Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

Criterios de selección para fragmentación de cálculos vesiculares por ondas de choque extracorpóreas

Dr. Domingo Pérez González,1 Dr. Carlos Scorza Sánchez,2 Dra. Nancy De León Rubio,3 Dr. Hermidio Hernández Mulet4 y Dr. Javier Pérez Palenzuela5

 

Resumen

La fragmentación de cálculos vesiculares por ondas de choque extracorpóreas es otra de las variantes terapéuticas no quirúrgicas a tener en cuenta en esta entidad. Se estudiaron 1 957 pacientes remitidos de todo el país con el diagnóstico de litiasis vesicular en una consulta especializada creada el efecto en el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. Se seleccionaron 626 (32 %) y se siguieron inicialmente los criterios del Grupo de Munich; 479 (76,6 %) del sexo femenino y 147 (23,4 %) del masculino. En 125 pacientes (20,0 %) la edad sobrepasó los 60 años. No se incluyeron 672 por componente litiásico grande (50,4 %); 276 por vesícula excluida en la colecistografía oral (20,8 %) y 212 por vaciamiento vesicular insuficiente (16,0 %). La hipertensión arterial (67,0), la diabetes melitus (45,0 %) y la cardiopatía isquémica (28,0 %) fueron las enfermedades asociadas más frecuentes en los seleccionados; en ellos predominaron los cálculos únicos (71,7 %), de hasta 20 mm de diámetro (65,7 %), radiotransparentes (83 %) y con densidades inferiores a las 50 unidades Houndsfield (60,5 %).

Palabras clave: Litiasis vesicular, litotricia extracorpórea.

 

La litiasis vesicular es uno de los problemas de salud más importantes a nivel mundial, con serias implicaciones médicas, sociales y económicas. Es una enfermedad tan antigua como la propia humanidad y afecta a millones de personas en todo el mundo sobre todo en las sociedades occidentales.1-6

Se estima que más de 25 millones de norteamericanos tienen litiasis vesicular, cifra que representa aproximadamente el 10 % de su población adulta; y se diagnostica casi un millón de casos nuevos cada año.7 En Europa occidental aparece entre el 15 y el 18 %8 y en América Latina se informa entre el 5 y el 15 % de la población.9 En Cuba se encuentra entre las 3 primeras causas de intervenciones quirúrgicas electivas, aunque muchas personas cursan asintomáticas y se diagnostican de manera casual cuando les realizan un ultrasonido (US) abdominal por chequeos médicos [Hernández Torres, L. Tratamiento de litiasis biliar en nuestro medio (Trabajo de Terminación de Residencia en Cirugía General, Ciudad de La Habana, 1992) y Pérez González, D y León Rubio, N. Pesquisaje ultrasonográfico de litiasis vesicular en trabajadores de alto rendimiento (Conferencia Científica, CIMED, Servicios Médicos del MININT, Ciudad de La Habana, 1991).].

Durante muchos años el único tratamiento para resolver esta enfermedad fue la colecistectomía, pero a partir de conocerse mejor la fisiopatología y los diferentes tipos de cálculos, junto al desarrollo tecnológico acelerado aplicado en la Ciencias Médicas (imagenología, farmacología, endoscopia, etc.) es que aparecen otras variantes terapéuticas como la litolisis con ácidos orales (ácido quenodesoxicólico y ursodesoxicólico) o con sustancias solventes por contacto directo (metil-ter-butil-éter), la litotricia mecánica o electrohidraúlica transendoscópicas; la litotricia por ondas de choque intra o extracorpóreas y la cirugía de mínimo acceso.4,6,8

Cada una de estas variantes tiene sus indicaciones, por lo que es fundamental la selección de los pacientes, sobre todo aquellos en los que se aplicarán las no quirúrgicas.

Métodos

A partir de junio de 1989 se recibieron en la consulta especializada del Grupo de Litotricia Biliar del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" en Ciudad de La Habana, 1 957 pacientes de todo el país, que con el diagnóstico de litiasis vesicular sintomática querían someterse al tratamiento por ondas de choque extracorpóreas.

Inicialmente se aplicaron los criterios de selección del Grupo de Munich que aparecen a continuación, pero en el transcurso de la investigación también se incluyeron pacientes que no cumplían estrictamente con todas las características de los cálculos, pero querían recibir el tratamiento conservador, conociendo de antemano que el resultado podía no ser exitoso.

Criterios de selección del Grupo de Munich10

- Historia de cólicos biliares.
- Cálculos vesiculares únicos y radiotransparentes con un diámetro de hasta 30 mm o hasta 3 cálculos con volumen litiásico similar.
- Vesícula biliar visible en la colecistografía oral.
- Ausencia de signos de cálculos u otro obstáculo en la vía biliar principal.
- No embarazo, ni trastornos de la coagulación o tratamiento actual con anticoagulantes o antiinflamatorios no esteroideos.
- Ausencia de quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas de choque

A cada paciente se le realizó un US abdominal y una colecistografía oral con vaciamiento. Todos los US se realizaron a interpretaron por el mismo radiólogo y se utilizó el equipo Combison 310 de la Kretz.

El valor del comportamiento litiásico se obtuvo sumando el tamaño de todos los cálculos medidos por el equipo de US; es decir que depende del número y tamaño de los cálculos.

Se tomó como grosor normal de las paredes vesiculares hasta 3 mm.

Se diagnosticó vesícula extraída en aquellas colecistografías orales bien realizadas en que no se opacificó la misma pero sí se observaban las vías biliares.

Se consideró vaciamiento vesicular insuficiente cuando en la segunda vista de la colecistografía oral, posterior a la ingestión de comida rica en grasas, la vesícula disminuía menos del 50 % de su tamaño.

El US también permitió descartar el embarazo, la presencia de aneurismas o quistes, así como la dilatación del colédoco o los cálculos en su interior y signos de afecciones agudas vesiculares, biliares o pancreáticas.

En la planilla individual se recogieron datos generales, la edad, el sexo, el número y el tamaño de los cálculos, el tipo de cálculo por colecistografía oral y su densidad por tomografía axial computadorizada (TAC), además del resto de los elementos antes mencionados.

Al final del modelo se concluía si el paciente podía o no recibir el tratamiento.

Se confeccionó una base de datos con Microsoft Excel de Windows 98, que se procesaron posteriormente con el paquete estadístico SPSS Versión 10.0 en una computadora Pentium III (H. Packard).

Los resultados fueron llevados a tablas y se aplicó el método de totales y porcentajes que se compararon con los de otros autores.

Resultados

De los 1 957 pacientes evaluados, 1 131 fueron excluidos, lo que representa el 68,0 %. En la tabla 1 aparece la distribución según la causa de exclusión, donde son más frecuentes el componente litiásico grande en 672, la vesícula excluida en 276 y el vaciamiento vesicular insuficiente en 212. En solo 4 pacientes se recogieron el antecedente de pancreatitis aguda. Es decir, que solo 626 pacientes (32 %) del total de evaluados se incluyeron en el grupo que recibiría ondas de choque.

Tabla 1. Distribución de pacientes según causa de exclusión

Causas	Pacientes	Porcentaje
		1	2
Componente litiásico grande	672	50,4	34,3
Vesícula excluida	276	20,8	14,1
Vaciamiento vesicular insuficiente	212	46,0	10,8
Paredes vesiculares engrosadas	96	7,2	5,0
Cálculos radiopacos	71	5,3	3,6
Antecedentes de pancreatitis	4	0,3	0,2
Total	1 331	100,0	68,0

1. Porcentajes con respecto al total de pacientes excluidos (n = 1 331).
2. Porcentajes con respecto al total de pacientes evaluados (n = 1 957) .

En la tabla 2 los 626 pacientes seleccionados 479 (76,6 %) pertenecían al sexo femenino y 147 (23,4 %) del masculino, para una relación mujer-hombre de 3,25. El 69,9 % (437) era mayor de 40 años. Se excluyeron de este grupo 5 niños de 7 a 14 años. El paciente de menor edad fue un niño de 7 años y el de mayor una mujer de 84 años.

Tabla 2.Distribución de pacientes según edad y sexo

Edad	Sexo				Total
	Femenino		Masculino
	Pacientes	%	Pacientes	%	Pacientes	%
Menores de 20	6	1,0	5	0,8	11	1,8
20-24	15,2	24,2	26	4,1	178	28,3
41-60	223	35,7	89	14,2	312	49,9
Más de 60	98	15,7	27	4,3	125	20,0
Total	479	76,6	147	23,4	626	100,0

Porcentajes con respecto al total de pacientes (n = 626)

Respecto a los antecedentes patológicos personales de los pacientes escogidos, según la tabla 3 predominó la hipertensión arterial en 419 (67,0 %), diabetes mellitus en 281 (45,0 % y cardiopatía isquémica en 173 (28,0 %). En 13 casos se recogieron otros antecedentes de importancia como epilepsia, trastornos psicomotores, lupus eritematoso sistémico y antecedentes vasculares encefálicos. Hubo un paciente con marcapaso cardíaco y otro con hígado poliquístico.

Tabla 3. Frecuencia absoluta y relativa de antecedentes patológicos personales

Antecedentes patológicos	Pacientes (n = 626)	Porcentajes
Hipertensión arterial	419	67,0
Diabetes mellitus	281	45,0
Cardiopatía isquémica	173	28,0
Operaciones abdominales	127	20,2
Asma bronquial	98	15,7
Obesidad	79	12,7
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica	31	5,0
Otros	13	2,0

Entre las características físicas de los cálculos, en la tabla 4 aparecen el número y el tamaño. El 71,7 % (449 pacientes) tenían cálculo único, mientras solo 34 casos (5,4 %) tenían más de 3. El de mayor número de cálculos tenía 9, que sumaban 40 mm de tamaño. En la mayoría de los pacientes: 411 (65,7 %), los cálculos medían hasta 20 mm y aparecieron 74 (11,8 %) con más de 30 mm. El de mayor tamaño fue un paciente con 2 cálculos que sumaban 64 mm.

Tabla 4. Características físicas de los cálculos

	Características	Pacientes	Porcentajes
Número*	1	449	71,7
	2	93	14,9
	3	50	8,8
	más de 3	34	5,4
Tamaño (mm)*	6-20	441	65,7
	21-30	141	22,5
	más de 30	74	11,8

Porcentajes respecto al total de pacientes (n = 626)

En cuanto a las características imagenológicas, en la tabla 5, 521 pacientes (83,3 %) presentaban cálculos radiotransparentes en la colecistografía oral, 104 (16,6 %) mixtos y solo 1 paciente (0,1 %) radioopaco. La relación transparente-mixto fue de 5. La densidad por TAC fue menor de 50 unidades Houndsfield (UH) en 379 (60,5 %) y mayor de 150 UH en 65 (10,4 %). El cálculo más hipodenso fue uno radiotransparente de - 6 UH y el más hiperdenso otro radiotransparente pero de 610 UH.

Tabla 5. Características imagenológicas de los cálculos

	Características	Pacientes	Porcentajes
Tipo de cálculo por colicistectografía oral	Radiotransparentes	521	83,3
	Mixtos	104	16,6
	Radiopacos	1	0,1
Densidad por TAC (UH)	Menos de 50	379	60,5
	50-100	123	19,7
	101-150	59	9,4
	Más de 150	65	10,4

Porcentajes respecto al total de pacientes (n = 626)

Discusión

Para obtener buenos resultados con el tratamiento con ondas de choque extracorpóreas en la litiasis vesicular, no sólo los cálculos deben tener una serie de características físicas e imagenológicas que aseguren su fragmentación, también la vesícula debe ser funcional para eliminar los fragmentos.

La mayoría de los autores plantea que los cálculos deben ser únicos, menores de 30 mm de diámetro y radiotransparentes y se basan en los resultados de la litolisis de los ácidos biliares quenodesoxicólico y ursodesoxicólico que se administran por vía oral.10-12

Otros como Tsuciya13 admiten más de 3 cálculos, que pueden alcanzar más de 30 mm de tamaño y mixtos en la colecistografía oral, con resultados que poco difieren del resto de los autores antes citados.

Los índices de fragmentación alcanzados en los pacientes con cálculos mixtos demostraron la importancia de su composición química. A partir de entonces se estudió más ese aspecto donde se determinó la densidad de los cálculos y la distribución de las zonas hiperdensas o calcificadas dentro de ellos por TAC y concluyeron que los cálculos con densidades inferiores a las 100 UH fragmentaban mejor.13-16

Los pacientes con paredes vesiculares engrosadas, vaciamiento insuficiente o que no se tiñe la misma en la colecistografía oral no pueden asegurar la eliminación de los fragmentos.

También se excluyeron los que presentaban algún obstáculo en la vía biliar principal que agravara el cuadro obstructivo, así como aquellos con antecedentes o signos clínicos, ultrasonográficos y humorales de colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis aguda.10-13

Existen además una serie de contraindicaciones generales relacionadas con la física de las ondas de choque que limitan su uso en determinados pacientes. Las ondas de choque son ondas acústicas generadas por un principio electromagnético, que transmiten al cálculo hasta 700 atmósferas de presión. Sin embargo, cuando atraviesan los tejidos orgánicos, por un fenómeno de diferencia de impedancia acústica, pueden producir lesiones vasculares y sangramiento, así como ruptura de otras estructuras (quistes y aneurismas). Es por eso que no pueden utilizarse en embarazadas ni en los pacientes con coagulopatías.17,18

En la actualidad, con los litotritores de segunda y tercera generación como el Lithostar-Plus de la Siemens, usado en esta investigación, se puede reducir al máximo la zona de acción de las ondas de choque y programar la descarga durante el período de repolarización o recuperación de la contracción cardíaca y permite aplicar el tratamiento en un paciente con quistes hepáticos y en otro con marcapaso cardíaco. Que son contraindicaciones absolutas para otros autores.13,17,18

Las enfermedades asociadas como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica, el asma bronquial, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la obesidad, que elevan el riesgo anestésico-quirúrgico, tanto en la cirugía abierta o convencional como en la de mínimo acceso, no constituyen un problema para este tratamiento con ondas de choque extracorpóreas que se realiza de manera ambulatoria y sin anestesia donde los pacientes se reincorporan de inmediato a sus actividades laborales y sociales.

Conclusiones

1. La litotricia vesicular por ondas de choque extracorpóreas es un tratamiento que tiene sus indicaciones bien precisas.
2. La selección de los pacientes siempre debe realizarse por los mismos especialistas.
3. El número y el tamaño de los cálculos (componente litiásico) junto a alteraciones orgánicas y funcionales de la vesícula biliar fueron los elementos excluyentes que predominaron en esta serie.

SELECTION CRITERIA FOR FRAGMENTING GALLSTONES BY EXTRACORPOREAL SHOCK WAVES

The fragmentation of gallstones by extracorporeal shock waves is other of the nonsurgical threapeutic variants to be taken into account in this entity. 1 957 patients referred from all over the country with the diagnosis of biliary lithiasis were studied in a specialized office established to this end at “Hermanos Ameijeiras” Clinical and Surgical Hospital. 626 (32 %) were selected, 479 (76.6 %) females and 147 (23.4 %) males, and the criteria of the Group of Munich were initially followed. 125 patients (20.0 %) were over 60. 672 were not included due to large lithiasic component (50.4 %); 276 due to gallblader excluded in oral cholecistography (20,8 %); and 212 to insufficient gallblader dumping (16,0 %). Arterial hypertension (67,0 %), diabetes melitus (45,0 %) and ischemic heart disease (28.0 %) were the most frequent associated diseases among the selected individuals. The single calculi (71.7 %) of up to 20 mm of diameter (65.7 %), radiotransparent (83 %) and with densities under 50 Houndsfield units (60.5 %) predominated

Key words: Gallblader lithiasis, extracorporeal lithotripsy.

 

Referencias bibliográficas

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Recibido: 2 de diciembre de 2004. Aprobado: 22 de diciembre de 2004.
Dr. Domingo Pérez González . Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro No. 701, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
2Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
3Especialista de II Grado en Imagenología. Profesora Asistente.
4Especialista de I Grado en Gastroenterología.
5Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de 1er año en Cirugía General.