Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
Servicio de Cirugía General

Resultados del diagnóstico de la patología nodular tiroidea

Dr. Ramón González Fernández,1 Dr. José M. De Dios Vidal,2 Dr. Adalberto Infante Amorós3 y Dra. María Victoria López Soto4

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo que incluyó a 204 pacientes afectados por enfermedad nodular tiroidea, diagnosticada en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", en el periodo de mayo de 1997 a mayo de 2000 y donde se evaluó el resultado de los medios diagnósticos. El mayor número de pacientes se encontraba en la 5ta. y 4ta. década de la vida, 53 y 49 % respectivamente; el sexo femenino fue el más frecuente, para el 90,7%. A todos los pacientes se les realizó para su evaluación la biopsia aspirativa con aguja fina y el ultrasonido. El bocio multinodular (46,1 %) y el adenoma folicular (21,1 %) constituyeron las afecciones benignas más frecuentes y entre las malignas el carcinoma papilar (5,9 %). Al 66,7 % de los casos se les detectó tumoración sólida, y fue el lóbulo derecho el lugar más afectado para el 41,6 %. La biopsia espirativa con aguja fina mostró 90,9 % de sensibilidad, 99,1 % de especificidad y una eficacia de 98,4 %.

DeCS: NODULO TIROIDEO/diagnóstico; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; BIOPSIA CON AGUJA; BOCIO; ULTRASONOGRAFIA.

Las afecciones tiroideas tienen una incidencia del 4 al 6 % en la población general; dentro de las malignas ocupan el 2 % de todas las neoplasias.1

Ha existido una explosión en décadas pasadas en el número de los estudios en la evaluación de la función tiroidea; pero lo importante es determinar si estos nódulos son benignos o malignos, y para esto la biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF), ofrece los beneficios de una alta eficacia y en extremo segura, con un índice predictivo positivo del 90 al 95 %, de ahí que este importante estudio haya revolucionado la conducta que se seguiría ante un nódulo tiroideo.2

La biopsia por congelación es usada para confirmar el diagnóstico y ayuda a determinar la extensión de la cirugía, también sirve de ayuda en el estudio de un ganglio cervical.

El ultrasonido es muy usado en estos estudios y creemos que junto con la biopsia aspirativa son los pilares más importantes en la evaluación preoperatoria del paciente, por lo que los usamos de forma sistemática.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo de los pacientes afectados de enfermedad nodular tiroidea, los cuales se estudiaron y trataron en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", en el período comprendido de mayo de 1997 a mayo de 2000.
Nuestro universo de trabajo estuvo integrado por 204 pacientes, seguidos en consulta pre y posoperatoria. Se utilizó un modelo que incluyó 8 variables.

Se confeccionó una base de datos y programa computadorizado para análisis de los resultados.

Resultados

Al analizar la incidencia de la afección nodular tiroidea, en los diferentes grupos etáreos, encontramos en la 5ta. y 4ta década de la vida al mayor número de pacientes, con 53 (26 %) y 49 (24 %) respectivamente. Seguidos por 35 pacientes en la 6ta. década (17,2 %), 31(15,2 %) en la tercera década, a 30 casos (14,7 %) mayores de 60 años y 6 casos en la segunda década (2,9 %).

El sexo femenino fue el de mayor presencia con 185 casos para el 90,7 %, el masculino estuvo representado por 19 casos para el 9,3 %.

En la tabla 1 se presenta el resultado del diagnóstico final por parafina, donde vemos el bocio nodular con 94 casos (46,1 %) y el adenoma folicular en 43 casos (21,1 %); estas fueron las afecciones benignas más frecuentemente halladas, seguidas por el quiste recidivante en 15 casos (7,3 %). De las malignas el carcinoma papilar con 12 casos (5,9 %) fue el de mayor incidencia.

En 9 casos (4,4 %) encontramos la asociación de tiroiditis crónica de Hashimoto y bocio.

Tabla 1. Diagnóstico (parafina).

Diagnóstico	No. de casos	%
Bocio	94	46,1
Adenoma folicular	43	21,1
Carcinomas	17	8,4
C.A. papilar	12	5,9
C.A. folicular	3	1,5
C.A. medular	1	0,5
Linfoma	1	0,5
Quiste simple	15	7,3
Bocio + T. Hashimoto	9	4,4
Bocio tóxico multinodular	7	3,4
Tiroiditis de Hashimoto	7	3,4
Adenoma tóxico	4	2
Hiperplasia nodular de Hurthle	7	3,4
Hiperplasia de células C	1	0,5
Total	204	100 %

La hiperplasia nodular de Hürthle, el bocio tóxico multinodular y la tiroidítis crónica de Hashimoto con 7 casos respectivamente para el 3,4 %. Cuatro casos de adenoma tóxico (2 %), 3 casos de carcinoma folicular (1,5 %),

El carcinoma medular, el linfoma y la hiperplasia de células C, representados por 1 caso (0,5 %) respectivamente.

En los carcinomas: 17 casos (8,3 %), el papilar es el más frecuente, seguido por el folicular y el medular.

La asociación de bocio más tiroiditis de Hashimoto en 9 casos, coincide con el trabajo previo del autor.

Se presentó un caso de linfoma (0,5 %) que como sabemos es infrecuente, sólo se halló en el 2 % de todos los carcinomas tiroideos; en una mujer de 67 años con antecedentes de bocio de 35 años de evolución, grande con síntomas compresivos, que se confundía inicialmente como sospechoso o indiferenciado, por el gran tamaño y número de adenopatías cervicales detectadas en la tomografía axial computadorizada (TAC), tenía además asociado una tiroiditis de Hashimoto.

En el caso de los adenomas tóxicos, se presentó en un hombre joven y en 3 mujeres.

Encontramos 15 casos de quistes recidivantes, todos llevaron tratamiento supresivo previo y fueron puncionados por 2da. o 3ra. ocasión.

De los 7 casos de hiperplasia de células de Hürthle, 3 estaban asociados a bocio multinodular, adenoma y otro a tiroiditis de Hashimoto.

La figura 1 representa los diferentes tipos de bocio hallados. El más frecuente, el coloide simple, en 44 casos (21,6 %); multinodular, 35 casos (17,1 %); endotorácico, 13 (6,4 %) y bocio con cambios degenerativos en 2 casos (1 %).

Fig 1. Distribución según tipo de bocio.

La tabla 2 muestra el resultado de la BAAF, para ser el bocio como hemos dicho la afección más frecuente con 86 casos (42,15 %), seguido del adenoma folicular con 62 casos (30,4 %), el quiste en 20 casos (9,80 %), negativo de células neoplásicas 1caso (0,5 %) sospechoso en 6 (2,9 %), positivo de células neoplásicas en 12 casos (5,8 %), de ellos 10 por carcinoma papilar (4,9 %), 1 caso de carcinoma folicular y 1 caso de carcinoma medular para el (0,5 %) respectivamente.

Tabla 2. Resultados del diagnóstico por BAAF.

Diagnóstico	No. de casos	%
Bocio	86	42,15
Adenoma folicular	62	30,4
Quiste	20	9,8
Positivos	12	5,8
CA papilar	10	4,9
CA folicular	1	0,5
C.A medular	1	0,5
Sospechoso	6	2,9
Célula de Hurthle	6	2,9
Hiperplasia	5	2,5
Otros	5	2,5
NCN	1	0,5
T. Hashimoto	1	0,5
Total	204	100 %

La hiperplasia en 5 casos (2,5 %), tumor de células de Hürthle en 6 casos (2,9 %) y entre otros que fueron 5 casos, tenemos a 4 casos de asociación de tiroiditis de Hashimoto y el bocio. El otro caso asociado al bocio y la hiperplasia de células de Hürthle.

Se utilizó la BAAF en el 100 % de los casos, y se obtuvo 90,9 % de sensibilidad, 99,1 % de especificidad, un índice predictivo positivo del 90,9 %, un índice predictivo negativo de 99,1 % y una eficacia de 98,4 %.

La figura 2 nos muestra la localización del tumor; en la que el lóbulo derecho fue el más afectado con 85 casos para un 41,6 %, el izquierdo en 65 casos (31,9 %), ambos en 31 (15,2%), endotorácico en 13 (6,4 %), en el istmo 9(4,4 %) y en un caso encontramos una localización aberrante (0,5 %).

Fig. 2. Localización del tumor.

La figura 3 presenta el resultado del ultrasonido, donde se muestran 136 casos con tumor sólido (66,7 %), 40 casos con imagen compleja o mixta (19,6 %) y 28 casos de quiste (13,7 %).

 

Fig. 3. Características ultrasonográficas del tumor.

En la tabla 3 se recoge el resultado de la biopsia por congelación, donde se informa como negativo el mayor número con 133 casos para el 65,2 %, 22 casos de bocio (10,8 %), 15 casos de adenoma folicular (7,3 %), 15 casos positivos de malignidad (7,35 %), de estos fueron 9 por carcinoma papilar (4,4 %); 4, carcinoma folicular (2 %); 1, carcinoma medular y 1, linfoma no Hodgkin (0,5 % respectivamente).

Tabla 3. Resultado de la biopsia por congelación.

Diagnóstico	No. de casos	%
Negativo	133	65,2
Bocio	22	10,8
Adenoma folicular	15	7,3
- Papilar	9	4,4
- Folicular	4	2
- Medular	1	0,5
- Linfoma	1	0,5
Esperar parafina	11	5,3
Tumor cél. Hürthle	4	2
No realizada	3	1,5
T. Hashimoto	1	0,5
Total	204	100 %

 

 

En 11 casos hubo que esperar parafina (5,3 %), en 4 se halló tumor de células de Hürthle (2 %), en 1 tiroiditis de Hashimoto (0,5 %). En 3 casos no se realizó (1,5 %), éstos fueron diagnosticados previamente para completar tiroidectomía total.

Discusión

En relación con el sexo coincidimos con los autores revisados, de mayor incidencia de la enfermedad nodular tiroidea en la mujer. Plantean una relación de 6 a 1 en relación con la benigna y de 3 a 1 en la maligna. En nuestro trabajo la relación es mayor, de 9 a 1.1,2

Las entidades más frecuentes en nuestro estudio fueron el bocio y el adenoma folicular.

La asociación de bocio y de tiroiditis de Hashimoto en 9 casos, coincide con el trabajo previo del autor.

También hallamos un caso de linfoma que como sabemos es infrecuente (2 %) y tenía asociado una tiroiditis de Hashimoto; esta asociación se recoge en el 15 % de los casos.3 -5

Tuvimos 7 casos de hiperplasia de células de Hurthle, que como sabemos representan el 5% de todas las neoplasias tiroideas. Los carcinomas de células de Hurthle son casos aislados.5

No encontramos asociación del bocio multinodular y el cáncer, que estuvo presente en el 7,6 % de los casos de Pellizo y 4 % en trabajos previos del autor, y en 10 % de la serie de Hurley.2,4

El bocio endotorácico lo hallamos en el 6,4 %, para coincidir con la serie de Allo y Thompson de 5,7 %, de la Clínica Mayo. Pemberton plantea (13,5 %), Johnston y Twente de 1 a 3 %.2

Usamos la BAAF en todos los casos estudiados, y consideramos que este es el medio diagnóstico más útil en el manejo de la conducta que se seguirá ante la afección nodular tiroidea. Obtuvimos 90,9 % de sensibilidad, 99,1 % de especificidad y una eficacia de 98,4 %. Los estudios de Goldman y Mesonero arrojan del 90 al 95 % de sensibilidad.5 Se utiliza en el 99 % de los casos de la Asociación Europea del Tiroides. Esto determinó que recibieran tratamiento el 77 % de los pacientes y el 25 % recibiera tratamiento quirúrgico.6

En lo referido a la localización del tumor, el lóbulo derecho fue el más afectado en nuestra serie, lo que coincide con las series revisadas; este hecho se atribuye a factores como la irrigación y volumen que hacen más vulnerable este lóbulo.3,6 En el caso de ambos lóbulos, ubicamos a los bocios multinodulares, con los cuales hay que tener cierto cuidado, aunque la asociación con cáncer, como sabemos, no es frecuente, puede existir; por esto sugerimos que se debe realizar biopsia a los nódulos contralaterales manifiestos.

En cuanto a los medios diagnósticos la BAAF y el ultrasonido fueron los más usados, y este último constituyó un pilar importante en el manejo de esta entidad, pues nos ayuda a localizar el nódulo, algunos bien definidos, a la hora de realizar la BAAF. En muchas ocasiones se realiza guiada por ésta.

En estudios recientes se ha comprobado que el 50 % de los enfermos con nódulos únicos, pueden tener otros contralaterales.2

Su mayor utilidad está en determinar si son sólidos o quísticos; los sólidos se relacionan del 4 al 17 % con malignidad. Las lesiones quísticas verdaderas son raras y casi siempre benignas. Las lesiones mixtas o complejas pueden ser potencialmente malignas.5,6

En lo que respecta a la biopsia por congelación, creemos que es importante la comunicación con el patólogo, para profundizar en ciertos datos como: tipo de tumor, tamaño, extensión local, infiltración vascular, capsular, o linfática, que nos ayudarían a la hora de decidir, en los pacientes de bajo riesgo, la extensión del acto quirúrgico en el caso de las neoplasias malignas bien diferenciadas.7-9

En conclusión podemos decir:

1. La mayor incidencia de la afección nodular tiroidea se presentó en la 5ta. y 4ta. décadas de la vida, 53 y 49 % respectivamente.
   
2. Predominó en el sexo femenino (90,7 %); relación de 9 a 1.
   
3. El bocio multinodular (48,1 %) y el adenoma folicular (21,1 %) fueron las afecciones benignas más frecuentes; entre las malignas (8,3 %), el carcinoma papilar (5,9 %).
   
4. Al 66,7 % de los casos se le detectó tumefacción sólida; el lóbulo derecho fue el lugar más afectado (41,6 %).
   
5. A todos los pacientes se les practicó la BAAF y el ultrasonido en su evaluación; la BAAF mostró 90,9 % de sensibilidad, 99,1 % de especificidad y eficacia del 98,4 %.

Summary

A prospective study that included 204 patients affected by thyroid nodular disease diagnosed at "Hermanos Ameijeiras" Clinical and Surgical Hospital from May, 1977, to May, 2000, was conducted. Most of the patients were in the 4th or 5th decade of life, 53 and 49 %, respectively. Females prevailed with 90.7 %. All the patients underwent fine needle aspiration biopsy and ultrasound for their evaluation. The multinodular goiter (41,6 %) and the follicular adenoma (21.1 %) were the most frequent bening affections; whereas the papillary carcinoma was the commonest among the malignant. Solid tumors were detected in 66.7 % of the cases. The right lobule was the most affected place, accounting for 41.6 %. Fine needle aspiration biopsy showed 90.9 % of sensitivity, 99.1 % of specificity and an efficiency of 98.4 %.

Subject headings: THYROID NODULE/diagnosis; PROSPECTIVE STUDIES; NEEDLE BIOPSY: GOITER: ULTRASONOGRAPHY.

Referencias bibliográficas

1. Bliss R. Age is no contraindication to thyroid surgery. Age Ageing 1999; 28(4): 363-6.
   
2. Hurley D. Evaluation and management of multinodular goiter. Otolaringologic Clinic 1995; 29(4):527-37.
   
3. Lam KY. Malignant lymphoma of the thyroid a 30 year clinic pathologic experience and evaluation of the presence of Epstein- Barr virus. Am J Clin Pathol 1999; 112 (2):263-70.
   
4. Pellizo MR. Frequency of thyroid carcinoma in a recent series of 539 consecutive thyroidectomies for multinodular goiter. Tumeri 1997; 83: 653-5.
   
5. Goldman N. Thyroid cancers 1.Otolaringologic Clinic 1996; 29(4):593-608.
   
6. Bennedbaek FN. Diagnosis and treatment of the solitary thyroid nodule. Result of a European survey. Clin Endocrinol (Oxf.) 1999; 50:357-6.
   
7. Conzo G. Differentiated thyroid cancer: Prognostic factors. G Chir 1999; 20 (3): 113-5.
   
8. Kobayashi T. Characteristic and prognostic factors in patients with differentiated thyroid cancer who underwent a total or subtotal thyroidectomy. Surgical approach for high-risk. Surg Today 1999; 29(3): 200-3.
   
9. Shaha AR. Controversies in the management of thyroid nodule. Laryngoscope 2000; 110:183-93.
   

Recibido: 15 de julio de 2002. Aprobado: 4 de diciembre de 2002.
Dr. Ramón González Fernández. Servicio de Cirugía General, Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro No.701, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
E-mail: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Asistente.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor.
3 Especialista de I Grado en Endocrinología.
4 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Asistente.