ORIGINAL

Simpatectomía videotoracoscópica para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar moderada


Video-assisted thoracoscopic sympathectomy for the treatment of moderate palmar hyperhydrosis



José Manuel Hernández Gutiérrez^I

^I Especialista de I Grado en Cirugía General. Investigador Agregado. Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba.

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN. La hiperhidrosis es un trastorno primario caracterizado por sudación excesiva que aparece espontáneamente, independientemente del clima, y que generalmente se acompaña de frialdad de la zona afectada. El presente estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia de la simpatectomía videotoracoscópica para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar moderada.
MÉTODOS. Se realizó el corte preliminar de un ensayo clínico controlado, de tipo longitudinal-prospectivo, que tiene el objetivo de evaluar la eficacia de este procedimiento a nivel dorsal de T3 y T4. Para ello se evalúan comparativamente los resultados de la técnica con los de un grupo control que recibe el tradicional tratamiento medicamentoso (40 pacientes en total). El período estudiado abarcó desde junio de 2006 a febrero del 2007. Se estudiaron las variables curación, efectos secundarios, ganancia psíquica, complicaciones y mortalidad para cada terapéutica.
RESULTADOS. En los primeros 13 pacientes se empleó anestesia general, con intubación selectiva, paciente en posición prona y 2 o 3 trocares, indistintamente, de 5 mm. En los últimos 7 se empleó intubación simple, posición semisentada y un solo puerto de 7 mm. El tiempo quirúrgico promedio fue 65 min. La curación fue del 100 %, con seguimiento mínimo de 7 meses. Los efectos secundarios fueron la sudación compensatoria en (58,3 %), y la sudación de rebote 2 (5 %). Hubo un sangrado intercostal y una lesión de pulmón, corregidas durante el acto quirúrgico. Ningún paciente requirió antibióticos. Solo un paciente requirió drenaje pleural (por 18 horas); la analgesia se aplicó en dosis habituales y la estadía hospitalaria fue de menos de 24 horas en todos los casos y 7 de ellos se trataron de forma ambulatoria.
CONCLUSIONES. La simpatectomía videotoracoscópica resultó eficaz para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar moderada.

Palabras clave: Hiperhidrosis, simpatectomía videotoracoscópica, curación, sudación compensatoria.

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ABSTRACT

INTRODUCTION. Hyperhidrosis is a primary disorder characterized by excessive sweating that appears spontaneously, independently of the climate, and it is generally accompanied with coldness of the affected zone. The present study was aimed at evaluating the efficiency of video-assisted thoracoscopic sympathectomy to treat moderate palmar hyperhidrosis.
METHODS. The preliminary cut-off of a controlled, longitudinal and prospective clinical test aimed at evaluating the efficiency of this procedure at the dorsal level T3 and T4 was made. To this end, the results of the technique were compared with those of a control group that received traditional drug therapy (40 patients in all). The patients were studied from June 2006 to February 2007. The following variables were analyzed: cure, secondary effects, psychical gain, complications and mortality for each therapeutics.
RESULTS. In the first 13 patients, general anesthesia was used with selective intubation, patient in prone position and 2 or 3 5-mm trocars indistinctly. In the last 7 months, simple intubation was used. semi-sitting position and only one 7-mm trocar. The average surgical time was 7 months. The secondary effects were compensatory sweating in (58.3 %) and rebound sweating in 2 (5 %). There was an intercostal bleeding and lung injury that were corrected during surgery. No patient needed antibiotics. Only one patient required pleural drainage (for 18 hours). Analgesia was applied in habitual doses and hospital stay was longer than 24 hours in all the cases, and 7 of them received ambulatory treatment.
CONCLUSIONS. Video-assisted sympathectomy proved to be efficient to treat moderate palmar hyperhydrosis.

Key words: Hyperhidrosis, video-assisted sympathectomy, cure, compensatory sweating.

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INTRODUCCIÓN

La hiperhidrosis es un trastorno primario caracterizado por sudación excesiva y que afecta con mayor frecuencia las palmas de las manos, pero puede tomar además la cara, las axilas, las plantas de los pies o cualquier otra región del cuerpo.¹ Es una entidad propia en la que la sudación aparece espontáneamente, independientemente del clima alrededor y que generalmente se acompaña de frialdad de la zona afecta. Trae consigo limitaciones que interfieren en las relaciones sociales, laborales, interpersonales y afectivas del individuo y genera, desde etapas tempranas de la vida, afectación psíquica dada fundamentalmente por complejos y disminución de la autoestima.^1-3

La enfermedad se conoce desde la primera mitad del siglo pasado. En 1910 Adler realiza el primer intento terapéutico inyectando fenol al ganglio. En 1942 Mugues describe la primera simpatectomía transtorácica y no es hasta 1954 que Kux, padre de la cirugía del sistema nervioso autónomo, reporta una serie de 1400 simpatectomías y vaguectomías.³ Ya en años recientes existe preocupación por disminuir los efectos secundaros o secuelas estéticas o funcionales de la cirugía. Surgen las simpaticotomías y las técnicas reversibles para la hiperhidrosis y el rubor facial. A finales de 1990 comienzan la videotoracoscopia y el instrumental de 2 mm a ofrecer posibilidades al cirujano de abordar la técnica por mínimo acceso y se realizan las primeras series ambulatorias. En 1998, Zacherl presenta en el congreso de Viena, 603 intervenciones quirúrgicas con 15 años de seguimiento.^4-6

La causa de la hiperhidrosis esencial no es conocida.^7,8 Se considera esencial o primaria a diferencia de la secundaria que aparece en relación con enfermedades tiroideas, hipofisarias, metabólicas, neuropáticas, infecciosas u otras. Es diferente de la sudación fisiológica por aclimatación o durante el período posmenopáusico.^2,3

En el orden anatómico tiene importancia conocer que la inervación de las manos parte de los ganglios toráxicos T2, T3 y T4.² Para evaluar su magnitud existen diferentes formas. La más práctica clasifica en grado I (ligera) cuando la hiperhidrosis toma solo las palmas y no produce gotas. El grado II (moderada) toma además la palma de los dedos y gotea. El grado III (grave) se extiende incluso al dorso de los dedos y gotea.^1,9

El tratamiento inicial es clínico y multidisciplinario. La primera línea es el tratamiento tópico (desoxiclorato de aluminio en solución acuosa). La segunda línea es la ionotroforesis. En tercer lugar se utilizan los fármacos (anticolinérgicos y alfaagonistas).^1,10-13 Otras opciones son la toxina botulínica, radioterapia, láser terapia y la simpaticolisis estereotáxica percutánea por radiofrecuencia, pero no han demostrado ser útiles.^1,14

En el mundo se acepta que la cirugía es la mejor opción para la hiperhidrosis palmar moderada, a la que nos referimos en el presente trabajo, pero no existen trabajos que aporten una evidencia científica suficiente (nivel 1) en este sentido. Sólo hemos encontrado un protocolo de ensayo clínico de la universidad de Oxford, similar en su diseño a nuestro estudio.^15-18

En Cuba estos enfermos no tienen solución, al menos de forma protocolizada y publicada, lo cual constituye el problema asistencial. Después de un año realizando las primeras cirugías, comenzamos este proyecto investigativo para dar respuesta al problema identificado. El objetivo ha sido evaluar la eficacia de la simpactectomía videotoracoscópica en el tratamiento de pacientes con hiperhidrosis palmar moderada y para ello: a) determinar comparativamente para cada grupo la curación, medida en sudación palmar, con vigilancia mínima de 7 meses; b) buscar la presencia de efectos colaterales en cada técnica y c) identificar si la curación lograda mediante la cirugía, facilita la recuperación de valores psicológicos positivos.

MÉTODOS

Se realizó el corte preliminar de un ensayo clínico controlado, de tipo longitudinal-prospectivo, que se realiza en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, en La Habana, que tiene el objetivo de evaluar la eficacia de la simpatectomía videotoracoscópica a nivel dorsal de T3 y T4 como tratamiento para la hiperhidrosis palmar moderada. Para ello se evaluaron comparativamente los resultados de la técnica con los de un grupo control que recibe el tradicional tratamiento medicamentoso. El período estudiado abarcó desde junio de 2006 hasta febrero del 2007.

El universo lo constituyeron todos los pacientes que acudieron por hiperhidrosis palmar, a la consulta externa de Dermatología del Hospital Universitario «General Calixto García» (consulta de clasificación), y la muestra de 20 pacientes se constituyó por los pacientes cuya hiperhidrosis se consideró moderada en dicha consulta y que cumplían los criterios siguientes:

a) Criterios de inclusión

· Grado II o hiperhidrosis palmar moderada.

· Pacientes con edades comprendidas entre los 15 y 50 años.

b) Criterios de exclusión

· Grados I o III.

· Enfermedades asociadas que impidan la aplicación de alguna de las intervenciones propuestas

· Voluntad del paciente (no firman el consentimiento).

· Pacientes embarazadas.

· Edades menores de 15 o mayores de 50 años.

c) Criterios de salida

· Pacientes que abandonen la investigación por razones médicas o personales.

· Toracoscopia fallida.

La asignación de los pacientes al grupo experimental (GE) (cirugía) y al grupo control (GC) (tratamiento medicamentoso) se hizo por muestreo aleatorio sistemático, a partir de un consecutivo de 100 pacientes, mostrando aquí un corte al término de haber tratado 40 enfermos. El tamaño muestral de 50 fue calculado a partir de la incidencia esperada en Ciudad de La Habana, teniendo la referencia de estudios internacionales sobre el tema y a partir de la morbilidad que se nos presenta en las consultas en el momento actual. El corte a los 20 operados esta dado por los resultados llamativos que se fueron observando hasta el momento. Se decidió operativamente que el primer paciente incluido en el período de tiempo referido fuera asignado al GE.

Hipótesis de trabajo

La simpatectomía videotoracoscópica a nivel de los ganglios T3 y T4 permitirá la curación de la hiperhidrosis palmar moderada, sin producir efectos colaterales perjudiciales.

Aspectos éticos

Este ensayo clínico se realizó en correspondencia con las regulaciones establecidas en la declaración de Helsinki (Somersest West, República de Sudáfrica; octubre de 1996).

El protocolo fue revisado desde el punto de vista científico, metodológico y ético por el Consejo Científico de la institución y la comisión de ética. De igual forma, las autoridades administrativas dieron su aprobación de participación en el estudio y los pacientes reciben toda la información detallada de forma oral y escrita antes de dar su consentimiento.

Se estableció un cronograma de seguimiento y las siguientes variables se evaluaron comparativamente para cada grupo (caracterizar cada variable y observaciones/tiempo):

a) Primaria (cualitativa)

Sudación palmar: mide curación. Se establecen las categorías igual, mejor o curada. Se mide inmediato al tratamiento, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año mediante el examen físico y se plasma en el modelo de recolección.

b) Secundarias (cualitativas)

Temperatura corporal, sudación compensatoria, sudación de rebote, síndrome de Claude-Bernard-Horner, trastorno del ritmo cardíaco y trastorno del ritmo respiratorio: se establecen las categorías de presencia o ausencia. Se mide inmediato al tratamiento, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año mediante el examen físico y se plasma en el modelo de recolección. Se evalúan posibles efectos colaterales de la cirugía.

Ansiedad, depresión y autoestima: Se aplican categorías específicas de la psicología que se recogen en un test psicológico. Este se realiza antes de cada tratamiento y se repite al año, solo para los casos que curan y con el propósito de evaluar regresión o mejora de los síntomas psicológicos.

c) Procesamiento y análisis de los resultados

Los datos obtenidos (planilla de recolección que se llena en consulta clasificatoria y consulta de seguimiento) fueron procesados y analizados por métodos computacionales. Se creó una base de datos en el programa SPSS para Windows (Statistical Pachage for Social Sciences), versión 10.0.

Para la comparación de variables cuantitativas se emplearon la t de Student para muestras independientes, según fue necesario. Para la comparación de las variables cualitativas se utilizó la prueba de ji al cuadrado. La investigación fue aprobada por el CITMA como proyecto ramal en el año 2006 cuando comenzó.

RESULTADOS

De los 40 pacientes que formaron parte del estudio, 20 (50 %) formaron parte del grupo experimental (GE; tratamiento quirúrgico) y los otros 20 pacientes (50 %) formaron el grupo control (GC; tratamiento medicamentoso). La tabla 1 muestra los resultados medulares de la investigación.

Tabla 1. Respuesta clínica (curación o no)

Variables sudación palmar		Tratamiento asignado				Total		Significación estadística (valor de p)
		GE		GC*
		n	%	n	%	n	%
Inmediatamente después del tratamiento	Curación	20	100,0	---	---	20	50,0	p < 0,000
	Mejoría leve	---	---	4	20,0	4	10,0
	Mejoría moderada	---	---	6	30,0	6	15,0
	Igual	---	---	10	50,0	10	25,0
1 a 6 meses*	Curación	---	---	---	---	---	---	p < 0,000
	Mejoría leve	---	---	4	21,1	4	21,1
	Mejoría moderada	---	---	6	31,6	6	31,6
	Igual	---	---	9	47,4	9	47,4
6 meses a 1 año*	Curación	---	---	---	---	---	---	p < 0,000
	Mejoría leve	---	---	4	21,1	4	21,1
	Mejoría moderada	---	---	6	31,6	6	31,6
	Igual	---	---	9	47,4	9	47,4
Total		20	100,0	20 (19)*	100,0	40 (39)*	100,0

* n = 19 en el grupo control (tratamiento farmacológico); a partir de la segunda evaluación (al mes);
causó baja del estudio; por abandono.
Fuente: Modelo de recolección de datos, base de datos e historia clínica.

Siendo la cirugía curativa nos corresponde evaluar si esta produce en los pacientes efectos colaterales capaces de invalidar su eficacia como tratamiento de la hiperhidrosis palmar moderada. La figura muestra los efectos colaterales encontrados. En dos pacientes (5 %) apareció un sudor de rebote.

Los niveles de afectación psíquica se midieron mediante el mismo test psicológico que se aplica antes y después del tratamiento para cada grupo. Se evaluaron depresión, ansiedad y autoestima (tabla 2).

Tabla 2. Nivel de afectación psíquica por grupos
(antes y después del tratamiento)

Afectación psíquica		Tratamiento asignado				Total		Significación estadística (valor de p)
		GE		GC
		n	%	n	%	n	%
Al inicio	Leve	12	60,0	11	55,0	23	57,5	p = 0,969
	Moderado	8	40,0	9	45,0	17	42,5
Al final	Leve	5	25,0	12	60,0	17	42,5	p < 0,000
	Moderado	---	---	6	30,0	6	15,0
	Ninguno	15	75,0	2	10,0	17	42,5
Total		20	100,0	20	100,0	40	100,0

Fuente: Modelo de recolección de datos, base de datos, test psicológico.

No se sucedieron complicaciones para ninguno de los 2 grupos por lo que apenas se genera discusión de este análisis. Los tratados en el GE presentaron una lesión de pulmón y un sangrado intercostal, ambos corregidos en el propio acto quirúrgico, sin ninguna consecuencia y con una evolución postoperatoria satisfactoria que permitió su egreso en las primeras 24 horas. Los tratados en el grupo control presentaron esporádicamente sequedad de mucosas, de piel y otras molestias propias de la medicación y fácilmente corregibles en cada caso.

La mortalidad es nula en ambos grupos y por tanto no discutible.

DISCUSIÓN

Resultó muy significativa la diferencia en los resultados a favor del grupo en estudio. La curación fue de un 100 % en los operados, lo que prueba que la técnica es curativa y se cumple con ello la hipótesis planteada. El seguimiento hasta la fecha es de 7 meses para el último paciente operado, lo cual es mayor que el tiempo al que se pueden esperar recidivas -que es de 3 meses- y en esto nuestra experiencia coincide con expertos de otras latitudes.^{19, 20} Los pacientes bajo tratamiento farmacológico no curan como puede verse en la tabla 1, por lo que es la cirugía el tratamiento de elección para estos enfermos.

Como muestran los gráficos de la figura, los efectos colaterales se limitan a la sudación compensatoria, que es alta coincidentemente con la literatura. No obstante, es bueno destacar que es tolerable y negociable con los pacientes, quienes la prefieren. Hacemos la salvedad de que todos los casos que tenemos son de sudación compensatoria ligera a moderada. No existe ningún caso de severa, y esta última si sería bien molesta e indeseable por los pacientes.²¹

Consideramos que esto obedece a que no tratamos el ganglio 2. Hemos notado que nuestros pacientes manifiestan más este síntoma cuando la resección es de un segmento nervioso más extenso, como es el tratamiento de la combinación palmar-axilar. Por otra parte autores de prestigio en el tema como Lin,^6,7 tienen resultados con mayor sudación compensatoria y tienen casos de sudación grave. A la vez han publicado que ellos tratan el ganglio 2 para la hiperhidrosis palmar.¹⁹

En nuestro caso reservamos este ganglio para el tratamiento de la variedad facial o flushing. Es un evento fugaz, que sucede y sucedió con baja frecuencia y que cede espontáneamente, en las primeras 24 horas. No existe hoy una explicación convincente respecto de este particular, pero el hecho es que desapareció y desaparece fugazmente y sin consecuencias.²²

Lo primero que llama la atención es que todos los pacientes tenían mayor o menor grado de afectación. Resultó altamente significativa la disminución de los niveles de depresión en el GE, ansiedad o complejo en relación al inicio y al grupo control, lo cual constituye un resultado excelente. El comportamiento de estos síntomas para el GC no fue satisfactorio. Podemos decir que la simpatectomía videotoracoscópica T3 y T4 no solo es curativa sino también eficaz, ya que además facilita la regresión progresiva de las afectaciones psíquicas del paciente y esto con un grado de significación alto (p < 0,000).

El tratamiento quirúrgico está estandarizado. Los tiempos promedios oscilaron sobre los 65 min al cierre del corte. Hoy el promedio es de 12 min en cada hemitórax, lo que nos ha permitido incorporar técnicas anestésicas menos invasoras. Estos resultados son similares a los que presentan otros autores en el mundo.^23-26

Estudios de costo-efectividad y costo-beneficio se realizan en la actualidad. La mortalidad es nula en ambos grupos y por tanto no discutible.

En resumen, la simpatectomía videotoracoscópica T3 y T4 es eficaz en el tratamiento curativo de la hiperhidrosis palmar moderada. Esta técnica quirúrgica no acarrea efectos colaterales como desregulación de la temperatura, síndrome de Claude-Bernard-Horner, trastorno del ritmo cardíaco o trastorno del ritmo respiratorio.

La sudación compensatoria es un efecto secundario de la cirugía, que aparece con frecuencia muy alta pero es poco intensa y bien tolerada. La sudación de rebote secundaria a la técnica operatoria es un fenómeno poco frecuente y transitorio, sin ninguna consecuencia.

La curación lograda mediante la simpatectomía descrita facilita la recuperación paulatina de las afectaciones psíquicas del paciente. El tratamiento farmacológico no es eficaz como tratamiento curativo para la hiperhidrosis palmar moderada, pero puede aportar mejoría cuando esta contraindicada la cirugía.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Fiblas Alfaro JJ. Simpaticotomía transtorácica T-3. Tesis Doctoral. España; 2004.

2. Claes C, Drott C, Gothberg. Thoracoscopic for autonomic disorder. Ann Thorac Surg 1993;56:716-7.

3. Moraru E, Auff E. Hyperhidrosis of the palms an soles. Curr Probl Dermatol 2002;30:156-69.

4. Adar R, Kurchin A, Zweig A. Palmar hiperhidrosis an it is surgical treatment. Ann Surg 1977;186:34-41.

5. Schuztner J, Pafko P. The first 300 videothoracoscopic and videoassisted operation. Rozhl Chir 1996;75:225-29.

6. Lin CC, Whu HH. Thoracoscopic T2-Sympathectic block by clamping in treatment of hiperhidrosis palmaris. Results of 831 cases, 8 ^th international meeting of laparoendoscopic surgeons. New York; 1999.

7. Lin CC, Wu HS, Lee LS. Thoracoscopic T2-Sympathectomy in treatment of hiperhidrosis: Experience with 1005 cases. Second international symposium on Theracoscopic Sympathictomy. Sweden May; 1997.

8. Zacherl J, Imhof M, Huber ER.. Long term results of 630 thoracoscopic sympathicotomies for primary hyperhidrosis: Vienna experience. Eur J Surgical 1998;580:436.

9. Riet M, Smet AA, Kulken H. Prevention of compensatory hyperhidrosis after thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis. Surg Endoscopic 2001;15:1159-62.

10. Yoon DH, Yoon H, Yoon Gou P. Thoracoscopic limited T-3 simpathicotomies for primary hyperhidrosis: prevention for compensatory hyperhidrosis. J Neurosur 2003;99:39-43.

11. Neumayer CH, Bischof G, Fuger R. Efficacy and safety of thoracoscopic sympathicotomy for hyperhidrosis of the upper limbs. Ann Chir Gynaecol 2001;90:195-9.

12. Cho HM, Chung KY, Kim DJ. The comparison of VATS ramicotomy and VATS simpathicotomy for treating essential hyperhidrosis. Yonsei Med Journal 2003;44:1008-13.

13. Ueyama T, Matsumoto Y, Abe Y. Endoscopic thoracic sympathicotomy in Japan. Ann Chir Gynaecol 2001;90:200-2.

14. Katara N, Domino J P, Cheah WK, So JB, Ning C, Lomanto D. Comparing T2 and T2T3 ablation in thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis: a randomized control trial. Surg Endosc 2007;21:176871.

15. The importance of classification in sympathetic surgery and a proposed mechanism for compensatory hyperhidrosis: experience with 464 cases. Surg Endosc 2007; 21: 12491250.

16. Ahmad Assalia Æ Hany Bahouth Æ Anat Ilivitzki Æ Zaki Assi Æ Moshe Hashmonai Æ Michael M. Krausz. Thoracoscopic Sympathectomy for Primary Palmar Hyperhidrosis: Resection versus TransectionA Prospective Trial. World J Surg 2007;31:19769.

17. Jaffer U, Weedon K, Cameron AEP. Factors affecting outcome following endoscopic thoracicsympathectomy. British Journal of Surgery 2007;94:110812.

18. Adar R. Compensatory hyperhidrosis after thoracic sympathectomy. Lancet 1998;351:2312.

19. Chou S-H, Kao E-L, Lin CC, Chang Y-T, Huang M-F. The importance of classification in sympathetic surgery and a proposed mechanism for compensatory hyperhidrosis: experience with 464 cases. Surg Endosc 2006;20:174953.

20. Schmidt J, Bechara FG, Altmeyer P, Zirngibl H. Endoscopic thoracic sympathectomy for severe hyperhidrosis: impact of restrictive denervation on compensatory sweating. Ann Thorac Surg 2006;81:104855.

21. Hernández Gutiérrez José M. Cirugía de la hiperhidrosis en Cuba. Los primeros 5 casos. Rev Cubana Cir [serie en internet] 2006;45(2). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol45_2_06/cir09206.htm

22. Neumayer C, Zacherl J, Holak G, Fugger R, Jakesz R, Herbst F et al. Limited endoscopic thoracic sympathetic block for hyperhidrosis of the upper limb: reduction of compensatory sweating by clipping T4. Surg Endosc 2004;18:1526.

23. Yazbek G, Wolosker N, de Campos JRM, Kauffman P, Ishy A, Puech-Leao P. Palmar hyperhidrosis which is the best level of denervation using video-assisted thoracoscopic sympathectomy: T2 or T3 ganglion? J Vasc Surg 2005;42:2815.

24. Schmidt J, Bechara FG, Altmeyer P, Zirngibl H. Endoscopic thoracic sympathectomy for severe hyperhidrosis: impact of restrictive denervation on compensatory sweating. Ann Thorac Surg 2006;81:104855.

25. Leseche G, Castier Y, Thabut G, Petit M-D, Combes M, Cerceau O. Endoscopic transthoracic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis; limited sympathectomy does not reduce postoperative compensatory sweating. J Vasc Surg 2003;37:1248.

26. Chou SH, Kao EL, Lin CC, Chang YT, Huang MF. The importance of classification in sympathetic surgery and a proposed mechanism for compensatory hyperhidrosis: experience with 464 cases. Surg Endosc; 2006 Nov;20(11):1749-53.

Recibido: 28 de enero de 2008.
Aprobado: 16 de abril de 2008.


José Manuel Hernández Gutiérrez. Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba. Correo electrónico:[e-mail]