Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
Servicio de Cirugía General

Resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico en el cáncer esofágico

Dr. Miguel Angel Martín González1 y Dr. Albio Ferrá Betancourt2

Resumen

Con el objetivo de conocer la morbilidad y mortalidad que con esta terapéutica se ofrece a los pacientes ingresados en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, se calcularon medias, porcentajes y prueba de correlación de Pearson. Se estudiaron 71 personas con cáncer esofágico, durante los últimos 7 años, 49 (69 %) con indicación quirúrgica y 22 sin ella. Del primer grupo 37 fueron hombres y 12 mujeres con una media de 56 años. 43 fueron resecables, 21 por técnica de McKeown. En el 100 % se usó estómago y realizó yeyunostomía. En los últimos 7 casos no se realizó proceder de drenaje gástrico. Hubo 7 accidentes (16,3 %) y 22 complicados (51,2 %), principalmente por fístula cervical (16). La mortalidad fue de 14 %, asociada a sepsis y mayores de 60 años. Para mejorar estos resultados debemos mejorar la técnica de esofagogastrostomía cervical, evitar la sepsis y evaluar los riesgos en mayores de 60 años.

DeSC: NEOPLASMAS DEL ESOFAGO/cirugía; INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS PROSPECTIVOS.

 

El cáncer de esófago tiene una incidencia que varía en relación con una zona geográfica o país determinado. Con esta afección se presentan en Cuba unos 440 casos por año y la incidencia es de 3,9 por 100 000 habitantes, para ocupar entre todas las neoplasias el lugar número 27.

A pesar de los adelantos en los medios diagnósticos actuales, a escala mundial, la mayoría de estos enfermos se detecta en estadio localmente avanzado (T3 y/o N1), donde ya el 75 % tiene metástasis en los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico.1

El tratamiento quirúrgico es la principal modalidad en estos enfermos cuando no existen contraindicaciones ni enfermedad metastásica conocida.2 Su objetivo es la erradicación total de la enfermedad, con bordes proximal y distal adecuados; la inclusión de los ganglios linfáticos regionales, aliviar la disfagia, conservar la contigüidad del tubo digestivo, y ofertar con ello una mejor calidad de vida.

Para conocer nuestros resultados con esta modalidad terapéutica, es que nos proponemos identificar los diferentes elementos que pueden influir en la morbilidad y mortalidad quirúrgica.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de 71 pacientes con cáncer de esófago, en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" en los últimos 7 años.

Se excluyeron del estudio los 22 enfermos que no tenían indicación quirúrgica, 20 por infiltración tumoral de los órganos vecinos y 2 por mal estado general.

Se confeccionó una planilla de vaciamiento con los datos generales y específicos de interés.

Se definió como desnutrición proteicoenergética moderada-grave cuando la pérdida del peso corporal fue de 10 % o más, un índice de masa corporal por debajo de 17 kg/m2, circunferencia del brazo en hombre por debajo de 23,7 cm o menos y en mujeres de 20,9 cm o menos, un conteo total de linfocitos menor de 1 200 células/mm3 y una albúmina por debajo de 31g/L.

Se consideró como complicación y mortalidad posoperatoria a las diagnosticadas en los primeros 30 días posteriores a la cirugía.

Se calcularon medias y porcentajes como indicadores y se aplicó la prueba de correlación de Pearson, con una confiabilidad del 95 %, para conocer la asociación entre algunas de las variables estudiadas.El trabajo estadístico se realizó con el auxilio del programa SPSS-PC, versión 10.0 para Windows, en un ordenador personal IBM compatible.

Resultados

Se operaron 49 enfermos. El 75,5 % (37/49) fue del sexo masculino y el 24,5 % (12/49) del femenino. La edad varió de 40 a 76 años con una mediana de 56. A los últimos 34 se les realizó una valoración nutricional, 23 (70,6 %), estos tenían una desnutrición proteicoenergética de moderada a grave.

El carcinoma epidermoide se presentó en 32 enfermos (65,3 %), el adenocarcinoma en 16 (32,6 %) y un melanoma de la unión esofagogástrica. A 17 de los carcinomas epidermoides (53,1 %) se les indicó radioterapia preoperatoria.

De los 49, 6 fueron irresecables (12,2 %), 4 se resecaron de forma incompleta (8,2 %) y en 39 la resección del tumor fue completa (79,6 %). El 100% de los irresecables y el 50 % de las resecciones incompletas se localizaron en el 1/3 medio del esófago, y se halló relación entre dichas variables (p = 0,022). En 21 se utilizó la técnica de McKeown; en 17, la de Orringer; en 4, Ivor Lewis y en 1, la de Sweet. La resección tipo McKeown predominó para las localizaciones del 1/3 superior y medio, y la de Orringer para el 1/3 inferior y unión esofagogástrica, y se encontró relación entre estas variables (p = 0,00). En todos se utilizó al estómago como sustituto esofágico y la anastomosis esofagogástrica término-lateral, en 38 (88,4 %) se empleó el tubo gástrico de Akiyama con anastomosis esofagogástrica cervical, de ellos 36 (94,7 %) por mediastino posterior y 2 retroesternal. De las anastomosis cervicales, 35 (92,1 %) fueron a puntos separados. En 32 (84,2 %) se emplearon 2 planos y en 6 un plano. En 33 (86,8 %) el material fue absorbible. A los 43 enfermos se les realizó yeyunostomía. A 20 (28,2 %) se les efectuó piloroplastia, a 16 piloromiotomía y a 7 (9,9 %) no se les realizó proceder de drenaje gástrico.

Hubo 7 accidentes quirúrgicos (16,3 %), 4 por ruptura esplénica, 3 por neumotórax , de los operados por la vía transhiatal y 1 lesión de tráquea membranosa. Se complicaron 22 pacientes (51,2 %) con 10 tipos de complicaciones, y se halló en 8 de ellos más de 1, encabezadas por la fístula de la anastomosis cervical en 16 de los 22 enfermos, tabla 1, sin relación con las líneas de sutura empleada ni con el material de sutura. La mortalidad posoperatoria fue de 14 % (6/43) y para el epidermoide del 7,7 % (2/26). Después de los 60 años se encontraron casi todos los fallecidos, y existió relación entre las 2 variables (p = 0,05). Un solo enfermo falleció antes de las 72 h del posoperatorio, por una sobrehidratación transoperatoria que condujo a un distress. La sepsis también se relacionó con la mortalidad, tabla 2, y se halló clínicamente entre los 6 fallecidos a 3 con neumonía y 1 con una enteritis necrotizante.

TABLA 1. Complicaciones posoperatorias

Complicaciones	No. de complicaciones	%
Respiratorias Neumonía	5	11,6
Distress respiratorio	4	9,3
Atelectasia	1	2,3
Cardiovascular TEP	1	2,3
Hemoneumotórax	1	2,3
Otras Fístula cervical	16	42
Parálisis transitoria de cuerda vocal	3	7,9
Fístula pancreática	1	2,3
Absceso cervical	1	2,3
Enteritis necrotizante	1	2,3

TABLA 2. Relación entre fallecidos y grupos de edades.

Grupo de edades	Fallecidos		Total
	Sí	No
£ de 60 años	1	24	25
Entre 61 y 70 años	3	10	13
³ de 71 años	2	3	5
Total	6	37	43

P= 0,05

Entre el estadio I y II se ubicaron 23 pacientes (53,5 %) y se distribuyó 4 en el I, 19 en el II, mientras que 20 se hallaron entre el III y IV (46,5 %) con 19 y 1 respectivamente.

Discusión

La posibilidad de un buen estadiamiento clínico preoperatorio es aún insuficiente con los medios actuales, lo cual limita nuestra resecabilidad a un nivel similar al de otros grupos de trabajo, que la sitúan entre el 70 y 85 % de los pacientes explorados.3,4 Esta resecabilidad se ve dificultada con determinadas posiciones del tumor, especialmente en aquellos localizados en el 1/3 medio, por la íntima relación que a este nivel mantiene el órgano con estructuras vecinas, lo cual aumenta la posibilidad de infiltración.5

En nuestra serie predominó el carcinoma epidermoide, con mayor selectividad del tumor para las posiciones del tercio medio e inferior. Otros reportan un predominio del adenocarcinoma y de las localizaciones en el tercio inferior y unión esofagogástrica.6,7

Las técnicas empleadas varían en relación con la localización y experiencia del cirujano.1, 3 Nosotros preferimos la vía transtorácica en 3 tiempos para los tumores del 1/3 superior, medio e inferior, pues permite una mejor disección de los ganglios linfáticos, una resección completa de la masa tumoral y tejidos adyacentes, con mejor estadiamiento.1,3,8,9 También evitamos una anastomosis esofagogástrica intratorácica, aunque desarrolla menos fuga anastomótica que las localizadas en posición cervical; una vez que se presenta su letalidad llega al 50 %.1,3,10,11 Para los tumores localizados en la unión esofagogástrica y tercio inferior, en aquellos donde la vía transtorácica aumenta el riesgo quirúrgico, realizamos la vía transhiatal, que aunque sólo reseca los ganglios intratorácicos accesibles, nos permite disminuir la agresión que representa una toracotomía, evita además una anastomosis intratorácica y el reflujo del contenido gástrico es raro.1,3,10,12,13 Con cualquiera de las técnicas se necesita un mínimo de 6 ganglios resecados para una buena clasificación de la N, aunque para lograr una sensibilidad superior al 90 % se necesitan 12 ó más .14

La fístula en posición cervical, está por encima de lo recogido en la literatura médica, hasta el 26 %;1,3 sin embargo, ello no repercutió en la mortalidad. Aunque no se encontró relación con las líneas ni el material de sutura, ni la continuidad o no de los puntos, sí presumimos de algún defecto de la técnica, lo que nos obligó a un cambio de ésta. Para algunos, la sutura manual en 2 planos puede ser tan segura como la intratorácica15, mientras otros han reducido la fístula con una anastomosis laterolateral mecánica16 o la desvascularización parcial gástrica 2 a 3 semanas antes de la operación o la realización de la anastomosis en una segunda intervención.17 Varios grupos realizan la piloroplastia o piloromiotomía, aunque el vaciamiento de líquidos o sólidos del estómago intratorácico es satisfactorio aun sin una de esas maniobras.3 Es por ello que hemos evitado su realización en los últimos casos sin la aparición de retención gástrica.

Para una nutrición enteral precoz, en enfermos que siempre tienen algún grado de desnutrición, efectuamos siempre una yeyunostomía temporal.18

Concluimos que aunque la mortalidad se encuentra en el rango reportado por la literatura médica (hasta el 20 %), se debe hacer una mejor preparación y vigilancia en los pacientes mayores de 60 años, así como en una mayor y eficiente fisioterapia respiratoria preoperatoria y cuidados trans y posoperatorio de la vía respiratoria, para disminuir la sepsis en este sistema, así como incluir la fraxiheparina en el preoperatorio y la mejoría de la técnica de anastomosis cervical.

Summary

To find out morbidity and mortality of this therapy that is provided to the patients admitted to "Hermanos Ameijeiras" clinical and surgical hospital, a prospective, descriptive study was conducted in which means and percentages were estimated and Pearson´s correlation test was applied. Seventy one persons with esophageal cancer were studied for the last 7 years, 49 (69%) with surgical prescription and 22 without surgical prescription. Of the 49, 37 were males and 12 females averaging 56 years of age. Forty three were resectable cancers, 21 operated on by McKeown technique. Stomach was used and jejunostomy performed in 100% of cases. In the last 7 cases, no gastric drainage procedure was applied. There were 7 accidents (16,3%) and 22 complicated patients (51.2%), mainly due to cervical fistula (16). The mortality rate was 14% associated with sepsis and age over 60 years. To improve these outcomes, we should better the cervical esophagogastrostomy technique, avoid sepsis and evaluate the risk of this procedure in over 60 years-old people.

Subject headings: ESOPHAGEAL NEOPLASMS/surgery; INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY; EPIDEMIOLOGY; DESCRIPTIVES PROSPECTIVE STUDIES.

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Recibido: 10 de febrero de 2003. Aprobado: 13 de abril de 2003.
Dr. Miguel Angel Martín González . Calle A, No. 101 A, entre 5ta y Calzada. Vedado. Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana. CP10400, Cuba. E-mail: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente.