Servicio de Urología. Hospital Universitario "General Calixto García", Ciudad de La Habana

Traumatismo renal. Diagnóstico y tratamiento

Dra. Itsel Vela Caravia,1 Dra. Isabel Caravia Pubillones,2 Dr. Mariano Valverde Medel3 y Dr. Ariel Núñez Roca1

Resumen

Se investigaron aleatoriamente 57 pacientes con el diagnóstico de traumatismo renal y egresados vivos entre 1993 y 1999. Se valoró como la causa predominante del traumatismo renal a los accidentes del tránsito y la incidencia mayor apareció en los hombres blancos entre 25 y 34 años. Los traumatismos renales cerrados ocurrieron en el 91,2 % y los penetrantes el 8,7 %. Los de grado I representaron el 77,1 %, los del grado II el 12,2 % y los de grado III el 10,5 % del total. En el traumatismo grado I predominó el tratamiento médico conservador; en el grado II un tratamiento conservador quirúrgico y en el grado III predominó el tratamiento no conservador. Se consideró que con un diagnóstico y tratamiento adecuados, mediante una clasificación correcta del traumatismo renal, se puede producir una salvación de la unidad renal afectada.

DeCS: NEFROPATIAS; HERIDAS Y TRAUMATISMOS; ACCIDENTES DE TRANSITO; HERIDAS PENETRANTES; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

El desarrollo logrado en el siglo XX se ha acompañado de un incremento en las posibilidades de agresión por agentes externos Los traumatismos constituyen la primera causa en la población más joven, en todos los países civilizados.1 La incidencia de los genitourinarios se estipula en 1 por cada 3 000 ingresos hospitalarios, y del 8 al 10 % de todos los traumas abdominales.2

El traumatismo renal puede ser el resultado de accidentes con vehículos motorizados, riñas, caídas accidentales, causas iatrogénicas y por deportes de contactos, entre otros.1,2 Estos traumatismos pueden ser clasificados de acuerdo con el mecanismo de producción del trauma en: cerrados (60-90 %) y penetrantes (10 al 20 %)1-8 (Alcántara PA. Traumatismos del riñón. Revisión de 100 casos [tesis de especialista de I Grado en Urología] Ciudad de La Habana. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, 1986.
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En el Servicio de Urología del Hospital Universitario "Calixto García", según la clasificación descrita por el doctor Gómez Sampera,9 los traumatismos se clasifican en:

• Grado I. Contusión renal, hematomas capsulares o pequeñas lesiones del parénquima renal.
• Grado II. Laceración del parénquima hacia el exterior (hematoma perirrenal). Laceración del parénquima hacia el interior, con integridad de la cápsula (cálices y pelvis).
• Grado III. Laceraciones múltiples mayores.
  Fragmentación o estallamiento renal.
  Lesiones del pedículo.
  Lesiones de la pelvis.
  

Las indicaciones para el tratamiento conservador se realizan en los traumas renales cerrados clasificados como grados I y II. En este último caso se discuten y analizan las complicaciones posibles.3,9-20 El tratamiento conservador médico en los casos de traumatismos leves, consiste en reposo en cama, analgésicos, antibióticos, hidratación, examen físico frecuente, control hemodinámico, control humoral y ultrasonido; en ocasiones se realiza UD. El tratamiento conservador de tipo quirúrgico puede ser: nefrectomía polar o parcial, rafia renal, y drenaje de colecciones hemáticas o urinosas. Existen otras modalidades terapéuticas como la cirugía vascular, la cirugía de la vía excretora, el autotrasplante renal, el uso de prótesis perirrenales realizadas con poliglactina 910 (traumatismos cerrados severos), o mediante procedimientos de radiología intervencionista como la embolización selectiva o supraselectiva, con diferentes tipos de materiales.1,5,21-28

Las indicaciones para el tratamiento no conservador se efectúan cuando existan signos de hemorragia e inestabilidad hemodinámica, y estarán en dependencia del estadiamiento del trauma renal cerrado (grados II y III), según el contexto clínico del paciente. El tipo de cirugía a realizar puede ser la nefrectomía radical mediante un abordaje por laparotomía media xifopubiana, y laparotomía transversal supraumbilical.1,3,5

Por existir en este centro experiencia en el manejo de los traumatismos renales se investigó la incidencia de esta entidad y el tratamiento realizado, según las nuevas modalidades de tratamiento tanto conservador como no conservador para saber el resultado obtenido.

Métodos

Se realizó un estudio observacional, retroprospectivo y transversal, a los pacientes egresados vivos del Hospital Universitario "General Calixto García" desde 1993 hasta 1999, con el diagnóstico de traumatismo renal. Se efectuó una elección aleatoria de 57 pacientes que asistieron al servicio. Las estimaciones fueron de un 95 % de confianza.

Los criterios de inclusión para esta investigación fueron: personas mayores de 16 años, sin distinción del sexo y con antecedentes de traumatismo lumbar y hematuria. Quedaron excluidos de la investigación los pacientes con hematuria sin antecedentes de traumatismos, los menores de 16 años y los fallecidos como consecuencia inmediata del politraumatismo. Las variables valoradas fueron: edad, sexo, raza, clasificación del traumatismo, tratamiento conservador o no conservador empleado.

Los datos a medida que se acopiaron fueron revisados convenientemente y se creó un fichero de base de datos en el sistema Microsoft Excel; se utilizaron para la validación, presentación y análisis los sistemas EP16 y STAT versión 5, con los cuales se efectuó el plan de tabulación y de análisis. Este incluyó la confección de tablas de contingencia, a los cuales se les calculó los correspondientes porcentajes, para determinar estructura y homogeneidad. Este análisis se hizo en un nivel a = 0,05. Para la presentación de los resultados se utilizó la confección de tablas y gráficos del tipo pie.

Resultados

En el estudio se apreció que 12 enfermos fueron del sexo femenino para el 21 % y 45 fueron del sexo masculino, lo que representa el 79 % de la muestra. El grupo de edades en que se produjo la mayor incidencia de traumatismos renales corresponde al intervalo entre los 25 y 34 años (40,3 %). Vale destacar que en las mujeres esta entidad nosológica fue más frecuente entre los 55-64 años (42 %) y en los hombres el grupo etáreo fue entre 25 y 34 años (49 %). La mayoría de los traumatismos renales ocurrieron en 28 pacientes de la raza blanca (49 %), 18 pacientes de la raza negra (32 %) y fueron menos frecuentes en los mestizos (11, para el 19 %).

En general, la principal causa de lesión del traumatismo renal fueron los accidentes: 27 pacientes, que representan el 47,3 % del total, aquí se incluyen principalmente los accidentes del tránsito y, en un caso, el accidente se efectuó con un bovino. La segunda causa del traumatismo fueron los golpes directos sobre la región lumbar en 15 pacientes (26,3 %) y la tercera causa más frecuente fue por caídas de sus pies y de altura en el 17,5 % (9 pacientes). En la tabla 1 se expresan las causas que produjeron los traumatismos renales y se interrelacionan con el tipo de trauma que producen. Se aprecia que los accidentes (45,4 %) fueron la principal causa del grado I. En el grado II las heridas por armas blancas produjeron el 57,1 %; sin embargo, el accidente (83,3 %) fue el agente causal que produjo principalmente las lesiones renales grado III.

Tabla 1. Lesiones renales producidas según la causa

Causa	No.	%
Accidentes variados	27	47,3
Caídas variadas	9	15,7
Golpes directos	15	26,3
HPAB	5	8,7
HPAF	1	1,7

(N: 57 pacientes)
Fuente: Departamento de Admisión, Archivo y Estadísticas del Hospital Universitario "General Calixto García Íñiguez".

En la figura 1 se puede apreciar que la mayoría de los traumatismos renales fueron cerrados, con el 91,2 % correspondiente a 52 pacientes del estudio, y los penetrantes el 8,7 % (5 pacientes). Los traumatismos cerrados se debieron principalmente a accidentes, mientras que los penetrantes fueron consecuencia de heridas con armas blancas y de fuego.

Fig. 1. Clasificación según el mecanismo de producción del traumatismo renal.

Según la clasificación anatomopatológica (figura 2) los traumatismos renales grado I ocuparon el primer lugar dentro de las lesiones renales (77,1 %). Predominaron las contusiones, principalmente las unilaterales (84 %) y se hallaron 4 casos con contusiones renales bilaterales que representan el 9 %. El 12,2 % de los pacientes presentó el grado II donde predominaron las laceraciones parciales externas que afectaron el parénquima renal, su cápsula y produjeron el hematoma perirrenal (86 %). El último lugar lo ocuparon los traumatismos grado III, para el 10,5 % y fue más frecuente (66,6 %) la laceración múltiple mayor y en segundo lugar el estallamiento renal, tanto del RI como del RD, que presentaron un caso cada uno (33,3 % del total de este grado de lesiones).

Fig. 2. Clasificación anatompatológica de los traumatismos renales.

La tabla 2 muestra que el tratamiento conservador médico se efectuó con mayor frecuencia en los pacientes afectados del grado I y que representó el 97,7 % (43 enfermos). A su vez el conservador quirúrgico se realizó en los grados II con un 71,4 % de los pertenecientes a ese grado (5 pacientes) y también en el grado III un tratamiento conservador en el 50,0 % (3 casos).

Tabla 2. Distribución del tratamiento conservador utilizado según grados de traumatismos renal

Grado	Conservador médico		Conservador quirúrgico
	No.	%	Rafia No.	%
I	43	97,7	0	0
II	0	0	5	71,4
III	0	0	3	50,0*

(N: 57 pacientes)
Fuente: Departamento de Admisión, Archivo y Estadísticas del Hospital Universitario "General Calixto García Iñiguez".
* Un paciente presentó traumatismo bilateral, se realizó renorrafia en un riñón y refrectomía del contralateral.

Se observa que el grado III, en la tabla 3, presentó el mayor por ciento de nefrectomías (66,6 %). También en el grado II se realizó en el 28,5 % y, en menor frecuencia, en el grado I. Debemos aclarar, que un mismo paciente que pertenece al grado III presentó laceraciones múltiples mayores bilaterales y se le realizó nefrectomía del RI y rafia del RD. A su vez, un enfermo con una contusión renal, en su estudio de urgencia se le comprobó que concomitaba con un hipernefroma del riñón afectado y se le efectuó la nefrectomía.

Tabla 3. Distribución del tratamiento no conservador utilizado según grados de traumatismo renal

Grado	Nefrectomía		%
	RD	RI
I	0	1	2,2
II	1	1	28,5
III	2	2	66,6

(N: 57 pacientes)
Fuente: Departamento de Admisión, Archivo y Estadísticas del Hospital Universitario "General Calixto García Íñiguez".

Discusión

Según el sexo se obtuvieron similares resultados a los estudios previos efectuados en este servicio, donde el 78 % del total de los pacientes fueron masculinos y el 22 % del sexo femenino. En la literatura médica internacional se expresa la prevalencia del sexo masculino, con una proporción hombre/mujer de 7:3.29 Al igual que en otros autores, se considera que la mayor frecuencia de estas lesiones en los hombres es porque estos están expuestos a la mayoría de las situaciones en las cuales pueden sufrir riesgo de traumatismos como violencia, y accidentes de tránsito, entre otros; ello a pesar de que la mujer en los últimos años, se ha incorporado más ampliamente a la sociedad en sus diferentes facetas.30-33

Los estudios de los grupos de edades coinciden con los realizados previamente en nuestro centro, en los cuales se encontró la mayor incidencia entre los 15 y 30 años de edad y a continuación el grupo entre 31 y 46 años de edad. Según un estudio epidemiológico realizado en Murcia, España, en que se analizaron 22 años (1971-1992), el 48 % de los pacientes considerados pertenecían a la 2da década de la vida, y el 28 % a la 3ra década.26 Por lo que se aprecia que, al igual que en las otras investigaciones referidas, la mayoría de los traumatismos renales se produjo en edades cuando el hombre presenta mayor actividad social y física, entre los 15 y 44 años de edad.

Se infiere que agentes causales como los accidentes pueden producir lesiones renales de origen traumático de diferentes grados, desde las menos intensas como el grado I hasta incluso el grado III. También los golpes directos sobre la región lumbar pueden llevar a lesiones grado I y II principalmente. No se logró correlacionar las causas del trauma con el grado de lesión renal que producen, aunque se ha observado que cualquier causa puede producir traumatismos renales de menor o mayor envergadura, teniendo en cuenta la intensidad del traumatismo, las características anatómicas o entidades nosológicas asociadas al riñón. Lo que evidencia que el desarrollo de esta era ha llevado a que los traumatismos renales sean producidos principalmente por accidentes del tránsito, como en Japón (45 %) en Tampere (Finlandia) el 45 % y en Murcia (España) el 50,53 %.26,28

El predominio de la incidencia de los traumatismos renales cerrados y los de menor grado (grado I) obtenidos en esta investigación, coinciden con la literatura médica nacional e internacional, como lo expresado por McAninch, el cual plantea que en los centros de traumas, el traumatismo renal es muy frecuente, y que el tipo cerrado ocurre 9 veces más frecuentemente que el penetrante.3,16,23,27

En el presente estudio el predominio del tratamiento conservador sobre el no conservador concuerda con lo expresado por otros autores. Se debe señalar que en el Hospital "La Fé", España, se realizó tratamiento conservador a los traumatismos grados I y II (clasificación de Chatelain), con excelentes resultados.2 También coincide la actitud terapéutica de esta investigación con lo planteado por McAninch en cuanto a que se requiere realizar la nefrectomía cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable, y esta es una maniobra para salvarle la vida, o en los pacientes con un traumatismo grado V (clasificacion de la AAST) donde el daño es irreparable.27 Se puede realizar en algunos pacientes esta cirugía de forma diferida, entre el 4to y el 8vo día, y elegir como vía la lumbotomía.1,5

Podemos concluir que es necesario ante un paciente con diagnóstico de traumatismo renal, realizar la correcta clasificación de este, para de esta forma realizar el tratamiento adecuado según la intensidad del traumatismo, puesto que existen diferentes conductas a tomar en esta entidad nosológica, siempre con el objetivo de tratar de salvar la unidad renal afectada.

Summary

57 patients with the diagnosis of kidney traumatism who were discharged alive were investigated at random. Car accidents were asessed as the predominating cause of kidney traumatism. The highest incidence was observed among white men aged 25-34. The closed kidney traumatisms occurred in 91.2 % and the penetrating in 8.7 %. The degree 1 traumatisms accounted for 77.1 %, the degree II for 12.2 % and the degree III for 10.5 % of the total. In degree I traumatism, it was observed a predominance of the conservative medical treatment; in the degree II, a surgical conservative treamtent; and in the degree III, the non-conservative treatment. It was considered that with an adequate diagnosis and treatment and by a correct classification of the renal traumatism, the affected renal unit may be saved.

DeCS: NEFROPATIAS; HERIDAS Y TRAUMATISMOS; ACCIDENTES DE TRANSITO; HERIDAS PENETRANTES; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

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Recibido: 27 de junio de 2001. Aprobado: 20 de noviembre de 2001
Dra. Itsel Vela Caravia. Calzada de Vento No. 9502 esq a 6, Altahabana, Boyeros. Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Urología.
2 Especialista de II Grado en Urología. Profesora Titular de Urología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
3 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Urología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Jefe de Servicio.