolor occipito-cervical, y en la mayoría de los enfermos quedó intacto el funcionamiento neurológico. Se discuten los resultados y se ofrecen recomendaciones con vistas a contribuir a una utilización más eficiente de los recursos imagenológicos en el diagnóstico y tratamiento de estas afecciones.

DeCS: VERTEBRAS CERVICALES/lesiones; TOMOGRAFÍA; RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR.

Las lesiones traumáticas del raquis cervical superior constituyen una parte considerable de aquellas producidas por accidentes.Cifras oficiales de los indicadores de mortalidad en Cuba, señalan que los accidentes ocupan el quinto lugar entre las causas de muerte. La tasa de mortalidad es de 46,6 por cada 100 000 habitantes; 57,5 para el sexo masculino y de 35,6 para el femenino.1

Estas lesiones son de difícil diagnóstico por las características anatómicas y fisiológicas de la región en cuestión. Un paciente afecto no presenta por lo general déficit neurológico al ser atendido por primera vez. La amplitud del canal medular a este nivel, permite asimilar desplazamientos importantes de las estructuras raquídeas, sin provocar compresión de las formaciones neurales. Sin embargo, cuando se acompañan de daño neurológico, pueden fallecer antes de los 3 min por paro respiratorio provocado por compresión de la médula cervical alta.

Los daños económicos originados por esta causa son incalculables; los pacientes requieren de un tratamiento inicial, prolongado período de rehabilitación y en muchas ocasiones les producen limitaciones físicas que los afecta laboral y socialmente y ocurre con frecuencia en edades activas y productivas.

Este tipo de lesiones, fundamentalmente las que suceden por accidentes automovilísticos, son causa importante de morbilidad a largo plazo y mortalidad ocasional. La experiencia clínica demuestra que con frecuencia estas afecciones no se diagnostican debidamente por la escasa sospecha que se tiene de ellas, además del poco dominio de la imagenología de la región.2-5

El raquis cervical superior, conocido también como unión craneospinal, complejo occipito-atlanto-axial o cervicocranium,6 es una de las estructuras de unión más complicadas de todo el organismo. Los elementos óseos que lo forman son: la base del hueso occipital, y las 2 primeras vértebras cervicales, atlas y axis. Se compone también por ligamentos, membranas y estructuras articulares. Sus peculiares articulares proveen una porción significativa de la movilidad de la columna cervical. En conjunto con la desarrollada musculatura de la región, además, de su importante papel en la locomoción y motilidad craneocervical, todos estos componentes osteoligamentarios juegan el papel elemental de proteger a la médula oblonga y cervical superior, así como a la arteria vertebral. Además, sirven para trasmitir el peso del cráneo y su contenido a la porción no modificada de la columna cervical. Es la agrupación más compleja del ser humano.7,8

Métodos

Se estudiaron 30 casos ingresados en el servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario "General Calixto García" afectos de lesiones traumáticas del raquis cervical superior, atendidos entre septiembre de 1996 y septiembre de 1999.

A cada paciente se les realizaron radiografías simples de la región craneospinal en vistas lateral y anteroposterior transoral. Se realizó cuando fue factible, tomografía lineal (86,6 %), tomografía axial computadorizada (TAC) en el 76,6 % y resonancia magnética nuclear (RMN) craneocervical (3,3 %). Los datos de los pacientes se recogieron en un formulario elaborado al respecto.

Resultados

Se estudiaron 30 pacientes atendidos en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario "General Calixto García".

El grupo etáreo que más incidió estaba entre 26 y 45 años, para el 73,3 %. El sexo masculino fue el más frecuente.

Los accidentes de tránsito constituyeron la causa más generadora de lesiones (60 %).

El mecanismo de producción de mayor incidencia fue la hiperextensión de la cabeza sobre el cuello (10 casos).

Traumas asociados craneales severos se vieron en el 50 % de los casos. El mayor número de lesiones ocurrió en la región atlanto-axial.

A 4 pacientes se les diagnosticó tardíamente la lesión.

El resto de las lesiones correspondió:

• Fracturas del cóndilo occipital: 1 caso.
• Dislocación occipito-atloidea: 4 casos.
• Fractura del atlas: 3 casos.
• Fractura del ahorcado: 2 casos.
• Fractura del odontoides: 6 casos.
• Lesiones combinadas: 5 casos.
• Subluxación atlanto-axial: 9 casos.
  

Diez y ocho pacientes fueron tributarios de tratamiento conservador con ortosis cervical y 12 pacientes requirieron tratamiento quirúrgico.

Discusión

Como se aprecia, el grupo etáreo más afectado fue el de mayor actividad y productividad sociolaboral y fue el sexo masculino el que más lesionados aportó. Estos resultados están de acuerdo con lo reportado en la literatura médica internacional.

El mayor número de lesiones se ubicó en la región atlanto-axial, y presentaron, además, todos los casos dolor occipito-cervical.

Aunque el defecto motor no es frecuente en este tipo de lesión, 20 % de nuestros pacientes lo reflejaron.

Cuatro casos fueron diagnosticados tardíamente, pues estuvieron en otros centros días antes y al llegar a nosotros por persistir el dolor occipito-cervical, se les diagnosticó.

Estos enfermos habían sido remitidos a sus domicilios sin el diagnóstico hecho.

Dichos pacientes mostraron defecto motor que se fue incrementando (otra razón que los llevó a volver al hospital). Uno de estos casos inclusive, llegó a presentar signos de disfunción bulbo medular.

En conclusión podemos decir:

1. El diagnóstico tardío y por consiguiente el inadecuado manejo de los pacientes afectos de las lesiones traumáticas de la unión craneospinal produce considerables daños neurológicos y en algunos casos conduce a la muerte.
2. La atención adecuada de las manifestaciones inmediatas de estas lesiones es determinante en la evolución y pronóstico de los pacientes.
3. El estudio mediante imágenes es imprescindible para un diagnóstico preciso.
4. La lesión bulbo-medular se determina mediante el examen neurológico y se constata con el resultado de la resonancia magnética nuclear.
5. Todas las lesiones estudiadas, presentaron una distribución similar a la reportada en la literatura médica internacional en cuanto a edad y estado neurológico del paciente, tipo de accidente y asociación con traumatismos craneoencefálicos.
6. El dolor occipito-cervical es un síntoma altamente indicativo de lesión traumática de la unión craneospinal.
   

Se recomienda adiestrar al personal de las unidades del sistema de urgencias médicas en cuanto a la existencia de las lesiones de la unión craneospinal, sus posibles manifestaciones y las medidas oportunas de reanimación inmediata e inmovilización; capacitar al médico asistencial para el dominio de la anatomía, fisiología e imagenología de la región; los síntomas y signos propios de estas afecciones, así como de los criterios que se tendrán en cuenta para definir el tipo de tratamiento; realizar radiografía lateral de la unión craneospinal a todos los pacientes víctimas de traumatismos directos e indirectos sobre esta región; desarrollar evaluaciones de tecnologías sanitarias en relación al diagnóstico y de tratamiento de estas lesiones, y continuar las investigaciones referidas al tema que contribuyan a profundizar aún más, en el dominio de las patologías traumáticas del raquis cervical superior.

Summary

An analysis is made about the injuries of the upper cervical rachis. The 30 patients with this type of injury that received attention at the Neurosurgery Service of "General Calixto García" Teaching Hospital from September, 1996, to September, 1999, were included in the study. Sociodemographic, clinical and imgaing features of the patients are described. The predominant symptom was occipitocervical pain and in most of the patients the neurological functioning was intact. The results were discussed and recommendations were made to contribute to a more efficient use of the imaging resources in the diagnosis and treatment of these affections.

DeCS: VERTEBRAS CERVICALES/lesiones; TOMOGRAFÍA; RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR.

Referencias bibliográficas

1. Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba. Situación de Salud en Cuba. Indicadores básicos, 1999.
2. Etebar S, Cahill DW. Failure of transodontoid screw fixation. Case report. J Neurosurg 1998;88:158-60.
3. Pare MC, Currier BL, Ebersold MJ. Resolution of traumatic hypertrophic periodontoid cicatrix after posterior cervical fusion: case report. Neurosurgery 1995;37(3):531-4.
4. Úrculo E. Delayed glossopharyngeal and vagus nerve paralysis following occipital condyle fracture. Case report. J Neurosurg 1996;84:522-5.
5. Fairholm D, Lee ST, Lui TN. Fractured odontoid: The management of delayed neurological symptoms. Neurosurgery 1996;38(1):38-43.
6. Schneider RC. "Hangman´s fracture" of the cervical spine. J Neurosurg 1965;22:141-54.
7. Anderson PA, Montesano PX. Traumatic injuries of the occipital-cervical articulation. En: Camins MB O´Leary PF, eds. Disorders of the Cervical Spine. Baltimore: William & Wilkins; 1992:273-83.
8. Menezes AH. Congenital and acquired abnormalities of the craniovertebral junction. En: Youmans JR, ed. Neurological Surgery: a Comprehensive reference guide to the diagnosis and managment of neurosurgical problems. 4ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996:1035-89.
   

Recibido: 5 de septiembre de 2002. Aprobado: 7 de diciembre de 2002.
Dr. Esteban Roig Fabré. Calle G, No. 407, entre 19 y 21, Vedado, Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Neurocirugía. Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García".
2 Especialista de I Grado en Neurocirugía. Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García".