Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas (CIMEQ)

Papilomatosis esofágica y en vías respiratorias. Informe de casos

Dra. Janet Domínguez Cordovés,1 Dra. Glenis Madrigal Batista,2 Dr. Oscar Suárez Savio,3 Dr. Julio Díaz Mesa,4 Dr. Simeón Collera Rodríguez,5 Dra. Rocío Queral Gómez Quintero,6 Dr. Manuel Cepero Valdés,7 Dr. Ramiro Torres Core8 y Dr. Gaspar Alcalde Mustelier9

 

RESUMEN

Se presentan dos casos estudiados en el Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas (CIMEQ), diagnosticados de papilomatosis en esófago uno y en vías respiratorias el otro. Se realiza un breve recuento del diagnóstico, la evolución y el tratamiento tanto médico como quirúrgico aplicado a cada uno. En la actualidad los pacientes se encuentran bajo tratamiento sistémico con interferón α. El paciente con diagnóstico de papilomatosis de las vías respiratorias presenta recidiva de la enfermedad, constatada por broncoscopias posteriormente realizadas.

Palabras clave: Papilomatosis, esófago, vía respiratoria, interferón α.

 

Poco se conoce acerca de la naturaleza de las infecciones ocasionadas por el virus del papiloma humano (VPH). Sin embargo, se han podido obtener algunas conclusiones al respecto y éstas han ayudado en el tratamiento de personas infectadas con este virus.

Los virus del papiloma humano o papilomavirus son un grupo de más de 100 tipos de virus. Se les llama papilomavirus porque algunos pueden causar verrugas o papilomas, los cuales son tumores benignos (no cancerosos), aunque algunos tipos de virus del papiloma humano están relacionados con ciertos tipos de cáncer. La infección por virus del papiloma humano es una de las enfermedades más comunes que se trasmiten sexualmente. Estas infecciones generalmente no causan síntomas. La enfermedad  puede desarrollarse en la vagina, el recto, el ano, el pene o el escroto y con menos frecuencia en las vías respiratorias y digestivas. Entre las lesiones más comunes por VPH en los seres humanos figuran la papilomatosis laríngea, el condiloma acuminado y plano cérvico-uterino, las verrugas vulgares y plantares, las displasias y los carcinomas ano-genitales. También se ha demostrado la presencia del VPH en carcinomas de esófago y en adenomas y adenocarcinomas de colon. Aunque el papiloma de esófago es raro, hasta 1975 habían sido reportados 58 casos; y más recientemente en un estudio de 7100 endoscopias altas y 750 necropsias, se encontraron 5 papilomas.1,2

En las vías respiratorias la progresión es lenta y genera síntomas progresivos de dificultad respiratoria, estridor, disfonía y tos persistente. El papiloma respiratorio es una enfermedad poco frecuente. Al tratarse de una zona poco accesible a la exploración habitual, estos cuadros se consideran con frecuencia como de dificultad respiratoria baja, lo que lleva al retraso en el diagnóstico y tratamiento, que en ocasiones pone en peligro la vida del paciente.3,4

Los VPH, tanto de alto como de bajo riesgo, pueden causar el crecimiento de células anormales, pero generalmente solo los de tipo de alto riesgo pueden llevar al desarrollo de cáncer. La investigación en el laboratorio ha indicado que los virus del papiloma humano producen proteínas conocidas como E5, E6 y E7. Estas proteínas interfieren con las funciones celulares que normalmente previenen el crecimiento excesivo. Por ejemplo, el VPH E6 interfiere con la proteína humana p53 que está presente en todas las personas y actúa para impedir que los tumores crezcan. Esta investigación se está usando para desarrollar formas de interrumpir el proceso por el cual la infección del virus puede llevar al crecimiento de células anormales y eventualmente al cáncer.5

El diagnóstico citológico en las lesiones por VPH al microscopio óptico está dado por la presencia de koilocitos (células escamosas, generalmente en las capas intermedias, con una vacuola perinuclear bien definida y su núcleo hipercromático retraído).6

Los métodos que se utilizan para tratar las lesiones intraepiteliales escamosas incluyen la criocirugía, el tratamiento láser, el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa, en el que se extirpa tejido usando un aro de alambre caliente, así como la cirugía convencional. Algunos especialistas usan el interferón α para tratar las verrugas que han tenido recurrencia después de haber sido extirpadas por medios tradicionales.

A pesar de tratarse de una neoplasia histológicamente benigna y aunque se realice una exéresis correcta, la enfermedad recidiva con frecuencia; lo cual la convierte en una enfermedad altamente frustrante e incapacitante. Se requiere, por ello, revisiones frecuentes (inicialmente cada 2 a 4 semanas) hasta conocer el patrón evolutivo en un determinado paciente. En el tratamiento de las recidivas la tendencia actual es la asociación de cirugía y tratamiento médico.2 Una de las esperanzas futuras se centra en las vacunas profilácticas que, según los últimos datos, estarán disponibles en 5 años, y en las terapéuticas, que tardarán entre 8 y 10 años.2

 

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS

Caso 1: Papilomatosis esofágica

Paciente del sexo masculino, de 37 años de edad, que desde 1988 presenta disfagia a los sólidos y semisólidos, acidez y pérdida de peso. Esta situación se fue agudizando, por lo que ingresa en el CIMEQ en 1996, en el Servicio de Gastroenterología, donde le diagnostican una papilomatosis de la unión esófago-gástrica. Se le realiza inyectoterapia con interferón α recombinante en los papilomas esofágicos, polipectomía de las lesiones mayores y tratamiento con láser del resto de las lesiones. Además se le aplicó tratamiento sistémico con interferón α durante 1 mes. A pesar del tratamiento las lesiones esofágicas recidivan, por lo que ingresa en el Servicio de Cirugía General en julio de 2002.

Se le realiza radiografía de esófago, estómago y duodeno, y se observan múltiples defectos de lleno en 1/3 distal del esófago y la unión esófago-gástrica, con estenosis a ese nivel y dilatación por encima de ésta (figura 1). En la endoscopia se observan múltiples lesiones polipoideas de variados tamaños a nivel de la unión esófago-gástrica (figura 2).

Figura 1. Imagen radiográfica.

Figura 2. En la endoscopia se observan múltiples lesiones polipoideas.

Se decide intervenirlo quirúrgicamente mediante esofagogastrectomía con vagotomía troncular, piloroplastia de H. Mikuliez y yeyunostomía de Witzel. Se corrobora el diagnóstico por anatomía patológica. El paciente evoluciona satisfactoriamente y se da de alta con tratamiento sistémico con interferón α. Tres meses después el paciente comenzó con diarreas posprandiales y sudoraciones que se interpretaron como un síndrome de vaciamiento rápido del estómago. Se aplicó tratamiento afín y se resolvió el cuadro clínico.

En estos momentos el paciente se mantiene con interferón α por vía sistémica y no se han constatado signos de recidiva de la enfermedad en las endoscopias evolutivas realizadas. (figura 3).

Figura 3. Endoscopia evolutiva realizada.

 

Caso 2: Papilomatosis en vías respiratorias

Paciente del sexo masculino, de 52 años de edad, que presenta infecciones respiratorias a repetición de varios años de evolución. Se le diagnostica una papilomatosis en la tráquea y árbol bronquial, por lo que se le realizan varias broncoscopias y vaporización con láser de las lesiones. Posteriormente ingresa en el Servicio de Cirugía, pues presenta recidiva de la enfermedad.

Se le realiza radiografía de tórax y se observa una opacidad homogénea de aspecto tumoral en todo el lóbulo derecho y se corrobora mediante tomografía computadorizada de tórax.

En la broncoscopia se observan múltiples lesiones papilomatosas en tráquea y árbol bronquial y conglomerado de papilomas a nivel del bronquio del lóbulo superior derecho que obstruyen la luz de este. El paciente es intervenido quirúrgicamente mediante lobectomía media y superior derecha. El resultado de anatomía patológica informa papilomas pulmonares múltiples con displasia moderada del epitelio, sin evidencias de malignidad, absceso pulmonar, bronquiectasia abscedada y bulas de enfisema.

La evolución postoperatoria inmediata fue favorable. En endoscopias posteriores se han constatado papilomas en la tráquea y el árbol bronquial. Se mantiene el tratamiento con interferón α por vía sistémica.

REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS

1. Velerdiz S, Vázquez JJ. Papilomas del esófago. Aportación de 5 casos y revisión de la literatura. Rev Esp Ap Digest. 1989; 75:259-61.

2. Lorber B. Are all diseases infectious? Annals of Internal Medicine. 1996; 125: 844-851.

3. Smith JH, Derkay CS, Rimel FL, Thompson JW. Recurrent respiratory papillomatosis. Head Neck. 1998; 20:418-424.

4. Leventhal B, Kashima HK, Mounts P. Long-term response of recurrent respiratory papillomatosis to treatment with lymphoblastoid Interferon Alfa-n1. N Engl J Med. 1991; 325: 613-617.

5. Dillner J, Knekt P, Schiller KT, Hakulinen T. Inicios seroepidemiológicos prospectivos de que la infección por papiloma virus humano tipo 16 es un factor de riesgo para carcinoma esofágico de células escamosas. BMJ Ed. Latinoam. 1996; 4(Esp):26.

6. Mandano S, Gra O, Hardo W, Domínguez C. Imágenes citológicas del virus del papiloma humano en un carcinoma epidermoide de esófago. Presentación de un caso. Rev Cubana Oncol. 2001; 17(1): 48-53.

Recibido: 6 de marzo de 2006. Aprobado: 25 de mayo de 2006.
Dra. Yanet Domínguez Cordovés. Calle 216 y Avenida 11, Reparto Siboney. Ciudad de La Habana.
Correo electrónico: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General.
3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular. Doctor en Ciencias Médicas.
4 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular. Doctor en Ciencias Médicas.
5 Especialista de II Grado en Cirugía General.
6 Especialista de I Grado en Psiquiatría.
7 Especialista de I Grado en Cirugía General.
8 Especialista de I Grado en Cirugía General.
9 Especialista de I Grado en Cirugía General.