Comunicaciones breves

Centro Nacional de Cirugía Endoscópica

Cirugía de la hiperhidrosis en Cuba. Los primeros 5 casos

Dr. José Manuel Hernández Gutiérrez,1 Dr. Miguel Ángel Martínez Alfonso,2 Dr. Julio Ricardo Torres Bermúdez3 y Dr. Javier Ernesto Barreras González4

 

Palabras clave: Hiperhidrosis, tratamiento multidisciplinario, simpaticotomía preganglionar, primeros casos reportados en Cuba, sin complicaciones.

 

La hiperhidrosis es un trastorno primario caracterizado por la sudación excesiva y afecta con mayor frecuencia las palmas de las manos. Puede tomar además la cara, las axilas, las regiones inguinales, las plantas de los pies o cualquier otra región del cuerpo. Se recoge una incidencia del 0,6 % al 1 % en la población occidental, pero puede llegar al 4 % en los países subtropicales. En Cuba no existes estudios al respecto.1

La enfermedad se puede clasificar topográficamente como generalizada o simétrica cuando afecta una región bien definida del cuerpo, como por ejemplo los miembros de uno o ambos lados y asimétrica cuando toma una zona no bien definida, como puede ser determinada área del tronco. La hiperhidrosis generalizada es de interés para la Cirugía.1 Desde el punto de vista etiológico puede ser primaria o secundaria si responde o no a enfermedades tiroideas, hipofisarias, metabólicas, neuropáticas, infecciosas u otras. Puede ser fisiológica también y es el caso de la sudación por aclimatación o durante el período posmenopáusico.2

En el orden anatómico tiene importancia el comportamiento ganglionar. A nivel torácico se describe una cadena lateral a cada lado, con 12 ganglios como promedio, y una cadena impar en la línea media y anterior a la columna torácica. Las ramas somáticas hacen sinapsis en los ganglios laterales y las que garantizan la inervación visceral hacen sinapsis con los ganglios prevertebrales referidos. Las fibras posganglionares que parten del ganglio estrellado (C6, C7 y T1) inervan la cara y el cuello. De T2 y T3 parten ramos hacia las manos y de T4 y T5 parten ramos hacia la axila. Los segmentos inferiores inervan sucesivamente los diferentes segmentos del tronco. Las fibras interganglionares forman entre sí un tronco nervioso a cada lado de la columna (nervio simpático lateral) y otro anterior que es impar (nervio simpático medial).3

La sudación fisiológica tiene 2 funciones. La primera es segregar sudor como mecanismo de regulación de la temperatura corporal (enfriamiento) y la segunda es la regulación de sodio, cloro y otros electrolitos, así como la eliminación de desechos metabólicos y entre ellos, de los metales pesados.1,3

La causa de la hiperhidrosis esencial no es conocida. Se acepta la hiperactividad simpática con el aumento consecuente de la producción y excreción de sudor por las glándulas sudoríparas.1,3 Es una enfermedad incapacitante. Produce sudoración excesiva que mancha la ropa, le da olor desagradable y finalmente la rompe. La variante axilar macera la piel, favorece el crecimiento bacteriano, da mal olor, destruye la ropa y afecta la psiquis. La plantar destruye el calzado y lleva al Queretoma sulcatum. La toma de las manos, la más frecuente, produce manchas, destruye papeles, objetos y otros. Limita además las relaciones interpersonales y afectivas (afección psicológica).1,4

Para evaluar la gravedad de la enfermedad existen diferentes formas. La más práctica la clasifica en grado I (ligera): cuando toma solo las palmas y no produce gotas. El grado II (moderada) toma además la palma de los dedos y grado III (grave), se extiende incluso al dorso de los dedos y gotea. Se emplean también los métodos gravimétrico y el del almidón-yodo.4
   
El tratamiento inicial es clínico y multidisciplinario. En nuestro grupo participan dermatólogos, médicos generales integrales, neurólogos, endocrinólogos, psicólogos y psiquiatras. La primera línea es el tratamiento tópico (desoxiclorato de aluminio en solución acuosa) y la segunda es la ionotroforesis. En tercer lugar se utilizan los fármacos (anticolinérgicos y alfa-agonistas).5 Otras opciones son la toxina botulínica, radioterapia, laserterapia y la simpaticolisis estereotáxica percutánea por radiofrecuencia, pero no han demostrado ser útiles.

La cirugía es la elección hoy.6 La hiperestimulación simpática, independientemente del nivel a que se produce, se puede interrumpir quirúrgicamente a nivel de los ganglios simpáticos, de sus fibras preganglionares o del nervio simpático lateral, teniendo en cuenta la segmentación antes referida.7 Se emplean diferentes variantes técnicas. La simpaticotomía (sección) o sección de las fibras preganglionares, ligadura con clip vascular del tronco y electrocoagulación del nervio sobre las costillas o la simpatectomía (resección), que es la exéresis total o parcial del ganglio, ganglios o segmento del nervio.8

Hemos realizado las primeras 5 intervenciones quirúrgicas en nuestro país y se ha tratado de pacientes con el diagnóstico de hiperhidrosis severa, refractaria a tratamiento médico, después de 1 año de tratamiento clínico. A los pacientes se les realizó una simpaticotomía preganglionar desde T-2 hasta T-4. Obtuvimos un 90 % de efectividad (curación) con la técnica.

Resulta interesante que no se presentaron ninguno de los efectos adversos que se publican como consecuencia de esta técnica, dígase sudación compensatoria o de rebote, síndrome de Claude-Bernard-Horner, desregulación de la temperatura corporal o disfunción cardiorrespiratoria.9,10 Consideramos que este importante resultado está en relación con la no resección de ganglios y en su lugar una exquisita sección de fibras preganglionares. No se presentaron complicaciones de ningún tipo.

Se trata del reporte de los primeros casos de simpaticotomía preganglionar en el país. 
 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Fiblas Alfaro JJ. Simpaticotomía transtorácica T-3. Tesis Doctoral. España. 2004.

2. Claes C, Drott C, Gothberg. Thoracoscopic for autonomic disorder. Ann Thorac Surg. 1993, 56: 716-717.

3. Hozlel E. Patorlogis aspekte unk klinische Erscheinungsbilder Hiperhidrosis. Hautarst. 1983; 34: 596-604.

4. Moraru E, Auff E. Hiperhidrosis of the palms and soles. Curr Probl Dermatol. 2002; 30: 156-69.

5. Adar R, Kurchin A, Zweig A. Palmar hiperhidrosis an it is surgical treatment. Ann Surg. 1977, 186: 34-41.

6. Moran KT, Bradi MP. Surgical management of primary hiperhidrosis. B J Surg. 1991; 78: 279-283.

7. Schuztner J, Pafko P. The first 300 videothoracoscopic and videoassisted operation. Rozhl Chir. 1996; 75: 225-29.

8. Huges. Endothoracic simpathectomy. Proc R Soc Med. 1942; 35:585-586.

9. Lin CC, Whu HH. Thoracoscopic T2-Sympathectic block by clamping in treatment of hiperhidrosis palmaris. Results of 831 cases. Eur J Surg. 1998; 580(Suppl):13-6.

10. Lin CC, Wu HS, Lee LS. Thoracoscopic T2-Sympathectomy in treatment of hiperhidrosis: Experience with 1005 cases. (Taiwan). Abstracts. Second International Symposium on Thoracoscopic Sympathicotomy, Boras, Sweden, May 1997.

Recibido: 15 de marzo de 2006. Aprobado: 18 de abril de 2006.
Dr. José Manuel Hernández Gutiérrez. Calzada del Cerro N.o 1202 Edif. Tejas 1, Piso 3 Apto A, e/ Infanta y Cruz del Padre. Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10 600.
Correo electrónico: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
3 Especialista de II Grado en Cirugía General.
4 Especialista de I Grado en Cirugía General.