Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”

Uso de fijador externo en la inestabilidad de la pared torácica anterior (volet esternal). Presentación de un caso

Dr. Orestes N. Mederos Curbelo,1 Dr. Juan C. Barreras Ortega,2 Dr. Jesús M. Valdés Jiménez,3 Dr. Carlos A. Romero Díaz4 y Dr. Alexis Cantero Ronquillo5

RESUMEN

Se presenta un paciente con inestabilidad de la pared torácica anterior y esternón tratado previamente con un dispositivo creado por los autores en 1995 para el volet costal. Las costillas artificiales externas del dispositivo, diseñado para el cerclaje subperióstico, actúan como elemento de fijación y han conseguido resultados satisfactorios. Se presenta un paciente, que producto de un accidente automovilístico, sufre lesiones en cráneo, tórax, abdomen y extremidades, entre las que resaltan contusión cerebral, lesión hepática, fractura de fémur e inestabilidad de la pared torácica anterior. Esta última requirió de prioridad extrema, pues habría llevado rápidamente al paciente a la insuficiencia respiratoria de no ser solucionado el problema. Se realizó la estabilización externa mediante un equipo que se utiliza en nuestro hospital, reutilizable y aplicable en cualquier inestabilidad torácica independientemente de la localización de esta. El fijador se confecciona con láminas de duraluminio maleables que permiten su adaptabilidad e introduce una forma de tratamiento en las lesiones torácicas bilaterales con inestabilidad esternal, situación compleja en la que puede resultar un instrumento valioso de tratamiento

Palabras clave: Inestabilidad torácica, tórax batiente, fijador externo.

 

Los traumatismos torácicos constituyen el 25 % de las causas de muertes por accidentes; es la tercera causa global y actúan en el 50 % como factor condicionante de la muerte del paciente. Se destaca entre otros la contusión pulmonar, presente en el 75 % de los pacientes reportados graves. En el tórax batiente la severidad del trauma condiciona la perdida de la estabilidad de la pared torácica, el daño sobreañadido de edemas y hemorragia intersticial parenquimatosa y alveolar, que puede llegar a la laceración, y el hematoma pulmonar subyacente por desgarro intraparenquimatoso presente en el 45,7 % de los traumas torácicos.

Alrededor del 12 % de los traumatismos torácicos presenta un movimiento paradójico de un segmento torácico (volet costal), que se origina por lesiones de la caja torácica: fracturas costales o del esternón, la cuales pueden acompañarse o no de inestabilidad parietal.

Para denominar la inestabilidad torácica se han utilizado diferentes términos como tórax flácido, flail chest, volet costal y tórax batiente, que incluyen conceptualmente las lesiones de la pared torácica con fracturas en dos o más costillas continuas y destacan la presencia del llamado movimiento paradójico.

El tratamiento de las fracturas de los huesos de la jaula torácica es controversial. En 1995 comenzamos a utilizar la fijación costal externa para el tórax con cerclaje subperióstico y la construcción de costillas artificiales externas. Al principio se utilizó yeso y posteriormente, un dispositivo confeccionado con láminas de duroaluminio, que permitía articular las costillas (Figura 1).1-2

Figura 1. Dispositivo de fijación externa.

Luego de estas experiencias con el tórax batiente se presentó en nuestra Guardia de Cirugía un paciente que presentaba inestabilidad de la pared anterior de la jaula torácica producto de un accidente automovilístico. El paciente mostraba también un movimiento respiratorio paradójico el esternón, por lo que decidimos denominarlo volet esternal, pues presentaba las mismas características y eventos fisiopatológicos descritos para el tórax batiente: movimiento respiratorio característico, hematoma pulmonar subyacente y dolor, estos dos últimos causantes de la insuficiencia respiratoria. Dicha insuficiencia se explica en el caso del volet costal, cuando el pulmón del lado traumatizado puede mantener una ventilación adecuada con movilidad paradójica de la pared y aún del propio diafragma.

En el caso de este paciente decimos utilizar un dispositivo de fijación externa que incluyera al esternón. Con él obtuvimos excelentes resultados, lo cual motivó esta comunicación. No encontramos en la literatura revisada ninguna información similar.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de sexo masculino, 29 años de edad, que sufre accidente automovilístico causante de las lesiones siguientes:

• Trauma de cráneo.
• Inestabilidad de la pared torácica anterior que incluye al esternón
• Fractura de fémur.
• Trauma de abdomen cerrado.

El paciente llega al hospital con disnea intensa, cianosis, deformidad del miembro inferior izquierdo, taquicardia, palidez cutánea mucosa y cambios gasométricos importantes.

En el salón de operaciones se realiza la fijación torácica anterior externa mediante el fijador diseñado en el hospital (Figura1) y se logra con la estabilización eliminar el volet esternal con mejoría gasométrica evidente. Posteriormente se realizó una laparotomía exploradora, en la que se encontró lesión hepática sangrante que se fue suturada. Días después se realiza la operación definitiva del fémur, se incluye una varilla intramedular y se drena una colección pleural de 500 mL, que fuera diagnosticada por tomografía axial computarizada (Figura 2).

Figura 2. Hematoma pulmonar subyacente y derrame pleural detectados en tomografía axial computadorizada.

El paciente se mantuvo con el fijador durante 3 semanas (Figura 3) y tuvo una evolución satisfactoria (Figura 4).

Figura 3. A) El dispositivo en la pared anterior. B) Radiografía de tórax, obsérvese el fijador.

Figura 4. El paciente después de retirado el fijador.

En la evolución del paciente fue significativo, que a pesar de la severidad del trauma y los serios trastornos gasométricos presentados en relación directa a la perdida total de la dinámica respiratoria, el desacople ventilatorio fue temprano, en concordancia directa con las posibilidades que ofrece el fijador externo utilizado.

COMENTARIOS

El trauma de tórax es por lo general causa frecuente de mortalidad; particularmente la inestabilidad de la pared torácica compromete la vida del enfermo por los severos cambios gasométricos que la acompañan. Por estas razones, resolver esta grave emergencia ha sido tema de interés para los cirujanos.3-4 Nuestro equipo tiene la particularidad de ofrecer solución a la fractura de esternón y la inestabilidad de la pared torácica en cualquier localización.

La fijación externa precoz es una medida necesaria que elimina la necesidad de asistencia respiratoria mecánica por un largo período, disminuye los riesgos de infección respiratoria y de otras complicaciones graves.

En ocasiones es imposible prescindir de esta última modalidad terapéutica, como es el caso de los pacientes con lesiones traumáticas pulmonares y craneales asociadas al volet costal. En estos casos el fijador externo complementaría la modalidad principal de tratamiento con ventilación artificial volumétrica y permitiría prescindir precozmente de ésta al combinarlo temporalmente.5

El tórax batiente con participación del esternón debe tener fijación externa. Nuestro equipo es ideal en situaciones como ésta, incluso en presencia de inestabilidad bilateral. Otra ventaja del sistema presentado es que puede ser empleado aún en presencia de toracotomía por problemas intratorácicos, situación que se presenta en el 10 al 20 % de los casos. Elimina también la posibilidad de reaparición del volet costal cuando se desacopla al paciente, por lo cual tiene gran utilidad en las reconstrucciones de la pared torácica.

Consideraciones finales

El fijador externo utilizado en la inestabilidad de la pared torácica anterior denominada volet esternal fue eficaz en el caso presentado. El paciente tuvo una excelente evolución, sin complicaciones derivadas del uso del dispositivo.

El tórax batiente con participación del esternón debe tener fijación externa por la presencia de inestabilidad bilateral. Nuestro equipo es ideal en situaciones como ésa.

La estadía hospitalaria fue corta y no dependió de la inestabilidad torácica. Ésta se logró eliminar con el fijador y se resolvió un problema complejo.

Summary

Use of the external fixative in the instability of the anterior thoraxic wall (sternal volet). A case report 

A patient with instability of the anterior thoracic wall and sternum previously treated with a device created by the authors in 1995 for the costal volet, is presented. The artificial external ribs of the device designed for subperiosteous cerclage act as a fixation element with satisfactory results. The case of a patient that due to a car accident suffers from lesions in the cranium, thorax, abdomen and limbs, among which cerebral contusion, liver lesion, femur fracture and instability of the anterior thoracic wall stand out, is reported. Maximum priority was given to the instability of the anterior thoracic wall, since it could have rapidly led to respiratory failure if the problem would have not been solved. The external stabilization was attained by an equipment that is utilized in our hospital and that is reusable and may be applied to any thoracic instability independently of its localization. The fixative is made of malleable duralumin plates that make possible its adaptability and introduce a way of treatment in the bilateral thoracic lesions with external instability, a complex situation in which it may be a useful instrument for treatment.

Key words: Thoracic instability, beating thorax, external fixative.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Mederos Curbelo ON, Albaladejo R, Barreras JC, Romero DC, Cantero RA, Valdés JJ. Estabilizador para tórax batiente. Rev Avances Médicos de Cuba . 2001:8(28)54.

2. Mederos Curbelo ON, Albaladejo R, Barreras OJC, Romero DC, Cantero RA, Valdés JJ. Cerclaje pericostal en el tórax batiente con construcción de costillas externas artificiales. Rev Cubana Cir. 2002, 41(3): 147-51.

3. Welker JL, Rosemary A. External fixation of the sternum after infected dehiscence due to a shotgun wound. Case report. Trauma. 1990, 30(2): 226.

4. Henley MB, Peter RE, Benirchke SK , Achbugh D. External fixation of the sternum for thoracic trauma. Orthop Trauma. 1991; 5(4): 439.

5. Bahi S, Belkodja C, Trabelsi O, Mestiri H, Larabi B, Ennabli E. Internal pneumatic stabilization in the treatment of flail chest. Tunis Med. 1991; 69(2):83-8.

 

Recibido: 3 de marzo de 2005. Aprobado: 15 de mayo de 2005.
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo. Calle Zapata y Calle D, Vedado, Municipio Plaza de la Revolución. Ciudad de La Habana.
Correo electrónico: [e-mail]

 

1Especialista de II Grado en Cirugía. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.
2Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Asistente.
3Especialista de I Grado en Cirugía General.
4Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar.
5Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar.