Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
Servicio de Cirugía General

Tubo en T de Montgomery. Indicaciones y técnica

Dr. Edelberto Fuentes Valdés1 y Dr. Sixto B. Corona Mancebo2

Resumen

La resección con anastomosis término terminal de tráquea y cartílago cricoides es el tratamiento de elección para pacientes con estenosis traqueal o laringotraqueal. Sin embargo, un grupo de enfermos necesitarán otras opciones a causa de condiciones locales y/o generales de éstos, entre ellas la colocación de un tubo en T de Montgomery. Los objetivos del trabajo fueron establecer las indicaciones del uso del tubo en T y describir los detalles de la técnica quirúrgica empleada.. Se estudiaron 52 pacientes tratados por estenosis laringotraqueal o traqueal no tumoral, desde 1984 hasta el 2002. Las principales indicaciones para la inserción del tubo fueron: estenosis extensa, resección traqueal previa y estenosis doble, todas ellas con el denominador común de una probable tensión excesiva sobre la línea de sutura. Además de estenosis subglótica y glótica, localización baja de la estenosis, posible falta de cooperación por el enfermo en el posoperatorio inmediato y traqueomalacia entre otras. Se describen las maniobras quirúrgicas para la colocación del tubo en T. El tubo en T de Montgomery es una alternativa a la resección y anastomosis término terminal de tráquea y laringe en enfermos en los que se sospeche tensión excesiva sobre la línea de sutura, en estenosis de localizaciones particulares como las glóticas y subglóticas, y en quienes se espera poca cooperación posoperatoria por problemas neurológicos o psiquiátricos o cuando se necesitara una operación de gran envergadura y alto riesgo.

DeSC: ESTENOSIS TRAQUEAL/cirugía; LARINGOSCOPIA/métodos; INTRATRAQUEAL/métodos.

 

El tubo en T es una herramienta útil en el tratamiento de las estenosis laríngeas y traqueales de diferentes etiologías. La causa más frecuente en nuestro centro es la estenosis causada por los manguitos insuflables de los tubos endotraqueales, al producir presión sobre las paredes de las vías aéreas, lo que lleva a la isquemia de estas. Los tubos usados en nuestro medio se caracterizan por ser de bajo volumen, alta presión y poco adaptabilidad.1,2 Su manejo correcto evitará la producción de lesiones de la vía aérea, que para su reparación necesitarán de operaciones complejas.3-9 En la producción de la lesión subglótica desempeña un papel fundamental la utilización de tubos de calibre superior al adecuado para la vía respiratoria del paciente, así como mecanismos inadecuados de sostén del sistema de tubos, lo que determina que su peso se transmita al plato posterior del cricoides, y produzca isquemia por la compresión causada de esta manera. 4

Para seleccionar el tratamiento es imprescindible la evaluación individual de cada enfermo y desde hace unas décadas, luego de varios ensayos, se limita a 2 alternativas con variantes que en ocasiones se complementan: tratamiento quirúrgico10,11 (exerético y/o protésico) y tratamiento endoscópico12 (láser o endoprótesis). En 1968 el doctor William Montgomery13 diseño un tubo en T de silicona que hoy lleva su nombre: tubo en T de Montgomery, con el objetivo de utilizarlo como prótesis posoperatoria en la región subglótica. Posteriormente se aplicó en otras lesiones como traqueomalacia y aunque no se recomienda como tratamiento primario para la estenosis traqueal, en lesiones complejas o en pacientes con enfermedades asociadas importantes puede constituir una alternativa como tratamiento único.14

Motivados por lo anterior y por observar el incremento que han tenido estas lesiones en nuestro medio, convirtiéndose nuestro hospital en un punto importante de recepción para el estudio y tratamiento de sus portadores, nos decidimos a revisar las indicaciones y la técnica para el uso del tubo en T de Montgomery.

Métodos

Entre enero de 1984 y septiembre del 2002 realizamos un estudio prospectivo y descriptivo de 52 pacientes a quienes se colocó un tubo en T como tratamiento por estenosis laringotraqueal (glótica, subglótica) o traqueal isquémicas. Todos fueron remitidos con traqueostomía.

Tuvimos un número semejante (26) de enfermos para cada sexo. Treinta y siete enfermos (71,2 %) (tabla) tenían menos de 45 años. Las principales causas de intubación fueron traumatismos craneoencefálicos, estado asmático e intento suicida. Otras causas menos frecuentes comprenden leptospirosis, posoperatorio complicado, meningoencefalitis, intoxicación accidental y alergia a medicamentos, entre otras.

Los síntomas observados en estos pacientes son disnea, estertores y estridor, este último representa grados avanzados de compromiso de la luz de la vía respiratoria. En todos los pacientes menos en uno la estenosis se consideró grave al estimarse el diámetro interno a nivel del estrechamiento igual o menor a 5 mm. En el otro el diámetro era de unos 8 mm, pero el paciente, joven, se quejaba de disnea incapacitante para una vida normal, lo que nos obligó a realizar la operación. La complicación posoperatoria más frecuente fue la aparición de granulomas inflamatorios en tráquea y laringe. El tratamiento comprendió antibióticos cuando había sepsis asociada, esteroides, resección endoscópica o el uso de láser.

Resultados

Clasificamos las indicaciones en 4 categorías principales: 1. Aquellas que determinarían una tensión excesiva sobre la línea de sutura, las que comprenden estenosis extensa, resección traqueal previa,4 estenosis doble1 y traqueomalacia extensa; 2. Como complemento de otras operaciones, entre las cuales tenemos las que involucran la glotis3 y en algunos enfermos la subglotis6; 3. Necesidad de operaciones complejas o de gran envergadura, principalmente lesiones bajas y traqueomalacia.2,4 Misceláneas que comprenden; cirugía de urgencia3, traumatismo transoperatorio con probable edema al nivel de la línea de sutura,2 condiciones locales inadecuadas para resección y anastomosis, como en un caso de traqueofisura extensa en una paciente en quien durante la operación por fístula traqueoesofágica no fue posible pasar el tubo orotraqueal para anestesia, lo que llevó a la traqueofisura extensa que demostró obstrucción laríngea por una sinequia fibrosa que se extirpó,2 y por último pacientes en quienes se consideró que no cooperarían adecuadamente en el posoperatorio a causa de lesiones neurológicas3 como: psicosis epiléptica, lesión cerebral posparo cardíaco y alcoholismo con trastornos psiquiátricos.

Discusión

Indicaciones del tubo en T

La resección con anastomosis terminoterminal de tráquea es el tratamiento de elección para pacientes con estenosis traqueal y laringotraqueal. Sin embargo, los riesgos y limitaciones del tratamiento quirúrgico de estas lesiones han demandado de la consideración de otras opciones terapéuticas, entre las cuales la colocación de una prótesis ocupa un lugar destacado. La colocación del tubo en T tiene las siguientes ventajas sobre la traqueostomía14: no es irritante, permite la respiración a través de la nasofaringe, preserva la humidificación del aire y la voz y requiere poco mantenimiento especial y limpieza.

Hemos clasificado las indicaciones del tubo en T de la siguiente manera:

1. Tensión excesiva sobre la línea de sutura. En este aspecto sobresalen los enfermos con estenosis extensa (mayor de 6 anillos traqueales), enfermos que han sufrido una resección traqueal previa con recidiva de la estenosis, los que tienen estenosis doble y la traqueomalacia extensa. En todos ellos la tensión sobre la línea de sutura podría causar complicaciones muy severas como la dehiscencia de sutura anastomótica o la reestenosis15,16 La traqueomalacia cuando es extensa puede ser tratada mediante operaciones complejas como la traqueoaortoplastia16 Nosotros colocamos el tubo en T con lo que también logramos mantener la voz. Otros autores utilizan prótesis colocadas mediante broncoscopia rígida de las que no disponemos en nuestro medio.

2. Como complemento de otras operaciones:

1. Estenosis subglótica. La colocación del tubo en T puede constituir un complemento a la resección laringotraqueal y/o del plato posterior del cartílago cricoides. En estos casos el tubo en T contribuye a estabilizar la estructura de la laringe y a evitar un nuevo episodio de estenosis.14
2. Estenosis glótica. La extirpación de la zona fibrosa de la comisura posterior necesita de la presencia de la prótesis para mantener separadas las cuerdas vocales a este nivel y estabilizar la laringe, lo que de no lograrse llevaría indefectiblemente al fracaso de la operación.
   

3. Necesidad de operaciones complejas o de gran envergadura.
   

1. Estenosis baja. En ocasiones operamos enfermos en quienes el estrechamiento se localiza en tráquea mediastinal. Algunos de estos enfermos necesitarán de una operación de gran envergadura con acceso cérvico-mediastínico-torácico. Cuando consideramos que por enfermedades y lesiones asociadas los riesgos son altos preferimos la colocación del tubo en T, maniobra que logramos en la mayoría de los enfermos a través del cuello.

4. Misceláneas:
   

1. En este grupo tenemos los enfermos en quienes no se espera cooperación en el período posoperatorio. Incluimos pacientes con lesiones traumáticas craneoencefálicas o aquejados de otras lesiones cerebrales (hipoxia) que pueden tener conductas inadecuadas para cooperar en el posoperatorio, cuando se necesita de toda su capacidad intelectual para soportar incluso posiciones extraordinariamente incómodas. Preferimos siempre que sea posible el tubo de Montgomery, que les permite una más fácil comunicación y mejora su vida en sociedad.
2. En ocasiones se produce traumatismo importante de laringe y tráquea durante el acto quirúrgico. Ante la posibilidad de edema y dificultad respiratoria posoperatorios colocamos un tubo en T de Montgomery o realizamos una traqueostomía 2 ó 3 anillos por debajo de la línea de sutura. Ambos métodos son efectivos, pero el tubo en T tiene las ventajas antes apuntadas sobre la traqueostomía.
3. Una de nuestras enfermas sufrió una traqueofisura extensa de más de 6 anillos para diagnosticar y extirpar una sinequia fibrosa que impedía el paso del tubo endotraqueal durante la operación y que no había sido diagnosticada preoperatoriamente.

Detalles de la técnica quirúrgica

Los principales objetivos de cualquier proceder quirúrgico que se realice para tratar una estenosis laringotraqueal serán lograr una vía aérea expedita y preservar la función de fonación, el reflejo tusígeno eficaz, la deglución sin broncoaspiración, además de evitar las recidivas.

Se utiliza anestesia general endotraqueal a través del estoma traqueal cuando hay traqueostomía o por vía orotraqueal a través de tubos de diámetro acorde al de la estenosis. Colocamos siempre en el esófago un tubo de calibre 6 mm, maniobra que nos permite identificarlo mejor que con una sonda de Levine.

En la mayoría de los pacientes se practica incisión transversal, que comprende la zona del orificio de la traqueostomía. Una vez disecados los colgajos miocutáneos superior e inferior y separados los músculos pretioroideos, en la línea media se libera, mediante disección digital, la tráquea, por sus caras anterior y posterior de sus adherencias al mediastino y al esófago respectivamente, para así evitar la disección lateral que no dañe su vascularización. A continuación practicamos la traqueofisura y determinamos que la extensión u otras características de la estenosis aconsejan la colocación de la endoprótesis (fig. 1).

FIG.1. La flecha señala la extensa traqueofisura que se extiende por unos 8 anillos traqueales.

Solicitamos al anestesiólogo que pase un tubo orotraqueal de calibre tal que se ajuste al diámetro de la vía aérea y de la rama interna del tubo en T en la que se introduce, para inmediatamente ser retirado suavemente, lo que garantiza que la prótesis quede en el lugar exacto (fig. 2). A continuación se procede a la sutura de la fisura de la vía aérea mediante puntos separados de vicryl 3/0 (fig. 3). Tras el cierre de los músculos pretiroideos en la línea media se suturan el tejido celular subcutáneo (comprende el músculo cutáneo del cuello) y la piel, y se deja un drenaje blando en uno de los ángulos de la herida.

FIG. 2. El tubo endotraqueal ha sido pasado desde la boca hasta la tráquea e inducido en el interior del tubo en T. Nótese que el paciente es ventilado mediante el tubo endotraqueal colocado a través del orificio de traquostomía.

FIG. 3. Se observan el tubo en T colocado en su posición definitiva y los puntos separados de vicryl 3/0 (flecha) para suturar los bordes de la traqueostomía.

En los pacientes con estenosis de la variedad glótico-subglótica-traqueal efectuamos además de la sección de las sinequias existentes entre las cuerdas vocales, la resección de la parte antero-lateral del cartílago cricoides, así como de los anillos traqueales lesionados, con anastomosis laringo-traqueal términoterminal en un plano, para quedar los nudos extraluminales. La zona donde se extirpó el tejido cicatrizal fue cubierta con un colgajo de tráquea membranosa, puesto que el cartílago expuesto tiende a la necrosis y por supuesto a la recidiva de la estenosis. Para la creación del colgajo de tráquea membranosa resecamos 2 ó 3 cartílagos traqueales y dejamos la porción membranosa correspondiente intacta.17

En pacientes con lesión subglótica extirpamos la mucosa que tapiza al plato cricoideo cuando estuvo comprometida, así como al plato propiamente dicho si estaba enfermo, siendo la resección cartilaginosa en forma subpericondrial para evitar la lesión del nervio laríngeo recurrente.18 Una vez más cubrimos el defecto creado con un colgajo de tráquea membranosa.

En algunos de estos enfermos se produce tensión excesiva sobre la línea de sutura. Para evitarla efectuamos el descenso de la laringe por la técnica susprahioidea descrita por Montgomery.19 En otros pacientes hemos realizado una traqueostomía profiláctica, practicada 2 ó 3 anillos por debajo de la anastomosis de preferencia a través de una incisión traqueal transversal. Esta traqueostomía cumple 2 objetivos: 1. Evitar el compromiso respiratorio por el edema que frecuentemente se produce en la zona operatoria y 2. Disminuir la tensión sobre la línea de sutura. Cooper y otros14 consideran que la traqueostomía temporal en estos casos es una opción adecuada. En algunos pacientes utilizamos el implante de un tubo en T de Montgomery, y aprovechar además su función de tutor o férula, pues es un excelente molde para prevenir futuras reestenosis cuando se mantiene in situ con los cuidados y tiempo requeridos.

En pacientes en quienes el tubo ha de quedar en la laringe, es obligatorio hacer que su rama proximal sobresalga entre ½ y 1 cm por encima de las cuerdas vocales,14,20 puesto que de quedar en la laringe, su borde superior es capaz de erosionar la cara inferior de las cuerdas vocales, produciendo una estenosis glótica, lesión difícil de tratar por las funciones propias de las estructuras laríngeas. Por otro lado si sobresale más de 1 cm se produce erosión de la epiglotis, también llevando a la formación de granulomas y fibrosis.

Colocación del tubo en T a través de la traqueostomía

En pacientes con traqueostomía en quienes durante la operación se decide la colocación de un tubo en T sin operación Kim y otros21 utilizan un tubo endotraqueal introducido dentro del tubo en T. Una vez introducidas distalmente las 2 ramas de la prótesis, mediante el soporte del tubo endotraqueal, éste se retira suavemente hasta lograr que el tubo en T quede en la posición adecuada. Como ventajas señalan que la vía aérea estará mantenida durante todo el proceso con lo que se reduce el riesgo de hipoxia, el efecto de férula del tubo endotraqueal facilita el paso del tubo en T a través de zonas resistentes de la tráquea sin doblarse o plegarse, se produce menor lesión de la mucosa traqueal al cubrirse la punta del Montgomery con el tubo endotraqueal, no se necesita anestesia general o instrumentación invasiva y disminuyen las molestias del paciente.

Cooper y otros14 emplazan el tubo en T endoscópicamente utilizando el broncoscopio rígido, y extraen la rama horizontal o externa del tubo a través del orificio de traqueostomía cuando está presente. Consideran que la técnica además de facilitar la intervención, logra mantener el control de la vía aérea durante las maniobras de inserción

Nosotros introducimos la rama distal del tubo en T a través de la traqueostomía y sujetándolo con una pinza lo hacemos progresar hasta que la unión de las ramas interna y externa haya penetrado en el interior de la tráquea, entonces introducimos la porción proximal de la rama interna, teniendo en cuenta que su luz no quede bloqueada por torsión, plegamiento o compresión.

Cuidados del tubo en T

Cuando se coloca un tubo en T es necesario saber que no se debe usar como una cánula de traqueostomía. La rama externa permanecerá cerrada con el tapón correspondiente. La importancia de esta maniobra radica en que la respiración a través de la nariz mantiene humidificado el aire que pasa por el tubo protésico, lo que evita la acumulación de secreciones adherentes y viscosas que podrían obstruir fundamentalmente la rama proximal, como parece haber ocurrido en una de nuestras enfermas, que falleció en otro lugar al arrancarse el tubo endotraqueal, puesto que sospechamos que tan bizarra actitud puede haber tenido lugar porque la paciente experimentó un estado de asfixia por obstrucción del tubo.

El tubo en T de Montgomery se mantiene expedito mediante su limpieza 3 veces al día con 5 mL de solución salina fisiológica estéril, instilados con una jeringuilla por su rama externa, esto se realiza tanto durante su estancia hospitalaria como en su domicilio al alta, para lo cual tanto el paciente como sus familiares más allegados deben ser debidamente adiestrados. Por su parte Cooper y otros14 han utilizado la acetilcisteína en aerosoles 2 veces al día con idénticos fines.

Cuando la lesión involucra la subglotis el tubo en T no debe permanecer más de 3 meses in situ. En pacientes con estas lesiones trabajamos en coordinación estrecha con el especialista en otorrinolaringología. La colocación del tubo en T en estos enfermos, al sobrepasar las cuerdas vocales entre 0,5 cm y 1 cm puede crear dificultad a la deglución con broncoaspiración de los alimentos, fundamentalmente los líquidos, en los primeros momentos. Por lo regular se restablece el mecanismo de cierre glótico en unos días y el paciente puede alimentarse adecuadamente. En estos casos acostumbramos durante las primeras tomas de alimentos, mantener abierta la rama externa del Montgomery para que la aspiración de líquidos o sólidos salga hacia el exterior y no vaya a los pulmones, para evitar la sepsis por el alojamiento de cuerpos extraños en bronquios.

La prótesis colocada luego de la fisura por lesiones traqueales puras, se mantiene por varios meses y hasta 1 año.14 Como caso curioso uno de los primeros pacientes a quien se implantó un tubo en T de manufactura artesanal, regresó a la consulta después de 5 años de operado, puesto que se sentía bien y tenía miedo a las consecuencias de retirarlo. No obstante la prótesis se retiró y la evolución fue satisfactoria. Otros han señalado casos similares.14

Cuando se decide retirar el tubo en T se reingresa al enfermo y se reevalúa. Esta maniobra se efectúa en el salón de operaciones y es seguida de la colocación inmediata de una cánula metálica de traqueostomía, generalmente del número 8, la cual más tarde se cambia por un número menor hasta que se decide el retiro definitivo tras 2 ó 3 semanas en la mayoría de los enfermos. En un principio la decanulación definitiva se llevaba a cabo de 48 a 72 después de retirar el tubo en T, pero el desarrollo de reestenosis varios días después, nos ha obligado a ser más conservadores, y mantener la cánula de traqueostomia por varias semanas.

Podemos concluir que el tubo en T de Montgomery es una herramienta importante en el tratamiento de un grupo de enfermos con estenosis inflamatoria o isquémica de las vías aéreas, en quienes la resección con anastomosis terminoterminal está contraindicada por diferentes causas o como complemento de algunas intervenciones por lesiones que asientan en la glotis o la subglotis.

Summary

Resection with termino-terminal anastomosis of trachea and cricoid cartilage is the treatment of choice for patients with tracheal or laryngotracheal stenosis. However, a group of patients will require other options due their local and/or general conditions,such as Montgomery T-tube. The objectives of this paper is to set the indications for the use of T-tube and to describe the details of the surgical technique used. Fifty two patients with non-tumoral laryngotracheal or tracheal stenosis were studied from 1984 to 2002.the main indications for the placement of T-tube were: extensive stenosis, previous tracheal resection and double stenosis, all of them probably exerting an excessive pressure on the suture line in addition to subglotic and glotic stenosis, low location of stenosis, possible lack of cooperation on the part of the patient in the inmediate postoperative period and tracheomalacia, among others. Also, the paper describes surgical maneuvers to place T-tube. Montgomery T-tube is an alternative to resection and termino-terminal anastomosis of trachea and larynx in patients who are suspected to have excessive pressure on the suture line, in stenosis of particular locations like glotic and subglotic locations and in patients who are expected to be less cooperative in the postoperative period because of their neurological or psychiatric problems or whenever a major highly risky surgery is needed.

Subject headings: TRACHEAL STENOSIS/surgery; LARINGOSCOPY/methods; INTUBATION, INTRATRACHEAL/methods.

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Recibido: 12 de marzo de 2002. Aprobado: 13 de abril de 2003.
Dr. Edelberto Fuentes Valdés. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro 701, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar de Cirugía. ISCM-H. Jefe de Servicio del Hospital "Hermanos Ameijeiras".
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular de Cirugía. ISCM-H