Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán". Servicio de Urología

Criterios actuales para evaluar la conducta a seguir con los pacientes que padecen de hiperplasia prostática benigna

Dra. Lourdes Santana Sarrhy1 y Dra. Haydee Wong Arocha2

Resumen

El progreso de la biología y de la medicina en los últimos 20 años ha permitido avanzar en el conocimiento de la fisiopatología, morfología, sintomatología e incluso de nuevas alternativas terapéuticas en los pacientes con hiperplasia prostática benigna (HPB). Se llevó a cabo la presente investigación con el objetivo de evaluar los pacientes que asisten a nuestra consulta y que presentaban HPB a la luz de los nuevos criterios clínico-terapéuticos, e identificar la correlación existente entre estos criterios en dichos pacientes. Se realizó un estudio descriptivo de 56 pacientes con edades comprendidas entre los 50 y los 80 años de edad. A todos los casos se les llenó una encuesta donde se recogieron los síntomas urinarios, el examen físico, el resultado de la uroflujometría y la medición del residuo vesical. Los datos recogidos fueron analizados por métodos paramétricos y los resultados fueron llevados a tablas para una mejor comprensión de éstos. El 66,6 % de los pacientes que tenían un tacto rectal normal presentaban un flujo máximo obstructivo importante y el 50 % de los casos con próstata al tacto grado III tenían flujo no obstructivo. Del total de pacientes con flujo máximo por debajo de 10 mL/s, el 89,2 % tenía un residuo importante. El examen físico es útil para verificar la benignidad del proceso, pero el crecimiento de la glándula a través de la palpación digital no es proporcional al grado de obstrucción; que los síntomas obstructivos e irritativos aparecen con mayor frecuencia en los pacientes con un flujo urinario máximo menor de 10mL/seg. y que la medición del residuo vesical por ultrasonido abdominal nos es muy necesario para completar el estudio de estos pacientes.

DeCS: HIPERPLASIA PROSTATICA/ diagnóstico; HIPERPLASIA PROSTATICA/ quimioterapia; HIPERPLASIA PROSTATICA/ cirugía; ENFERMEDADES DE LA PROSTATA.

En nuestra sociedad se ha producido una progresiva inversión de la pirámide en relación con la edad de la población. La esperanza de vida ha aumentado en las últimas décadas de forma extraordinaria, lo que condiciona que enfermedades características de las edades avanzadas como la hiperplasia prostática benigna (HPB), aumenten de forma inexorable.

La glándula prostática representa el órgano de nuestra anatomía con mayor tendencia a padecer trastornos patológicos en el varón por encima de los 60 años de edad. La HPB, es la entidad clínica más relevante y común. Se estima que un varón de 40 años tiene aproximadamente del 30 al 40 % de probabilidades de ser operado de próstata si alcanza los 80 años,1,2 y es esta intervención la segunda en frecuencia en el adulto mayor masculino en los países occidentales tras la de catarata.1

El progreso de la biología y de la medicina en los últimos 20 años ha permitido avanzar en el conocimiento de la fisiopatología, morfología, sintomatología e incluso de nuevas alternativas terapéuticas para esta entidad, lo cual conlleva a la necesidad para todos los urólogos de actualizar los conocimientos relativos a la misma.

Hoy día, la comprensión de la anatomía de la próstata se integra con algunos de sus aspectos funcionales, y en este sentido cobra especial interés el estudio de su arquitectura, que se aleja cada vez más de la clásica descripción en lóbulos como se realizaba antes.3 Es cierto que la descripción puramente anatómica en lóbulos nos sirve para definir la técnica quirúrgica más adecuada, pero si relacionamos la embriología, histología y morfología de la glándula, la nueva descripción de su arquitectura nos hace comprender mejor la patogenia de las enfermedades prostáticas.2,3

Las contribuciones de Gil Vernet (1953) y Mc Neal (1972) fueron en este sentido trascendentales, y lejos de entrar en detalles anatómicos concretos, permiten considerar a la glándula prostática como un órgano heterogéneo compuesto por zonas cuya estructura y función son diferentes, en base fundamentalmente al drenaje de los distintos ductus glandulares que ella presenta.1

El término clínico hiperplasia prostática benigna se utiliza para definir una próstata aumentada de volumen, adenomatosa, causante en mayor o menor medida de obstrucción urinaria y síntomas prostáticos. No obstante, cualquier descripción de la enfermedad prostática benigna encierra múltiples interrogantes, y la consecuencia inmediata es la propia confusión que se deriva de la falta de correlación entre el tamaño de la glándula, severidad de los síntomas y mayor o menor grado de obstrucción. Estas circunstancias ocasionan que el término de hiperplasia prostática se emplee en determinados momentos en referencia al proceso histológico propiamente dicho y en otras, por el contrario, se refiera a la presencia de síntomas miccionales.1

Los síntomas de los pacientes con hiperplasia prostática hasta hace 20 años se clasificaban en síntomas de alteración de la micción, los cuales incluían tanto las alteraciones del chorro de la orina, polaquiuria nocturna, retención de orina e incontinencia de orina por rebosamiento.4 En la actualidad, a la luz de los nuevos estudios, los síntomas se clasifican de forma distinta; estos se subdividen en síntomas irritativos y obstructivos. Aunque en múltiples pacientes se presentan ambos síntomas, está descrito que al inicio de la enfermedad estando ésta compensada, sólo deben existir los obstructivos, y que los irritativos aparecen más tarde como consecuencia de la obstrucción crónica.1,2,5

En 1991 el Comité Internacional de la OMS en una reunión realizada en París recomendó el empleo de un cuestionario de 7 preguntas donde se exponen los síntomas obstructivos e irritativos, teniendo cada uno una puntuación de 0 a 5 puntos. Este cuestionario se ha denominado Valoración Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) y nos permite cuantificar la sintomatología y conocer la relación síntomas-calidad de vida de cada paciente, orientándonos y sirviéndonos de apoyo en la toma de decisiones sobre la conducta a seguir en los pacientes con HPB.1-3,5

El examen físico de la glándula se realiza por el tacto rectal, estudio de extrema importancia para investigar otras entidades prostáticas que pueden producir los mismos síntomas por obstrucción infravesical. En muchos centros, incluyendo el nuestro, si el paciente necesita de tratamiento quirúrgico, mediante este examen precisamos la técnica quirúrgica que se deberá utilizar.

Durante muchos años la hiperplasia prostática fue estudiada de acuerdo con sus aspectos clínicos y morfológicos, por lo que no se podía cuantificar el grado de obstrucción infravesical que producía. Actualmente la uroflujometría está considerada como un instrumento diagnóstico fundamental para evaluar el grado de obstrucción infravesical en el paciente llamado prostático estándar. Otro método muy utilizado es la medición de residuo vesical posmiccional por ultrasonido abdominal, el cual hace innecesaria la instrumentación de los pacientes -que es difícil en muchos casos-, para lograr esta información.6

En la actualidad, el estudio de un varón con miras a diagnosticar una HPB, supone indagar si presenta un aumento de tamaño de la glándula de aspecto adenomatosa (hiperplasia), que ocasiona síntomas urinarios (prostatismo) y que provoca una dificultad al vaciado normal de la vejiga (obstrucción). Existen por lo tanto 3 componentes en la HPB: hiperplasia, prostatismo y obstrucción y se plantea que la valoración en cada paciente de estos 3 componentes nos encamina a elegir un mejor tratamiento. Se habla de un mejor tratamiento pues recordemos que hasta hace relativamente poco, el tratamiento eficaz de la hiperplasia prostática era el quirúrgico. Sin embargo, desde hace unos años, la estrategia de tratamiento también ha cambiado para los pacientes con HPB no complicada.

Hoy en día está bien definido que sólo requieren tratamiento quirúrgico imperativo aquellos pacientes donde la HPB ocasiona complicaciones tales como hematuria macroscópica recidivante, infecciones urinarias, retención urinaria aguda ó crónica, insuficiencia renal secundaria a retención urinaria crónica, incontinencia por rebosamiento y litiasis vesical.2,3 Sabemos que hay un gran grupo de pacientes que acuden a consulta que no requieren tratamiento y que otros que resuelven con tratamiento médico.5, 7
Motivados por lo anteriormente referido, nos decidimos a realizar esta investigación, donde nos proponemos identificar la correlación existente entre hiperplasia, prostatismo y obstrucción en todos los pacientes que acuden a nuestra consulta presentando HPB.

Objetivos

General

1. Evaluar a la luz de los nuevos criterios clínico-terapéuticos a 56 pacientes con el diagnóstico de hiperplasia prostática benigna atendidos en la consulta externa de urología de nuestro centro.
   

Específicos

1. Correlacionar el grado de aumento de la glándula adenomatosa y el grado de obstrucción por uroflujometría en los pacientes con el diagnóstico de hiperplasia prostática benigna que acudieron a nuestra consulta.
   
2. Evaluar la relación de los distintos síntomas obstructivos e irritativos con el flujo máximo por uroflujometría en los pacientes con el diagnóstico de hiperplasia prostática benigna que acudieron a nuestra consulta.
   
3. Precisar la relación del grado de obstrucción por uroflujometría y el residuo vesical posmiccional en los pacientes a los que se les diagnosticó hiperplasia prostática benigna.
   

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de 56 pacientes que acudieron a la consulta de urología de nuestro centro presentando manifestaciones de síntomas urinarios, con edades comprendidas entre los 50 y los 80 años, en el periodo de julio a diciembre del 2002.

A todos los pacientes se les llenó una encuesta teniendo en cuenta los datos generales, antecedentes patológicos personales, precisando si sufrían enfermedades u operaciones
al nivel neurológico y zona pélvica.

Luego se recogieron los síntomas urinarios (obstructivos e irritativos) referidos y la intensidad de los mismos y posteriormente se les realizó el examen físico (tacto rectal).

En una segunda consulta, previo urocultivo negativo se les realizó una uroflujometría y la medición del residuo posmiccional por ultrasonido abdominal.

Quedaron excluidos del estudio los casos que por diferentes causas los resultados de la uroflujometría y la medición del residuo vesical pudieran dar falsos positivos como:

1. Los pacientes menores de 50 años.
   
2. Los pacientes que presentaron urocultivos positivos.
   
3. Los pacientes con diabetes mellitus.
   
4. Los pacientes que refirieron síntomas de obstrucción infravesical, por otra afección del tractus urinario inferior.
   
5. Los que tenían historia sugerente de alteración neurológica.
   
6. Los que tenían historia de traumatismo pélvicos o cirugía pelvi-perineal.
   
7. Y los pacientes que tomaban medicamentos que alteraran la función del detrusor.
   

Después de terminada la recolección de los datos, estos fueron analizados por métodos paramétricos y los resultados se llevaron a tablas para una mejor comprensión de ellos.

Resultados

En la tabla 1 se correlacionan los resultados de la uroflujometría y el tacto rectal, y se observa que de los 56 pacientes estudiados, 9 tenían un tamaño normal de la glándula al tacto rectal y de éstos, 6 (66,6 %) presentaban un flujo máximo obstructivo importante (por debajo de 10mL/s). También se halló que de 8 pacientes con próstata crecida (grado III), sólo 4 (50 %) presentaron un flujo urinario máximo por debajo de 10 mL/s. Aunque se confirma a través de este estudio que la palpación digital no es fiable para determinar el grado de obstrucción, esta sigue siendo de gran utilidad al proporcionar las características de benignidad del proceso.

Tabla 1. Correlación de la uroflujometría y el tacto rectal.

Tacto rectal(tamaño)	Uroflujometría				Total
	<10mL/s	%	> 10mL/s	%
Normal	3	33.3	6	66,6	9
Grado I	11	52,3	10	47,7	21
Grado II	10	55,5	8	44,4	18
Grado III	4	50	4	50	8
Total	28	50	28	50	56

Fuente: Encuestas.

En las tablas 2 y 3 se aprecia que los síntomas obstructivos e irritativos son más intensos y frecuentes en los pacientes con obstrucción importante (flujo máximo menor de 10mL/s) que en los que presentaron un flujo obstruido leve o normal. En los 28 pacientes con flujo urinario máximo obstructivo importante (menor de 10ml/s.) los síntomas obstructivos que se mostraron con más frecuencia fueron la disminución de la fuerza del chorro y la interrupción del chorro de orina. Ningún síntoma irritativo fue significativamente mayor al compararlo entre sí

Tabla 2. Resultados de la uroflujometría y los síntomas obstructivos.

Uroflujometría	Síntomas obstructivos
	Disminuciónde la fuerzadel chorro	Interrupcióndel chorro	Goteo terminal	Dificultadparainiciar la micción	Sensación devaciado incompleto	Total
< 10mL/s	22	16	14	12	14	28
> 10- 15mL/s	9	9	9	9	4	15
> 15mL/s	6	2	5	2	0	13

Fuente: Encuestas.

Tabla 3. Resultados de la uroflujometría y los síntomas irritativos.

Uroflujometría	Síntomas irritativos
	Polaquiuria	Urgencia miccional	Ardor miccional	Total
< 10mL/s	11	10	14	28
>10 - 15mL/s	4	6	6	15
>15mL/s	6	4	3	13

Fuente: Encuestas.

En la tabla 4 se correlacionan los resultados de la uroflujometría y la medición de residuo vesical por ultrasonido abdominal, y se observa que de 28 pacientes con un flujo máximo menor a 10mL/s, 25 presentaron un residuo vesical importante, lo que representó el 89,2 % de los casos obstruidos, mientras que de los 28 casos restantes (con flujo no obstructivo), el 75 % (21 pacientes) no mostraron residuo vesical.

Tabla 4. Correlación del flujo máximo y el residuo vesical posmiccional.

Uroflujometría	Residuo vesical posmiccional
	< 50 ml	%	>50ml	%	Total
< 10mL/s	3	10,7	25	89,2	28
> 10mL/s	21	75	7	25	28

Fuente: Encuesta.

 

Discusión

Muchos autores consideran que los criterios en los cuales hoy nos basamos para valorar un paciente con el diagnóstico de HPB son muy distintos a los que se estudiaban hace 20 años. En dicha época se consideraba que una próstata agrandada era condicionante de obstrucción infravesical, y esta era tributaria de tratamiento quirúrgico, por lo cual muchos pacientes eran operados por esa condición para evitar una posible retención urinaria completa. Hoy se ha demostrado que no es así, ya que una próstata grande al tacto rectal puede no provocar la obstrucción al flujo de orina; por otra parte, una próstata pequeña puede producir muchas molestias y alterar el flujo de orina si su porción aumentada se proyecta hacia la uretra o hay un lóbulo medio que haga efecto de válvula a nivel del cuello vesical.1, 3, 7

La uroflujometría es una exploración no invasiva de realización sencilla y rápida, que ofrece datos objetivos sobre el acto de la micción de forma global. El flujo urinario es el resultado de la interacción de la contractilidad del detrusor y la resistencia uretral. Sabemos que el flujo urinario puede estar disminuido por una alteración de la capacidad contráctil del detrusor y por la obstrucción de tracto urinario inferior, por lo que hoy en día hay muchos autores que plantean que para precisar una obstrucción infravesical es necesario la realización de la prueba de presión-flujo, aunque ellos mismos afirman que no es necesario aplicarla en todos los pacientes, sino en aquellos en que hay dudas sobre la capacidad contráctil del detrusor.6

Aunque puede presentar un margen de error, la uroflujometría es el estudio que nos permite cuantificar y precisar el grado de obstrucción infravesical, por lo que ocupa un lugar destacado para decidir una conducta diagnóstica y terapéutica en los pacientes con HPB estándar, donde se plantea que un flujo máximo por debajo de 10mL/s indica obstrucción infravesical importante. El flujo máximo por encima de 15mL/s se considera normal y cuando se encuentra entre 10 y 15mL/s indica la presencia de una obstrucción leve. También la morfología de la curva puede ayudar a interpretar la situación de base.1-3

En la HPB aparecen 2 tipos diferentes de síntomas urinarios:

• Los síntomas obstructivos, que se consideran son los primeros en aparecer y se imbrican 2 mecanismos diferentes en su causa. El componente constante del aumento de la masa adenomatosa que disminuye la luz de la uretra y el componente dinámico que es la estimulación variable de los receptores alfaadrenérgicos en el estroma fibromuscular de la uretra y el cuello vesical.
  
• Los síntomas irritativos, que se plantea aparecen más tardíamente y son consecuencia del daño crónico que produce en la vejiga la obstrucción mantenida.3, 5-7
  

A causa de que en el presente estudio pretendemos precisar los síntomas obstructivos e irritativos más frecuentes presentados por los pacientes con obstrucción importante, no utilizamos el cuestionario de la valoración internacional de la sintomatología prostática (IPSS), aunque debemos señalar que este modelo es el más utilizado en la actualidad para la valoración de los síntomas urinarios en los pacientes con HPB. Conocemos que la puntuación total de este cuestionario es de S = 0-35, L = 0-6 y se reconoce como sintomatología leve cuando la puntuación es de 1-10, moderada cuando es de 11-19 e importante cuando es más de 20 puntos, y muchos de los autores plantean que en los pacientes con más de 20 puntos debe ser valorado el tratamiento quirúrgico.2, 3, 6

Desde tiempos inmemoriales se conoce que el residuo vesical posmiccional es un signo importante de vaciado incompleto de la vejiga, el cual se puede producir por incapacidad de la contracción del músculo detrusor o por un obstáculo en el tracto urinario inferior. La medición del residuo vesical posmiccional antes de la aparición del ultrasonido se realizaba mediante un cateterismo uretral inmediatamente después de vaciar la vejiga o en las fases posmiccionales de las radiografías contrastadas del tracto urinario (urograma descendente o cistografía miccional); no obstante, el ultrasonido abdominal posmiccional ha desplazado a la instrumentación uretral.8

Tamayo, en una revisión muy amplia sobre la utilización del ultrasonido abdominal en la evaluación de la HBP, plantea que el ultrasonido abdominal es el método de elección para la medida semicuantitativa del residuo posmiccional; existen diferentes fórmulas matemáticas que nos dan una seguridad aproximada del 80 %.6

Debemos recordar que se deben reproducir con la mayor fiabilidad posible las condiciones fisiológicas de la micción, para lo cual el paciente no debe mantener repleciones mayores de 400 mL. Existen estudios que han demostrado que una repleción mayor de 500 mL puede dar falsos positivos.6

Después de muchos estudios para determinar el rango de normalidad relativa del valor matemático del residuo patológico, la mayoría de los autores hoy en día, consideran como poco significativo los residuos menores de 50 mL y como potencialmente patológicos los superiores a esta cifra.3, 6, 8

Se plantea que ante la presencia de un residuo mayor de 100 mL es aconsejable realizar una nueva medición, pues pueden ser falsos positivos.

Sabemos que la HPB no precisa ser tratada a menos que provoque síntomas irritativos que alteren la calidad de vida del paciente, u obstructivos a la salida de la orina que originen complicaciones vesicales o insuficiencia renal.3

El manejo de la HPB se encuentra en transición; si bien el tratamiento quirúrgico se requiere en algunos pacientes, el advenimiento del tratamiento médico, conjuntamente con los nuevos conocimientos de la enfermedad, ha motivado un cambio radical en la conducta ante estos pacientes.7 Hoy se plantean 3 opciones de tratamiento: espera vigilada, tratamiento médico y tratamiento quirúrgico. Aunque no existen patrones absolutos, se considera de forma general que:

• Los pacientes con sintomatología leve, uroflujometría > de 12 mL/s, residuo < 50 mL y sin complicaciones no requieren más que una vigilancia y revaloración anual.
  
• Los pacientes con síntomas moderados, uroflujometría de 10-12 mL/s, residuo <50 mL y sin complicaciones son tributarios de tratamiento médico.
  
• Los pacientes con síntomas intensos, uroflujometría < 10mL/s, residuo >50 mLo con complicaciones, deben ser tratados con cirugía.3, 7
  

En conclusión podemos decir:

1. En nuestra investigación el crecimiento de la glándula prostática detectado a través de la palpación digital, no tuvo relación con el grado de obstrucción al flujo de orina en más del 50 % de los casos.
   
2. Los síntomas obstructivos se presentaron con más frecuencia que los irritativos en los pacientes obstruidos, y de los primeros, los más encontrados fueron la disminución de la fuerza y el calibre del chorro de orina.
   
3. El 89,2 % de los enfermos que mostraron flujo máximo por debajo de 10 mL/s tuvo un residuo posmiccional importante (por encima de 50 mL).

Summary

The progress of biology and medicine in the last years has allowed to advance in the knowldege of physiopathology, morphology, symptomatology and even of new therapeutic alternatives in patients with bening prostatic hyperplasia (BPH). The present research was carried out aimed at evaluating those patients visiting our office and who presented BPH to the light of the new clinicotherapeutic crtieria, and at identifying the correlation existing among these criteria in such patients. A descriptive study of 56 patients aged 50-80 was conducted. All the patients were surveyed and data on the urinary sytem, the physical examination, the result of the uroflowmetry and the measurement of the vesical residual were collected. These data were analyzed by parametric methods and the results were shown in tables for their better comprehension. 66.6 % of the patients with normal rectal touch had an important maximum obstructive flow and 50 % of the cases with degree III prostate to the touch had nonobstructive flow. Of the total of patients with maximum flow under 10 mL/sec, 89.2 % had an important residual. It was concluded that the physical examination is useful to verify the benignancy of the process, that the growth of the gland through digital palpation is not proportional with the obstruction degree, that the obstructive and irritative symptoms appear more frequently in patients with a maximum urinary flow under 10 mL/sec and that the measurement of the vesical residual by abdominal ultrasound is very necessary to complete the study of these patients.

Subject headings: HYPERPLASIA, PROSTATIC/diagnosis; HYPERPLASIA, PROSTATIC/chemotherapy; HYPERPLASIA, PROSTATIC/surgery; PROSTATE DISEASES.

Referencias bibliográficas

1. Carballido Rodríguez JA, Alvarez-Mon Soto M. Patología prostática. Programa educacional Urología; 1997; Unidad temática 2: 6-16.
   
2. Hernández Fernández C, Jara Rascón J, Durán Merino R. Monografía de actualización en patología prostática. Editores Médicos; 1995: 15-28.
   
3. Fernández-Pro Ledesma A, Jiménez León J, Amoros Oliveros J, Fumado Queral J. Habilidades en patología prostática. Venal 1996; 39-77.
   
4. Semiología. Capítulo II Texto Básico de Urología. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1986: 5-22.
   
5. Gottesman J, Baum N. Afecciones urológicas frecuentes. Ediciones médicas. Euromedice; 1999: 1-3.
   
6. Burgos Revilla FJ. Tratamiento farmacológico de la hiperplasia prostática. Ed. Garsi; 1998: 3-37.
   
7. Juarez Albarrán AC. Manejo farmacológico de la hiperplasia prostática benigna. Rev Mex Urol 2000; 54: 171-5.
   
8. Castiñeiras Fernández J, Juárez Soto A. Exploración ecografía de la glándula prostática hiperplásica. Cuaderno de Urología 1998; 8(29): 3-13.
   

Recibido: 15 de septiembre de 2003. Aprobado: 22 de octubre de 2003.
Dra. Lourdes Santana Sarrhy. 17 No. 7 613, Apto. 1, entre 76 y 78, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
E-mail: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Urología. Asistente.
2 Especialista de II grado en Urología. Profesora Auxiliar.