Hospital General de Santiago de Cuba,
Santiago de Cuba

Hernias suprapúbicas. Un reto para el cirujano

Dr. C.M. José Miguel Goderich Lalán,1 Dr. Luis A. Ojeda López,2 Dr. Elvis Pardo Olivares,2 Dr. Adolfo Jaén Oropeza,2 Dr. Eduardo Molina Fernández2 y Dra. Danisela Goderich López2

Resumen

Como parte de los estudios de hernias abdominales se muestra el resultado del tratamiento a un tipo complejo de ellas, la hernia suprapúbica, que requiere un importante conocimiento anatómico en el proceder de reparación. Esta no es frecuente, representa el 2 % de todas las hernias. El objetivo del trabajo fue el de evaluar los resultados a corto y a largo plazo, en el Hospital General de Santiago de Cuba, entre el 1ro. de enero de 1994 y el 31 de diciembre de 1998. Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, observacional y clínico de pacientes operados por la técnica de Rives-Bendavit con el uso de bioprótesis, la que fue colocada en el espacio preperitoneal y fijada al ligamento arcuato, a la cara posterior de la sínfisis del pubis, al ligamento de Cooper y lateralmente al músculo recto y su aponeurosis. Fueron operados 39 pacientes con solo 2 recidivas (5,21 %), Y no se presentó rechazo en ningún enfermo. La técnica constituye un excelente medio para la reparación de estas complejas hernias. Los resultados hallados por los autores de este artículo se encuentran en el límite óptimo internacional.

DeCS: HERNIA VENTRAL/cirugía; BIOPROTESIS; MALLAS QUIRURGICAS.

 

En el año 1998 hicimos un análisis de nuestros resultados en la reparación de las hernias del área suprapúbica y ellos no eran satisfactorios. Estudiamos el excelente artículo del doctor Robert Bendavid y nos afiliamos a sus criterios.

La sínfisis del pubis es un área compleja desde el punto de vista anatómico, por el marcado entrecruzamiento de fibras aponeuróticas y tendinosas,1 entre las que se destacan: (fig. 1).

- Ligamento interóseo.
- Los ligamentos anterior, superior y posterior.
- El entrecruzamiento de las fibras en la línea media.

FIG. 1. Área anatómica que muestra el defecto herniario.

Los cambios hísticos son marcados en esta región con gran concentración de tejido colágeno denso, el bajo nivel de irrigación y la poca elasticidad, todo esto hace que sea una zona compleja en reparación.2

El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de la reparación de este tipo de hernias, utilizando una de las más modernas técnicas a nivel mundial.

Métodos

Se realizó un estudio clínico, descriptivo y longitudinal de 39 pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de hernia suprapúbica, en el Hospital General de Santiago de Cuba, en el período comprendido entre el 1ro. de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 1998.

El proceder quirúrgico empleado fue la técnica original descrita por Robert Bendavid y principios de la técnica de Jean Rives, como se señala a continuación: (fig 2).

La malla se coloca en el espacio preperitoneal y se fija al:

- Ligamento arcuato.
- Cara posterior del pubis.
- Ligamento de Cooper.
- Lateralmente al músculo recto y su aponeurosis con puntos en "U" sobre este, sin tensión en la línea de sutura.

FIG. 2. Forma de fijación de la bioprótesis a las diferentes estructuras anatómicas.

En todos los pacientes se utilizó antibioticoterapia profiláctica y convalecencia hospitalaria de corta estadía.

El saco herniario siempre fue resecado y cerrado. Las mallas empleadas fueron de polipropilene y mersilene, y la sutura de prolene. Las mallas fueron previamente "bañadas" en solución antibiótica. El diámetro del anillo fue medido en el transoperatorio y clasificado como:

A) Menos de 10 cm.
B) Entre 10 y 20 cm.
C) Mayor de 20 cm.

Una variable importante que se debe considerar es el número de operaciones abdominales anteriores. El seguimiento importante para valorar las recidivas fue de 2 a 4 años.3-5

Resultados

De los 39 pacientes operados, 26 fueron mujeres. Solamente 12 enfermos tenían antecedentes de una operación, mientras que el resto mostraba de 2 a 4 operaciones previas.No hubo complicaciones peroperatorias, y las complicaciones posoperatorias inmediatas fueron una infección superficial de la herida quirúrgica y un seroma pequeño de ésta; ambas resolvieron con tratamiento médico sin repercusión ulterior.

No hubo rechazo de la bioprótesis en ningún paciente. Se presentaron 2 recurrencias (5,12 %), ambas con diámetro del anillo superior de 20 cm y con más de 2 operaciones abdominales previas.

En 37 pacientes la malla empleada fue de prolene y en solo 2 enfermos se utilizó malla de mersilene.

La mortalidad en la serie fue nula.

Discusión

Este tipo de hernia no es frecuente, y representa en nuestro hospital el 2 % (39 pacientes en 3 871 operaciones realizadas en igual período), lo que coincide con autores como Duce y Noguerales.6-9

En algunos casos es recomendable el neumoperitoneo preoperatorio, lo cual se realizó en uno de nuestros enfermos.

La principal causa de hernia incisional en las mujeres fue la operación cesárea (85,0 % de los pacientes) y en el hombre la prostatectomía. En 14 enfermos existía el antecedente de más de 3 operaciones, con una marcada destrucción de la región; esto ofreció cifras similares a autores europeos.10

Siempre la malla es cubierta con tejido facial preaponeurótico, y la tensión en la línea de sutura representó el factor causal más importante en la recurrencia; solo 2 recidivas se exhibieron en 39 pacientes (5,12 %).

El diámetro del anillo mayor de 10 cm es factor que influye a que en muchos enfermos la vejiga se encontrara deslizada (13 pacientes) lo que motivó su disección y aislamiento, dato señalado en otras series.11,12

En ningún enfermo se presentó rechazo a la bioprótesis, lo que coincide con la mayoría de los autores.13

Podemos afirmar que este tipo especial de hernia incisional requiere de un tratamiento especializado, basado en unos detallados conocimientos anatómicos y funcionales del área con perfecto dominio de la técnica quirúrgica, y es obligatorio el empleo de prótesis.

Summary

As it leaves from the abdominal studies of hernias is the result of the treatment a complex type of them, hernia suprapúbica, that requires an important anatomical knowledge in the repair behavior. This is not frequent, represents 2 % of all hernias. The objective of the work was the one to evaluate the results to short and long term, in the General Hospital of Santiago of Cuba, between 1ro. of January of 1994 and the 31 of December of 1998. It was made descriptive, longitudinal, observacional and clinical a study of patients operated by the technique of Rives-Bendavit with the bioprótesis use, the one that was placed in the preperitoneal and fixed space to the arcuato ligament, the later face of the sínfisis of pubis, to the ligament of Cooper and laterally to the straight muscle and its aponeurosis. (5.21 %) was operated 39 patients with single 2 recidivas, and rejection in any patient did not appear. The technique constitutes excellent means for the repair of these complex hernias. The results found by the authors of this article are in international the optimal limit.

Subject headings: HERNIA, VENTRAL/surgery; BIOPROSTHESIS; SURGICAL MESH.

Referencias bibliográficas

1. Bendavit R. Incisional Parapubic Hernias. Surgery 1990;108(5):891-8.
2. Alexandre JH, Aouad K, Bethoux JP, Bouillot JL. Recent advances in incisional Hernia treatment. Hernia 2000;4(1):1.
3. Mutter D, Jamali F, Moudy DL, Rodeheaver GT, Thérin M, Marescaux J. The concept of protected mesh to minimize adhesion formation in intraperitoneal abdominal wall reinforcement. Preclinical evaluation of a new composite mesh. Hernia 2000;4(1):3.
4. Ambrosiani N, Harb J, Gavelli A, Hughet C. Achec de la cure des eventrations et des hernies par plaque de PTFE. Ann Chir 1994;48:917-20.
5. Bauer JJ, Harris MT, Kreel I, Gelernt JM. Twelve- year experience with expanded plytetra-fluoroethylene in the repair of abdominal wall defects. Mt Sinai J Med 1999;66:20-5.
6. George CD, Ellis H. The results of incisional hernia repair: twelve year rewiew. Ann R Coll Surg 1986;68:185-7.
7. Luijendijk RW, Lemmen MHM, Hop WEY, Wereldsma JCJ. Incisional hernia recurrence following "vest-over-pants" or vertical Mayo repair of primary hernia of the midline. World J Surg 1997; 21:62-6.
8. Shumpelick V. Meshes der Bauch-Wand. Der Chirurg 1999; 70: 876-87.
9. Flament JB, Avisse C, Palot JP. Complications in incisional hernia repairs by the placement of retromuscular prostheses. Hernia 2000; 4(1):25.
10. Becker JM, Dayton MT. Sodium hyalurotane-based bioresorbable membrane (Hal-F) in the prevention of postoperative abdominal adhesions: a prospective, randomized, double-blinded multicentre study. Br J Surg 1995; 82:1.
11. Mutter D, Rodeheaver GT, Diemunsch P, Thérin M, Moody DL, Raffaeli M, et al. A new composite mesh (collagen-polyester) for intra-abdominal laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 1998; 12:595.
12. Oussoultzoglou E, Baulieux J, De la Roche E, Peyregne V, Adham M, Berthoux N, et al. Cure chirurgicale des grandes éventrations par prothese intra-péritonéale. A propos dúne longue série de 186 patients avel un long recul. Ann Chir 1999; 53: 33-40.
13. Park AE, Birch DW, Lovrics P. Laparoscopic and open incisional hernia repair: a comparison study. Surgery 1998; 124: 816-22.
    

Recibido: 3 de junio de 2002. Aprobado: 7 de diciembre de 2002.
Dr. José Miguel Goderich Lalán. M sin número, entre B y C, piso 2, Apto. 3, Ampliación de Terraza. Santiago de Cuba. CP 90400, Cuba. E-mail: [e-mail]

1 Especialista de II Grado en Cirugía General.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General.