Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba
Hospital General de Santiago de Cuba

Conversión de la colecistectomía videoendoscópica. Nuestra experiencia

Dr. Jorge Reyes Cardero,1 Dr. Nelson Parra Infante,2 Dr. Pedro Luis González Rondón2 y Dr. Armando López Pérez3

Resumen

En el período comprendido entre marzo de 1996 y junio de 2002 se operaron 2 508 pacientes de forma electiva, con el diagnóstico de enfermedad orgánica benigna de la vesícula biliar, en el Hospital General de Santiago de Cuba. A todos se les realizó colecistectomía videoendoscópica, de ellos fue necesario convertir a la técnica clásica o tradicional a un total de 57 pacientes, para el 2,2 %. La conversión predominó en los enfermos del sexo masculino, en los mayores de 51 años y como principales causas tenemos la dificultad anatómica plastrón vesicular crónica.

DeCS: COLECISTECTOMIA; DISTRIBUCION POR EDAD; ESTUDIOS TRANSVERSALES; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA.

Las consecuencias patológicas derivadas del desarrollo y continuada presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar son las que justifican la mayoría de las indicaciones quirúrgicas en la afección de las vías biliares. Por ello puede afirmarse que las cirugías de las vías biliares, son en su mayor parte, la cirugía de la litiasis vesicular, de sus complicaciones y secuelas.1

La colecistectomía efectuada, por primera vez, por Langenbuch en 1882, es desde su descripción original, una de las 3 operaciones más usuales en los servicios de cirugía general de todo el mundo. Muche, en Alemania 1985; Kleiman con sus experiencias en animales, en 1987 y los esfuerzos iniciales de colecistectomías laparoscópica realizadas en Francia por los doctores Mouret y Dubois, en 1987 y 1988, inquietaron al mundo de la cirugía.2

Recibida inicialmente con hostilidad y escepticismo, en la actualidad se considera que la extirpación videolaparoscópica de la vesícula biliar es el procedimiento de elección para prácticamente todas las indicaciones de la colecistectomía,2 no obstante, entre el 3,6 y el 7,2 % de los pacientes sometidos a colecistectomía videolaparoscópica requieren conversión a laparotomía. La mayor parte de las veces ocurre cuando el grupo inicia su experiencia en el procedimiento. Una vez que adquiere la destreza necesaria y la experiencia es considerable, prácticamente no existen indicaciones para efectuar la conversión a laparotomía, no obstante, la conversión no debe ser interpretada como una complicación, sino como muestra de buen juicio del equipo quirúrgico.

Conocer desde el período preoperatorio que puede ser necesario efectuar dicha conversión, permite al paciente una mejor preparación psicológica, así como planificar mejor su convalecencia y al cirujano planificar mejor el acto quirúrgico-anestésico.

Para conocer como se comportó el índice de conversión, así como sus principales causas, llevamos a cabo este estudio en nuestro hospital y de esta forma sacar nuestras propias conclusiones y hacer las recomendaciones necesarias.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de los pacientes que padecieron de enfermedad orgánica benigna de la vesícula biliar fueron colecistectomizados de forma electiva por videolaparoscopia y que por determinadas circunstancias fue necesario convertir a las técnicas clásica o tradicional, en el Hospital General Santiago de Cuba, desde marzo de 1996 hasta junio de 2002. La unidad de análisis estuvo constituida por: historia clínica general, informe operatorio e historia clínica de anestesia.

Se recogieron los siguientes datos; edad: sexo, enfermedades asociadas, estado nutricional, tiempo de evolución preoperatoria de la enfermedad, causa de la conversión.

La información recolectada fue procesada en una microcomputadora Pentium-S de 340 MHz. Se confeccionaron tablas de contingencia estadística de una y doble entrada. Se hizo un análisis inductivo y deductivo de los resultados, los cuales se compararon con la bibliografía nacional y extranjera existente en el Centro Nacional y/o Provincial de Información de Ciencias

Médicas

Resultados

En el período comprendido entre marzo de 1996 y junio de 2002 se realizaron en el Servicio de Cirugía General de nuestro hospital, un total de 2 508 colecistectomías electivas por vía videolaparoscópica al mismo número de pacientes a quienes se les diagnosticó algunas de las enfermedades orgánicas benignas de la vesícula biliar. De ellos requirieron conversión a laparotomía un total de 57 pacientes, para el 2,2 %.

Al analizar el comportamiento del sexo en los pacientes convertidos, observamos que se convirtieron 44 mujeres (77,2 %) y 13 hombres (22,8 %). Pero hubo una mayor frecuencia en el sexo masculino, de modo que cada vez que operamos a 100 hombres convertimos a 3,5 de ellos y cuando operamos a 100 mujeres convertimos a 2 de ellas (tabla 1), este comportamiento del sexo se mostró de igual manera para todos y cada uno de los grupos de edades utilizados a partir de los 31 años de edad, pero se hace más notable a partir de los 51 años.

Tabla 1. Total de pacientes colecistectomizados

Pacientes colecistectomizados	Sexo				Total
	Masculino		Femenino
	No.	%	No.	%	No.	%
. No convertidos	349	96,5	2 102	98,0	2 451	97,8
. Convertidos	1 3	3, 5	44	2,0	57	2,2
. Total	362	100	2 146	100	2 508	100

Al analizar el comportamiento de la edad con el sexo para los pacientes convertidos (tabla 2), nótese que para uno y otro sexos se incrementa la posibilidad de conversión con el aumento de la edad, y por tanto, con el aumento del tiempo de evolución de la enfermedad, y es más notable a partir de los 51 años, donde el 76,9 % de los hombres convertidos y el 65,9 % de las mujeres estaban en este grupo de edades.

Tabla 2. Relación edad-sexo en pacientes convertidos

Grupo de edades (años)	Sexo				Total
	Masculino		Femenino
	No.	%	No.	%	No.	%
. Menos de 15	-	-	-	-	-	-
. 15-20	-	-	-	-	-	-
. 21-30	-	-	4	9,1	4	7,0
. 31-40	2	15,4	3	6,8	5	8,8
. 41-50	1	7,7	8	18,2	9	15,8
. 51-59	3	23,0	10	22,7	13	22,8
. 60 y más	7	53,9	19	43,2	26	45,6
. Total	13	100	44	100	57	100

En nuestra serie no hubo relación estadísticamente significativa entre la posibilidad de conversión y la presencia de enfermedades asociadas, fundamentalmente las crónicas no transmisibles, tampoco lo hubo con el antecedente de operaciones abdominales anteriores, el estado nutricional de nuestros pacientes.

En cuanto al tiempo de evolución de los síntomas todos nuestros pacientes tenían entre 1 y 3 años y estaban sintomáticos en los 2 últimos meses antes de operarse.

Al analizar las causas que motivaron la conversión a laparotomía (tabla 3) predominaron: la dificultad anatómica para identificar, movilizar y disecar la vesícula biliar, seguida del plastrón crónico vesicular. Nótese que todos los hombres estaban comprendidos entre estas 2 causas.

Tabla 3. Causas de conversión

Causas	Sexo				Total
	Masculino		Femenino
	No.	%	No.	%	No.	%
. Dificultad anatómica	14	31,8	8	61,5	22	38,5
. Plastrón crónico vesicular	6	13,6	5	38,5	11	19,2
. Sangramiento del lecho vesicular	6	13,6	-	-	6	10,5
. Litiasis coledociana	4	9,0	-	-	4	6,9
. Sospecha de litiasis coledociana	3	6,8	-	-	3	5,2
. Apertura del colon transverso	2	4,5	-	-	2	3,5
. Desgarro de la arteria hepática derecha	1	2,3	-	-	1	1,8
. Lesión del mesenterio del yeyuno	1	2,3	-	-	1	1,8
. Desgarro hepático	1	2,3	-	-	1	1,8
. Quiste del mesenterio	1	2,3	-	-	1	1,8
. Cáncer del páncrea	1	2,3	-	-	1	1,8
. Neumoperitoneo fallido	1	2,3	-	-	1	1,8
. Taquiarritmia cardíaca severa al neumoperitoneo	1	2,3	-	-	1	1,8
. Apertura accidental del colédoco	1	2,3	-	-	1	1,8
. Sección de la arteria cística	1	2,3	-	-	1	1,8
. Total	44	100	13	100	57	100

Discusión

De acuerdo con la literatura médica revisada el índice de conversión a laparotomía para la colecistectomía videoendoscópica varía entre 3,6 y el 7,2 %.3-18 Nosotros mostramos el 2,2 %, pero todos nuestros pacientes fueron intervenidos de forma electiva. Consideramos que este índice debe continuar bajando, pues nos afectaron mucho al inicio de la curva de aprendizaje muchos casos convertidos que hoy no lo hubiéramos hecho, por tanto consideramos que si descartamos estas causas nuestro índice está en el 1,3 %.

En cuanto al sexo, en nuestra serie predominó el masculino, lo cual no coincide con la literatura revisada.3-18 La explicación la hallamos en el enfoque e interpretación de los datos estadísticos, pues en la práctica se operan más mujeres que hombres por enfermedad orgánica benigna de la vesícula y las vías biliares, pero proporcionalmente se convirtieron más los hombres porque: se operaron con mayor edad, mayor tiempo de evolución de los síntomas, lo que propiciaron condiciones anatómicas difíciles para lograr la colecistectomía con inclusión del plastrón vesicular. Sin embargo, llama la atención que en la literatura médica se plantea en el sexo masculino mayor número de variaciones anatómicas. Ninguno se convirtió por accidente quirúrgico ni como consecuencias de ellas.

En cuanto a la edad, en nuestra serie hubo una relación directamente proporcional entre el incremento de la edad en años y la posibilidad de conversión por plastrón crónico de la vesícula biliar y por condiciones anatómicas difíciles, sobre todo, a partir de los 41 años. Consideramos lamentable la cantidad de pacientes que aún se operan con 60 años y más, pues este grupo de edad predominó entre los convertidos para uno y otro sexos.

En cuanto a las causas que motivaron la conversión consideramos que se puede reducir considerablemente si tenemos en cuanta los siguientes factores:

1. Experiencia del equipo quirúrgico: si la falta de experiencia es un factor que se debe considerar, su exceso también lo es; haciendo un análisis retrospectivo consideramos que existió un grupo de causas donde hoy no se justifica la conversión, como son: sangramiento del lecho vesicular, desgarro hepático, apertura accidental del conducto colédoco, sección accidental de la arteria cística y el neumoperitoneo fallido.
2. Trocar umbilical colocado a ciegas: presentamos a 3 enfermos convertidos por estas causas: 2 por lesión del colon transverso y 1 con lesión del mesenterio del yeyuno. Consideramos este proceder más peligroso cuando el paciente tiene no solo antecedentes de intervenciones quirúrgicas múltiples generalmente de origen ginecológico, sino el antecedente de síndrome peritoneal por cualquiera de sus causas.
3. Falta de instrumental adecuado: esto se relaciona con el manejo de la litiasis coledociana.
4. Experiencia del equipo de imagenología: la consideramos indispensable por la importancia de un diagnóstico preoperatorio lo más exacto posible en cuanto a las condiciones anatómicas de la vesícula, las vías biliares, el hígado y páncreas; la presencia de litiasis coledociana y de enfermedades asociadas. No se hizo el diagnóstico de cáncer de páncreas en una paciente ni de quistes mesentérico en otra.
5. Momento de decidir la intervención quirúrgica: el tiempo de evolución de la litiasis vesicular y de sus síntomas, así como la edad del paciente desempeña un papel importante en las condiciones anatómicas de la región en el momento del acto quirúrgico. No compartimos los argumentos de los que prefieren la colecistectomía por litiasis vesicular solo cuando son sintomáticos, preferimos operarla en el momento del diagnóstico, sobre todo, en pacientes de 60 años y más.

Summary

2 508 patients with the diagnosis of benign organic disease of the gall bladder were electively operated on at the General Hospital of Santiago de Cuba from March, 1996, to June, 2002. All of them underwent video-assisted cholecystectomy. In 57 of these patients, it was necessary to turn it into the classical or traditional technique, accounting for 2.2 %. The conversion predominated in male patients over 51. The chronic vesicular plastron anatomical difficulty was the main cause.

DeCS: COLECISTECTOMIA; DISTRIBUCION POR EDAD; ESTUDIOS TRANSVERSALES; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA.

Referencias bibliográficas

1. Pera C. Cirugía, Fundamentos, Indicaciones y opciones técnicas. T21. ed. reimpr 1996. Masson; 1996.p.745-6.
2. Cueto J, Weber A. Cirugía laparoscópica. 2da ed., Mc Graw-Hill, Interamericana; 1997.p.142-3.
3. Szego T, Roll S, Nogueira F. Videolaparoscópic cholecystectomy: report of the First Brasilian Series. Arg Gastroenterol 1991;28(1):14-8.
4. Franceschi Wagnes B. Colecistectomía videolaparoscópica. Rev Med Hosp San Vicente de Paul 1991;3(7):14-8.
5. Franceschi Wagnes B, Mayer G, Trombini López C. Colecistectomía videolaparoscópica: estudio prospectivo de 13 casos. Rev Med Hosp San Vicente de Paul 1991;3(8):22-7.
6. González Carrillo M, Ortega C, Torres Strauss L. Colecistectomía laparoscópica: análisis de 380 casos. Rev Venez Cir 1994;47(2):105-9.
7. Del Lago Rodríguez S, Stoppel García D, Flores Martínez C. Colecistectomía laparoscópica. Rev Chil Cir 1994;46(5):511-5.
8. Cervantes Castro J, Rojas Reina GA, Vega G, Antón J. Colecistectomía por laparoscopía en la septima, octava, novena y décima décadas de la vida. Rev Bras Cir 1995;63(5):169-72.
9. Festugato M, Malicheski FC, Dorneles CM, Federle GM. Colecistectomía Videolaparoscópica: experiencia inicial en una nueva técnica. Rev Cient AMECS 1993;2(1):16-20.
10. Chanlatte Baik JD. Colecistectomía laparoscópica en el Hospital "Dr. Salvador B Gautier". Acta Med Domin 1994;16(4):133-5.
11. Velazco Pérez A, Ibáñez Arzuaga L, López Krauss F, Zosiga Díaz A, Guzmán Boudiek S, Llamos López O, et al. Experiencia en el tratamiento de la colecistitis aguda por vía laparoscópica. Rev Chil Cir 1995;47(2):148-52.
12. De la Torre Martínez G, Manzano Trovamala FR, Magaña Sánchez I. Colecistectomía laparoscópica: experiencia en 200 casos en el Hospital Central Militar. Rev Sanid Mil 1995;49(3):41-3.
13. Martínez Miguel A, Ruiz J, Torres R, Fernández A. Colecistectomía laparoscópica: reportes de los primeros 1300 casos realizados por un equipo multidisciplinario. Rev Gastroenterol Perú 1996;16(2):133-7.
14. Apablaza Pedreros S. Colecistectomía laparoscópica. Rev Chil Cir 1997;49(2):194-205.
15. Franciosi C, Caprotti R, Da Dina S, Romano F, Colombo G, Musco F, et al. Videolaparoscopic cholecystectomy. Experience and results in 1019 cases. Minerva Chir 20;55(6):389-94.
16. Richardson WA, Fuhrman GS, Burch E, Bolton JS, Bowen JC. Outpatient laparoscopic cholecystectomy. Outcomes of 847 planed procedures. Surg Endosc 2001;15(2):193-5.
17. Freund U, Mayo A, Schwartz Y, Neufield D, Paran H. Laparoscopic cholecystectomy: 1000 procedures in a surgical department. Harefuah 2000;139(9-10):335-8.
18. Sachi F, Vischi F, Zanardo M, Capriata S, Cappriata G. Laparoscopic cholesystectomy: our clinical experienca from 1994 to 1996. Minerva Chir 1999;54(3-2):7-10.
    

Recibido: 6 de noviembre de 2002. Aprobado: 7 de diciembre de 2002.
Dr. Jorge Reyes Cordero. Hospital General de Santiago de Cuba, Santiago de Cuba, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Hospital General de Santiago de Cuba.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General Hospital Militar "Dr. Joaquín Castillo Duany"
3 Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Hospital General de Santiago de Cuba.