Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”, Cardiocentro

Anestesia en la operación de Jatene, experiencia en el Cardiocentro del Hospital “William Soler”

Dr. Lincoln de la Parte Pérez1

 

Resumen

La transposición completa de los grandes vasos es una cardiopatía congénita frecuente, la cual ocupa el segundo lugar entre todos los defectos del corazón. La corrección anatómica de esta cardiopatía se realiza en el período neonatal cuando la poscarga y la presión del ventrículo izquierdo aún son altas. De acuerdo con las diferencias anatómicas (presencia de defecto septal ventricular, estenosis pulmonar o anomalías en las coronarias) se utilizan los procedimientos quirúrgicos correctores de Senning, Mustard, Rastelli o Jatene. Para la realización satisfactoria de esta última se necesita de un desarrollo substancial del equipo quirúrgico (cirujanos, anestesiólogos, perfusionistas) y del equipo de terapia intensiva posoperatoria. Se presenta la primera reconstrucción anatómica (Jatene) que evoluciona satisfactoriamente realizada por un equipo de médicos de nuestra institución.

Palabras clave: Anestesia cardiovascular pediátrica, anestesia en el recién nacido, anestesia en la operación de Jatene.

 

La transposición completa de los grandes vasos (TGV) es una cardiopatía congénita frecuente, que ocupa el segundo lugar entre todos los defectos del corazón después de la comunicación interventricular (CI).

La historia natural de esta cardiopatía muestra una mortalidad alta durante el primer año de vida (90 %) cuando no recibe tratamiento quirúrgico. La hipoxia y la insuficiencia cardíaca refractaria constituyen las dos primeras causas de muerte. La hipertensión pulmonar contribuye de modo importante en el desarrollo de la enfermedad.

Los pacientes con TGV y CIV presentan hipoxemia e insuficiencia cardíaca, y son generalmente seleccionados para la reconstrucción anatómica (operación de Jatene o Arterial Switch Operation) antes de que se compliquen con una insuficiencia cardíaca intratable o que la hipertensión pulmonar se desarrolle.1,2

El desarrollo progresivo de nuestro Cardiocentro y de la Red Cardiopediátrica Nacional durante los últimos años, ha permitido mejorar considerablemente las posibilidades de vida de estos pacientes. En especial podemos mencionar el uso de la prostaglandina E1 para mantener el ducto abierto, la septostomía auricular con balón (procedimiento de Rashkind) y la reconstrucción quirúrgica anatómica (operación de Jatene), que en lugar de los procedimientos paliativos, han aumentado significativamente la supervivencia de los pacientes.

La necesidad de procedimientos quirúrgicos complejos en los lactantes nos obliga al estudio minucioso y periódico de la fisiopatología de esta compleja enfermedad. Después de una etapa de desarrollo anterior, cuando básicamente utilizábamos los procedimientos paliativos (septectomías auriculares y derivaciones sistémico-pulmonares) y las técnicas de corrección fisiológica pero no anatómica (operaciones de Mustard y Senning), hemos dado un salto cualitativo hacia la técnica de corrección arterial anatómica (operación de Jatene), mediante la cual se corrige la incorrección de conexión en los grandes vasos. De esta forma, después de la reconstrucción quirúrgica, el ventrículo derecho queda conectado a la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo a la aorta.1

La realización por primera vez en nuestro centro de esta operación con una evolución completamente satisfactoria, ejecutada por un equipo de médicos de nuestra institución solamente, demuestra el desarrollo que hemos alcanzado en los dos últimos años. El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia en la atención anestésica de esta cardiopatía en el primer recién nacido que evoluciona satisfactoriamente en nuestra institución.

PresentaciÓn del caso

Presentamos la experiencia anestésica con el recién nacido O.P.H. (historia clínica No. 653 383), el cual tenía 16 días de edad -fecha de nacimiento 2003-03-04; fecha de operación 2003-03-20-, peso corporal de 4,2 kg y talla de 57 cm. Padecía de una TGV y CIV, con ducto de 2,5 mm y comunicación ínterauricular producto del Rashkind. Las arterias coronarias eran normales y la hemoglobina de 15,5. El paciente recibía una infusión continua de prostaglandina a 0,02 µg/kg/min, para mantener permeable el ducto arterioso.

Se medicó por vía intramuscular con 20 mg de ketalar y 0,1 mg de atropina, con lo cual se consiguió la sedación y analgesia necesarias para la instrumentación invasiva. Se colocaron los electrodos para la monitorización continua del electrocardiograma y el censor para la saturometría transcutánea. Se insertaron 2 cánulas en las venas periféricas y se comenzó una infusión de ringerlactato a 5 cc/kg/h. Se utilizó manta térmica y máquina de hipo e hipertermia para el control de la temperatura. La temperatura ambiental era de 25 ° C y se mantuvo apagado el aire acondicionado hasta después de poner los paños.

La inducción anestésica se realizó con 25 µg de fentanyl y 0,5 mg de pavulon intravenosos; después se intubó la tráquea por vía nasal con un tubo No. 4 y se acopló a la estación de trabajo Primus en ventilación controlada (volumen corriente 40 cc y frecuencia respiratoria en 30).

A continuación de la inducción se canalizó la arteria radial mediante punción percutánea y se cateterizó la vena yugular interna derecha con un catéter de tres vías. Se monitorizaron los parámetros ventilatorios (capnografía, volumen minuto, presión de insuflación, etc.) con el Primus y la presión arterial invasiva, la presión venosa central (PVC), la saturometría, temperaturas nasal, rectal y distal y el segmento S-T en el monitor multiparámetros. Se midió la diuresis horaria.

La anestesia se mantuvo mediante una infusión continua de fentanyl y pavulon. Cuando las bolsas de canulación estuvieron listas, se previno la coagulación con heparina (4 mg/kg), y se estuvo chequeando periódicamente mediante el tiempo de coagulación activado (TCA).

Después de la heparina administramos 75 mg/kg de ácido epsilon aminocaproico (EACA), lentamente durante 10 min, 75 mg/kg al inicio de la circulación extracorpórea (CEC) y 75 mg/kg/h en infusión continua hasta el cierre de la piel.

El paciente se mantuvo hemodinámicamente estable hasta el inicio de la CEC, se reconstruyó (cierre del defecto septal y corrección de la posición de los grandes vasos con reimplante de las coronarias en la porción proximal de la arteria pulmonar seccionada y sutura de los grandes vasos en la posición anatómica). El tiempo de pinzamiento aórtico fue de 124 min y el de circulación extracorpórea de 185 min; la temperatura central fue de 25 °C.

Se comenzó el recalentamiento y cuando la temperatura central y los gases en la sangre resultaron adecuados, se apoyó con dopamina en dosis de 10 µg/kg/min. Se utilizó nitroglicerina para la vasodilatación, se disminuyó el flujo gradualmente y se salió de la CEC sin dificultades. Después de la protamina fue necesario administrar adrenalina a 0,1 mg/kg/min, con lo cual logramos una mejoría significativa del gasto cardíaco. Se mantuvo una buena saturación (99 %) después de la CEC y una excelente diuresis durante toda la operación.

Se transfundió sangre total de menos de 48 h para mantener el hematócrito alrededor de 35 Vol % y se administró una unidad de plaquetas y plasma fresco congelado (PFC). La anticoagulación se revirtió con protamina en bomba de infusión continua durante 20 min. Después de la salida de la CEC, se normaliza el TCA y aparece el coágulo normal.

El paciente se traslada para la sala de terapia intensiva posoperatoria con presión arterial de 73/46, frecuencia cardíaca de 164/min, PVC de 11 y saturación del 96 %. El balance líquido transoperatorio fue 76 cc positivo. Llega en buenas condiciones y se mantiene con buen gasto cardíaco y estabilidad hemodinámica con apoyo de adrenalina y dopamina en 5 µg/kg/min. Se administra infusión continua de fentanyl y pavulon y 72 h después, cuando ya se hallaba estable, se “desteta” del ventilador. Evoluciona satisfactoriamente.

Comentarios

Los objetivos fundamentales de la anestesia en el recién nacido en la reconstrucción quirúrgica anatómica mediante la técnica de Jatene son:

a) mantener una frecuencia cardíaca, contractilidad y precarga que garanticen el gasto cardíaco adecuado antes de la CEC y,
b) mantener el ducto abierto con prostaglandina E1 hasta el inicio de la CEC.1

La premedicación anestésica es necesaria en todos los casos. Una combinación de ketalar 2-5 mg/kg y atropina 0,01-0,02 mg/kg por vía intramuscular nos garantiza el nivel de analgesia necesario para el inicio de la instrumentación invasiva en el lactante. Este agente es de gran valor en la premedicación de los lactantes con insuficiencia cardíaca e hipoxemia, quienes por lo general no toleran otros agentes. El ketalar no aumenta la resistencia vascular pulmonar por vía intramuscular siempre que la ventilación y la saturación de la hemoglobina se mantengan normales.1,3 La atropina evita el aumento de las secreciones y garantiza la frecuencia cardíaca normal-alta necesaria para un buen gasto cardíaco en los recién nacidos. El aumento de la frecuencia cardíaca constituye una estrategia importante en el tratamiento de la disfunción ventricular en los recién nacidos y lactantes.4).

La monitorización antes de la inducción de la anestesia debe incluir la presión arterial no invasiva con manguito cada 2 min, electrocardiograma, oximetría de pulso y temperatura. Los demás parámetros se añaden progresivamente después de la inducción anestésica. La presión arterial invasiva se monitoriza mediante la inserción de una cánula pequeña en la arteria radial. La vena yugular interna se cateteriza mediante el método de Seldinger con catéter de dos o tres vías para facilitar medir la PVC y administrar los fármacos vasoactivos necesarios. Se introducen censores para medir las temperaturas rectal (central), nasal (central y del cerebro) y distal en el dedo gordo del pie. La monitorización del gradiente térmico (diferencia entre temperatura central y distal) es de gran valor en el tratamiento del síndrome de bajo gasto cardíaco.

Los agentes anestésicos que deprimen la contractilidad deben ser evitados en estos niños con reserva cardiovascular disminuida.2). Los pacientes con TGV y CIV presentan sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo y pueden necesitar tratamiento con inotrópicos a antes de la CEC, lo cual no fue necesario en nuestro caso.

Para inducir y mantener la anestesia se recomiendan los narcóticos y relajantes musculares no despolarizantes. La administración de fentanyl en dosis de 10 a 15 µg/kg de peso para inducir la anestesia y de 50-100 µg/kg para mantenerla, aportan estabilidad hemodinámica, no deprimen la contractilidad del miocardio y atenúan la hipertensión pulmonar reactiva. Después de una dosis en bolo de fentanyl de 15 a 25 µg/kg administrada a recién nacidos, sólo se producen mínimos cambios hemodinámicos. Utilizado con oxígeno al 100 %, es una técnica segura en los recién nacidos cianóticos y permite aumentar la saturación de la hemoglobina.

La administración de un bolo de fentanyl de 10-15 µg/kg atenúa la respuesta a la manipulación de la tráquea en los recién nacidos, sin embargo para disminuir la respuesta a los estímulos quirúrgicos se necesitan dosis mayores.

La respuesta de estrés asociada a la cirugía cardiovascular en los recién nacidos es de gran intensidad y si no se controla adecuadamente produce una gran morbilidad y mortalidad. La relajación se obtiene con relajantes no despolarizantes (vecuronio, pavulon), los cuales pueden incluirse en la infusión continua de narcóticos. El pavulon se considera el relajante de elección en estos pacientes por sus acciones sobre el sistema nervioso simpático y su larga duración. Otra opción en nuestro medio es el vecuronio, que no posee efectos hemodinámicos y produce la relajación adecuada para la intubación en menos de dos minutos. No obstante, su corta vida plasmática (30 a 40 min) nos obliga a administrarlo en infusión continua.1,2,5-8

Las causas de la disfunción ventricular son multifactoriales y están relacionadas con la complejidad de la cardiopatía, la sobrecarga de volumen y de presión, la edad en que se realiza la operación, la preservación inadecuada durante el pinzamiento aórtico y los efectos directos de la cirugía y la circulación extracorpórea.

Se necesita apoyo inotrópico y disminución de la poscarga del ventrículo izquierdo para salir de la CEC.1,2,4 Una vez que la precarga ha sido optimizada, se puede mejorar la contractilidad administrando calcio y un inotrópico. La administración de cloruro de calcio para mantener niveles séricos normales es fundamental en el recién nacido por la inmadurez del miocardio. El uso de fármacos inotrópicos resulta igualmente de gran valor en estos pacientes.

En los recién nacidos el ventrículo izquierdo responde a la administración de dopamina en una forma proporcional a la dosis administrada. Nosotros la empleamos a razón de 5-10 µg/kg/min en infusión continua. Si es necesario aumentar la contractilidad adicionamos adrenalina en dosis de 0,05-0,1 µg/kg/min la cual posee un potente efecto beta 1 y aumenta significativamente la contractilidad con mínimos efectos alfa. Las dosis entre 0,1 y 0,2 tienen efectos mixtos alfa y beta. El uso de dosis mayores a los 0,2 µg/kg tiene un efecto alfa importante que incrementa la poscarga. Este efecto puede atenuarse con el uso de vasodilatadores en dosis altas.1,4

Otros factores que complican la evolución de estos pacientes son la hipoxemia grave sostenida, que produce deterioro de varios órganos de la economía (hígado, riñones); desarrollo de policitemia, neovascularización, trastornos de la coagulación y riesgo de accidente vascular encefálico. La presencia de un flujo pulmonar aumentado produce hipertrofia de la musculatura vascular pulmonar e hipertensión pulmonar.1,4

Las complicaciones después de la CEC incluyen el sangramiento por las suturas de los grandes vasos, por lo que se recomienda mantener controlada la presión arterial y utilizar todas las medidas (EACA, PFC, plaquetas) que permitan un buen control de la coagulación. Como regla general administramos una unidad de plaquetas por cada 5 kg de peso corporal (0,2 unidades/kg) lo cual incrementará el conteo a 50 000-70 000/mm3.1,2 El ácido epsilon aminocaproico lo administramos según un esquema que consiste en 75 mg/kg durante 10 minutos después de la heparinización; una dosis igual en la ceba de la extracorpórea y 75 mg/kg/h después del bolo inicial, y se mantiene hasta el cierre de la piel. Este método permite mantener las concentraciones séricas en un nivel superior al que se logra con otros esquemas que no incluían el fármaco en la ceba - 260 µg/mL inhiben completamente la fibrinolisis.9

Puede presentarse isquemia miocárdica después de la reimplantación de las pequeñas arterias coronarias y en algunos casos la isquemia aparece después de pequeños émbolos de gas que pueden extraerse si empleamos una buena presión de perfusión después del despinzamiento aórtico.1,2 En nuestro caso, además de lo anterior, monitorizamos constantemente el segmento S-T y, como profilaxis, administramos infusión continua de nitroglicerina. Después de la reconstrucción, la válvula pulmonar original se convierte en la válvula aórtica.

Se reporta hasta el 30 % de insuficiencia aórtica ligera sin repercusión hemodinámica significativa. No se reporta una incidencia significativa de arritmias cardíacas relacionadas con la técnica quirúrgica. En nuestro caso no encontramos gradiente de presión ni arritmias cardíacas y la arteria pulmonar se reconstruyó en el sitio de las coronarias con el objetivo de eliminar la estenosis supravalvular.

La operación de Jatene fue concebida originalmente para el tratamiento de pacientes con TGV y grandes defectos septales y constituye uno de los grandes avances de la cirugía cardiovascular pediátrica. En los pacientes, el ventrículo pulmonar (ventrículo izquierdo) se mantiene funcionando con presiones sistémicas y cuando se concluye la reconstrucción, es capaz de controlar la circulación sistémica. En estos pacientes la operación debe realizarse antes de que aparezca una insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento o se desarrolle una hipertensión irreversible. En los centros de primer nivel, donde los cirujanos y anestesiólogos poseen una experiencia considerable en esta técnica, la incidencia de complicaciones es baja, la mortalidad está por debajo del 3 % y la supervivencia es del 98 % en seguimientos después de los 5 años. Las técnicas paliativas o de reparación fisiológica de Mustard, Senning se reservan exclusivamente para pacientes con anomalías de las coronarias o estenosis pulmonar.1,2 Nuestro centro se encamina con pasos seguros en esa dirección.

 

ANESTHESIA IN JATENE'S SURGERY, AN EXPERIENCE AT THE CARDIOLOGY CENTER OF "WILLIAM SOLER" HOSPITAL

The complete transposition of the great vessels is a common congenital heart disease, which occupies the second place among the heart defects. The anatomical correction of this heart disease is performed in the neonatal period when the postburden and the pressure of the left ventricle are still high. According to the anatomical differences (presence of ventricular septal defect, pulmonary stenosis or abnormalities in the coronary arteries), the correcting surgical procedures of Senning, Mustard, Rastelli or Jatene are used. A substantial development of the surgical team (surgeons, anesthesiologists, perfusionists) and of the postoperative intensive therapy team is necessary for the success of the latter. The first anatomical reconstruction (Jatene) carried out by a team of doctors from our institution with a satisfactory evolution is presented.

Key words: Pediatric cardiovascular anestehesia, anesthesia in the newborn infant, anesthesia in Jatene's surgery.

 

Referencias bibliogrÁficas

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Recibido: 3 de mayo de 2004. Aprobado: 16 de junio de 2004
Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Hospital Pediátrico "William Soler". Altahabana, Boyeros.
E-mail: [e-mail]

 

1Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor del Dpto. de Cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera”