Artículos originales

Hospital Provincial "José Ramón López Tabrane". Servicio de Neurocirugía. Matanzas

Métodos diagnósticos en los tumores gliales de tipo astrocíticos

Dra. Letyer Pérez Ortiz1

Resumen

Los tumores cerebrales constituyen un problema realmente complejo para la mayoría de los profesionales dedicados a su diagnóstico y tratamiento. El paciente con un tumor cerebral constituye un desafío científico, ético y hasta emocional para el radiólogo y el neurocirujano. Desde el descubrimiento de los rayos X en 1895 la radiología, y posteriormente la neurorradiología como disciplina, han sido de indudable utilidad en la detección de estas lesiones. En las últimas décadas el desarrollo alcanzado por las técnicas de neuroimagen ha permitido realizar un diagnóstico certero, lo que ha permitido definir la localización precisa del tumor, los detalles estructurales perilesionales, la evidencia de daño de la barrera hematoencefálica, el edema cerebral y el grado de malignidad tumoral a través de los estudios imagenológicos funcionales. Con este trabajo se pretende realizar un bosquejo general sobre los métodos diagnósticos más utilizados en la detección de los tumores gliales, paso previo e imprescindible para proceder a su tratamiento y predecir pronóstico.

DeCS: GLIOMA/diagnóstico; TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE EMISION

 

El perfeccionamiento progresivo de los estudios imagenológicos ha permitido el diagnóstico precoz de los tumores intracraneales. La aparición de la tomografía axial computarizada (TAC) en los años 70 revolucionó el estudio del cerebro, y permitió un mayor detalle anatómico de las estructuras del sistema nervioso central (SNC) con menos riesgo que la neumoencefalografía y la angiografía.

La resonancia magnética nuclear (RMN) se considera superior a la TAC en el estudio de los tumores neuroepiteliales. Permite detectar tumores no identificados por la TAC, ofrece mayor detalle morfológico de la lesión, demarca sus bordes, la forma, e incluso diferencia las distintas partes místicas del tumor después del uso de contraste endovenoso. El desarrollo de la RMN angiográfica (RMNA) y funcional (RMNF) se han convertido en nuevas posibilidades diagnósticas, más certeras y menos invasivas. De igual forma la tomografía computadorizada por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET) han contribuido a diferenciar los gliomas de otras entidades.

Por tanto, el complemento de la clínica y la imagen, auxiliados de otros procederes diagnósticos como el electroencefalograma (EEG), la valoración neurooftalmológica y neuropsicológica especializada, y en algunos casos el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR), pueden ayudar a la conclusión diagnóstica que necesariamente antecede el tratamiento médico-quirúrgico de estos pacientes.

Discusión

La TAC y los datos clínicos del paciente, pueden ser suficientes para el diagnóstico certero de un glioma. El uso de material de contraste endovenoso mejora significativamente la agudeza diagnóstica y contribuye a distinguir un tumor intraaxial de otras entidades como la desmielinización, infartos, abscesos intracraneales, granulomas, gliosis, malformaciones vasculares, etcétera.

Aproximadamente el 98 % de los gliomas malignos son detectados por la TAC en el momento de iniciar sus síntomas.1 Una TAC inicial normal o con una alteración inespecífica no debe disuadirnos de la sospecha clínica de un glioma. Varias hipótesis se han postulado para explicar la negatividad de la TAC en períodos tempranos del desarrollo de un tumor neuroepitelial, fundamentalmente de baja malignidad:

• Tumor de pequeño tamaño y con poca densidad celular.
• Masa tumoral isodensa.
• Ausencia de cambios patológicos significativos en la barrera hematoencefálica.
• Estabilización de la barrera hematoencefálica por el uso de medicación esteroidea previa.
• Baja resolución tomográfica.

Según algunos autores, el intervalo de tiempo entre un resultado tomográfico negativo y el descubrimiento del tumor en un nuevo estudio con TAC puede variar entre 2 y 9 meses.1 La sospecha de un tumor intracraneal no demostrada por imagen tomográfica, debe ser aclarada con un estudio de RMN.

Importantes características de los tumores intraaxiales se deben buscar en los estudios imagenológicos indicados: cantidad de lesiones, localización, forma, tamaño y márgenes del tumor; presencia de quistes, hemorragias, calcificaciones o necrosis intratumoral, grado de edema peritumoral, existencia de desplazamiento de estructuras de la línea media, captación o no de contraste. Estas características nos pudieran sugerir la composición hística de la lesión y en algunos casos, predecir el pronóstico de ella.1-7

La densidad tumoral con respecto al parénquima cerebral puede ser hipodensa, isodensa o hiperdensa. El aspecto más común de todos los tipos de gliomas astrocíticos es hipodenso, pero su apariencia varía según se trate de lesiones más o menos malignas. Las lesiones de bajo grado de malignidad generalmente son de forma regular y bien definidas. El área de baja densidad puede representar la parte sólida del tumor o un componente quístico, el edema peritumoral es escaso o está ausente y pocas lesiones se "encienden" tras la administración de contraste.6,8

En el caso de los gliomas anaplásicos el área de baja densidad es más irregular y está pobremente definida, el edema se presenta en el 90 % de los casos y puede provocar desplazamiento de estructuras de la línea media y colapso del sistema ventricular ipsolateral al tumor. El aspecto al captar contraste es variable, algunos incluso lo hacen de forma homogénea y simulan la apariencia tomográfica de los meningiomas. Otros gliomas malignos no captan contraste y pudieran confundirse con lesiones de baja malignidad, de ahí la importancia del diagnóstico histológico definitivo en todos los casos de sospecha de glioma.9 En ocasiones los astrocitomas fibrilares de bajo grado y lento crecimiento se presentan con los bordes difusos e irregulares, mientras que el glioblastoma multiforme se presenta con los bordes definidos y bien limitados.9-14

Sin dudas, la TAC permite el diagnóstico preciso de la lesión e incluso ayuda a definir los márgenes tumorales y planificar la resección volumétrica estereotáxica, la terapia radiante y la irradiación intersticial.4,15-16 (López Flores G. Resección microquirúrgica estereotáxica de tumores intracraneales guiados por imágen y asistido por computadora. [Trabajo para optar por el título de especialista de I grado en Neurocirugía], 1997. CIREN, Ciudad de La Habana).

Su uso para el seguimiento posquirúrgico de los pacientes es de gran valor pronóstico, lo cual ha sido demostrado por Levin y otros.7,9,13

Una nueva era en las imágenes se ha abierto con la introducción y proliferación de la RMN en la década de los 80.

La RMN se considera superior a la TAC en el estudio de los tumores neuroepiteliales. Permite detectar tumores no identificados por la TAC, ofrece mayor detalle morfológico de la lesión, demarca sus bordes, la forma e incluso diferencia las distintas partes hísticas del tumor después del uso de contraste endovenoso (gadolinio). Frecuentemente se asume que una lesión tumoral que no capta contraste es un tumor de bajo grado. Barker y otros,17 han demostrado que éstas lesiones no captantes en la RMN pueden ser místicamente anáplasicas, fundamentalmente si el paciente no es joven. Reporte similar pero en la TAC fue publicado por Chamberlain.9

La RMN permite una rápida adquisición de imágenes. Está exenta del uso de yodo y la exposición a radiaciones ionizantes. Es más sensible que la TAC para diferenciar el tejido normal del patológico; evita los artefactos a causa de huesos o superposiciones, por lo que se logra una mejor calidad de imágenes sobre todo de fosa posterior y base de cráneo.1

En el caso específico del astrocitoma anaplásico, éste se observa hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, el tejido tumoral aparece más homogéneo y se "enciende" tras el uso de agentes de contraste.

Para el diagnóstico del glioblastoma multiforme se considera el proceder de elección. Evidencia la variada composición del tumor, así como la distorsión de las estructuras por el efecto de masa de este.

La región de necrosis central es hipointensa en T1, el resto de los componentes sólidos del tumor se "encienden" posterior a la administración de contraste. En T2 el tumor se aprecia hiperintenso y el edema peritumoral se observa prolongado en T1 y T2.4

El desarrollo de la resonancia magnética angiográfica ha ofrecido imágenes del flujo sanguíneo dentro de los vasos cerebrales sin inyección de agentes de contraste. La RMN y la resonancia magnética angiográfica constituyen métodos no invasivos de medición de importantes variables biomédicas, cada vez con nuevas posibilidades de medición del flujo sanguíneo cerebral y de actividad cerebral.17-19

Nuevas técnicas de RMN imagenológica proveen información adicional en relación con la afección tumoral y la función cortical, así tenemos la RMNF y la RMN espectroscópica. La RMNF se basa en el principio físico de la obtención de imágenes en dependencia del nivel de oxigenación de la sangre. Permite estimar el volumen sanguíneo cerebral en determinadas áreas del tejido, correlacionar el volumen sanguíneo, la microvasculatura y el grado patológico de los tumores neuroepiteliales.1 Facilita también el mapeo funcional de áreas elocuentes del cerebro, así como la integración de datos neurofisiológicos, con datos neuroanatómicos y neuropatológicos, obtenidos por la RMN convencional.18-20

La RMNF se ha utilizado para identificar la relación espacial entre el tumor y la corteza elocuente, pues favorece la elección adecuada entre biopsia estereotáxica u operación a "cielo abierto". Todas estas ventajas se ofrecen por la RMNF, que obtiene imágenes simultáneas a la producción de eventos neurofisiológicos.20-22

Otro proceder funcional lo constituye la SPECT. La funcionabilidad de la SPECT se evalúa en dependencia del grado de captación y eliminación del isótopo utilizado.

Existen varios trazadores para el estudio de los tumores cerebrales: tecnesio 99 (Tc 99 m), galio 67, HMPAO, MIBI, etc. Sin dudas, el talio-201 proporciona mayor información acerca del grado de malignidad de las lesiones, permite identificar las recidivas después de radioterapia y puede diferenciar zonas intratumorales de distinta malignidad hística.3,23

La captación de talio-201 por el tejido enfermo, está relacionada con los cambios en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, el flujo sanguíneo cerebral regional, el metabolismo del tumor y la relación con el mecanismo de la bomba sodio-potasio (marcada analogía con el potasio). Esto permite distinguir tumores de alto y bajo grado de malignidad a través del cálculo de los índices de captación precoz y de retención, de manera que se ha convertido en un predictor histológico de los tumores cerebrales.

Una alta y rápida captación del talio-201 con lenta eliminación (elevado índice de retención), está asociado a tumores malignos muy vascularizados. La rápida eliminación del isótopo con rápida captación inicial se observa en los tumores benignos hipervascularizados.23

La PET por su parte, proporciona información cuantificada sobre el flujo y el metabolismo cerebral. Utiliza técnicas de tomografía, pero con mayor resolución espacial que la SPECT.

El principio general de las mediciones de la PET requiere un modelo matemático que permita medir el valor del flujo sanguíneo cerebral regional. Este puede ser calculado durante el aumento o disminución de la reactividad del cerebro alrededor del bolo de inyección de la sustancia utilizada.3

En pacientes con gliomas se ha demostrado una clara relación entre el consumo de glucosa y la malignidad hística.1,3 La PET con fluorodeoxiglucosa [18 F] (FDG) es una técnica que permite medir el grado de utilización de la glucosa por el tejido, para existir una relación proporcional entre el consumo de glucosa y la malignidad tumoral. Esta afirmación ha permitido determinar tempranamente la degeneración maligna de los gliomas de bajo grado.

La PET también tiene la capacidad de diferenciar la recurrencia clínica de un tumor de la necrosis posradiación, fundamentado en la baja captación de FDG en la radionecrosis y la captación elevada en los tumores recurrentes, por poseer un rango metabólico mayor; ayuda también a diferenciar el tejido tumoral sólido del tejido edematoso, puede localizar estructuras corticales elocuentes y contribuir en el mapeo funcional preoperatorio.1-4

En resumen, la PET no es de uso rutinario en la práctica clínica por sus altas implicaciones tecnológicas y su elevado costo, pero posee una trascendencia vital en el conocimiento de la biología tumoral y por tanto, en la terapéutica médico-quirúrgica.

Los resultados de las imágenes no son definitivos como base para la terapia. Los estudios funcionales contribuyen a diferenciar los gliomas de bajo grado de otras entidades como infartos, esclerosis múltiples, panencefalitis esclerosante y linfomas; y los de alto grado, de tumores metastásicos, abscesos encefálicos, etc.

Los rayos X de cráneo, la gammagrafía cerebral y la angiografía carotídea han sido reemplazados por la TAC y la RMN. Ocasionalmente, signos no específicos de tumores neuroepiteliales pueden ser vistos en la radiografía de cráneo como lesión del dorso selar, desplazamiento de la glándula pineal, calcificaciones, todo lo cual puede sugerir que el paciente tiene una hipertensión endocraneana, pero sin definir que es consecuencia de una lesión ocupativa intraparenquimatosa neuroepitelial.

La angiografía raramente es indicada en el estudio de un tumor intraaxial, y no porque no ofrezca información valiosa sobre la presencia de un tumor, incluso si este es benigno o maligno; sino por la inocuidad que representa la TAC o la RMN en comparación con el riesgo del estudio angiográfico

Para algunos autores, la angiografía es anormal en el 90 % de los casos con astrocitoma anaplásico y glioblastoma multiforme.1,24 En el Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN) la angiografía ha constituido un importante medio diagnóstico, y a través de las enseñanzas de quien bien conoce sus ventajas y riesgos, la profesora Barroso, hemos aprendido a identificar características directas e indirectas de una lesión tumoral expansiva.

Los signos angiográficos directos están dados por la presencia de circulación intratumoral anormal, que en muchas ocasiones permite detectar la localización y grado de malignidad tumoral. También por la aferencia de vasos propios al tumor. Signos indirectos están caracterizados por el desplazamiento vascular, distorsión o angulación provocada por el tumor, y aumento de la velocidad circulatoria.

En el caso de los tumores malignos, la dilatación de las arterias aferentes, la aparición de vasos de neoformación o venas dilatadas y la mancha capilar, son signos evidentes de lesión maligna. Los gliomas malignos se presentan con muchos vasos de neoformación inmaduros, y predominan en la periferia de la lesión y rodean una zona avascular de necrosis central. Hay fístulas arterio-venosas y dilatación de las venas medulares.

Cualquiera que sea el proceder diagnóstico utilizado, el resultado siempre debe ser la terapéutica médica temprana para intentar garantizar la histología tumoral, la exéresis amplia y el empleo de terapias coadyuvantes.

 

Summary

The brain tumors are a real complex problem for most of the professionals devoted to their diagnosis and treatment. The patient with a brain tumor is a scientific, ethical and emotional challenge for the radiologist and the neurosurgeon. Since the discovery of the X-rays in 1895, radiology and later neuroradiology, as a discipline, have been unquestionably useful in the detection of injuries. During the last decades, the development attained by the neuroimaging techniques has allowed to make an accurate diagnosis and to determine the exact location of the tumor, the structural perilesional details, the evidence of damage of the hematoencephalic barrier, the brain edema, and the degree of tumoral malignity through the functional imaging studies. In this paper, we pretend to make a general review on the most used diagnostic methods in the detection of glial tumors, an indispensable previous step to treat them and to have a prognosis.

Subject headings: GLIOMA/diagnosis; TOMOGRAPHY, EMISSION - COMPUTED

 

Referencias bibliográficas

1. Tatter SB, Wilson CB, Harsh IV GR. Neuroepithelial tumors of the adult brain. En: Youmans JR, ed. Neurological Surgery. A comprehensive reference guide to the diagnosis and management of neurosurgical problems. Philadelphia: WB Saunder; 1996; 4: 2612-84.
   
2. Young HF. Brain tumors. En: Grossman RG, ed. Principles of Neurosurgery. New York: Raven Press, ltd. , 1991: 113-63.
   
3. Black PM. Brain tumors. (first of two parts). The New England Journal of Medicine 1991; 324(21): 1471-6.
   
4. Kelly PJ. Computed tomography and histologic limits in glial neoplasm: Tumors type and selection for volumetric resection. Surg Neurol, 1993; 39(6): 458-65.
   
5. Parisi JE. The astrocytomas. 34th Annual Neuropathology Review. Maryland,1996:1-17.
   
6. Tchang S, Scotti G, Terbrugge K, Melancon D, Bélanger G, Milner C, et al. Computerized tomography as a possible aid to histological grading of supratentorial glioma. J Neurosurg 1977; 46:735-9.
   
7. Murovic J, Turowski K, Wilson CHB, Hoshino T, Levin V. Computerized tomography in the prognosis of malignant cerebral gliomas. J Neurosurg 1986; 65:799-806.
   
8. Todd NU, Graham DJ. Complications of primary malignant brain tumors. En: Thomas DGT, Graham DJ, eds. Malignant brain tumors. London: Springer-Verlag, 1995: 115-50.
   
9. Chamberlain MC, Murovic JA, Levin VA. Absence of contrast enhancement on CT brain scans of patients with supratentorial malignant gliomas. Neurology 1988;38: 1371-4.
   
10. Segall HD, Batnitzky S, Zee CH, Ahmadi J, Bird R, Cohen ME. Computed tomography in the diagnosis of intracranial neoplasms in children. Cancer 1985; 56: 1748-55.
    
11. Butler AR, Horii SC, Kricheff II, Shannon MB, Budzilovich GN. Computed tomography in astrocytomas. Radiology 1978; 129: 433-9.
    
12. Levin VA, Hoffman WF, Heilbron DC, Norman D. Prognostic significance of the pretreatment CT scan on time to progression for patients with malignant gliomas. J Neurosurg 1980; 52: 642-7.
    
13. Fuller GN, Burger PC. Classification and biology of brain tumors. En: Youmans JR, ed. Neurological Surgery. A comprehensive reference guide to the diagnosis and management of neurosurgical problems. Philadelphia: WB Saunder Company, 1996;4:2495-520.
    
14. Burger PC, Dubois PD, Schold SC. Computerized tomographic and pathologic studies of the untreated, quiescent and recurrent glioblastoma multiforme. J Neurosurg 1983; 58: 159-69.
    
15. Kelly PI, Earnest IV F, Kall BA, Goerss SJ, Scheithauer B. Surgical options for patients with deep steated brain tumors: computed-assisted stereotactic biopsi. Mayo Clinic Proceedings 1985; 60: 223-9.
    
16. Kelly PJ, Daumas-Duport C, Scheithauer BW, Kall BA, Kispert DB. Stereotactic histologic correlations of computed tomography and magnetic resonance imagin - Defined abnormalities in patient with glial neoplasm. Mayo Clin Proc 1987; 62: 450-459.
    
17. Barker FG, Tchang SM, Huhn SL, Davis RL. Age and the risk of anaplasic in magnetic resonance -non- enhancing supratentorial cerebral tumors. Cancer 1997; 80(5): 936-941.
    
18. Meuller WN, Yetkin FZ, Hammeke TA, Morris III GL, Swanson SJ, Reichert K, Cox R, et al. Functional magnetic resonance imaging mapping of the motor contex in patient with cerebral tumors. Neurosurg 1996; 39: 515-552.
    
19. Prichard JW, Cummings JL. The insistent call from functional MRI. Neurology 1997; 48: 797-800.
    
20. Sawle GU. Imaging the head: Functional imaging. J Neurol Neurosurg Psychiat 1995; 58: 132-144.
    
21. Krings T, Buchbinder BR, Butler WE, Chiappa KH, Jiang HJ, Cosgrove GR, et al. Functional magnetic resonance imaging and transcranial magnetic stimulation: Complementary approaches in the evaluation of cortical motor function. Neurology 1997; 48: 1406-1416.
    
22. Black KL, Hawkins RA, Kim KT, Becker DP, Lerner C, Marciano D. Use of thallium-201 SPECT to quantitate malignance grade of gliomas. J Neurosurg 1989; 71: 342-346.
    
23. Prat-Acín R, Díaz-Vicente FJ, Banzo-Marraco J, Villagrasa-Compaired J, Prats-Rivera E, Delgado Castro M, et al. Predicción histológica de los tumores cerebrales mediante SPECT con talio 201. Rev. Neurol 1997; 25 (144): 1168-1170.
    
24. Taveras JM, Wood EH. Diagnóstico neuro-radiológico. Ciudad de La Habana: Editorial Científico-Técnica 1981; 661-829.
    

Recibido: 18 de septiembre de 2003. Aprobado: 26 de octubre de 2003.
Dra. Letyer Pérez Ortiz. Calle 145, No.14 028, entre 140 y 142, reparto Reynold García., Matanzas, Cuba. CP: 40500.

1 Especialista de I Grado en Neurocirugía