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INTRODUCCIÓN
La reparación de la hernia inguinal es la operación más común realizada por los cirujanos en nuestro país. Estos cirujanos practican múltiples técnicas quirúrgicas, desde la descrita por Bassini y sus modificaciones; así como la técnica de Shouldice, Berliner, Mc Vay y otras, hasta la reparación con prótesis (mallas), las cuales han ganado en popularidad más recientemente. Sin embargo, debemos tener en cuenta como lo señalan algunos autores 1,2 que las mallas no están disponibles en muchos lugares del mundo y resultan costosas.
La demanda de los cirujanos generales no es encontrar una operación que cambie las cifras de recurrencias de 1 % a 2 % en manos de expertos, sino encontrar una operación que sea fácil de realizar y que no requiera de disección extensa o el uso de cuerpos extraños como la malla y lograr una tasa de recurrencia de menos de 2 % sin ninguna complicación durante o después de la intervención.
En el Servicio de Cirugía de nuestro hospital aplicamos desde hace varios años la técnica quirúrgica propuesta por el Dr. Mohan P. Desarda, la cual consiste en reforzar la pared posterior del canal inguinal con una franja aponeurótica pediculada del músculo Oblicuo Mayor.3
El objetivo de este trabajo es determinar los resultados de la aplicación de la técnica de Desarda en el Servicio de Cirugía de nuestro hospital, desde enero del 2002 hasta diciembre del 2015.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, intervencionista, descriptivo con carácter retrospectivo, unicéntrico en pacientes con hernia inguinal, a los cuales se les realizó la herniorrafia mediante la técnica de Mohan P. Desarda modificada en el Servicio de Cirugía General del Hospital General Docente “Enrique Cabrera” desde enero del 2004 hasta diciembre del 2017.
Se incluyó de forma consecutiva a todos los pacientes de ambos sexos mayores de 16 años con hernias inguinales primarias o recidivadas.
Quedaron excluidos los pacientes operados de urgencias. El diagnóstico del paciente se realizó por examen clínico. Las pruebas radiológicas y analíticas se solicitaron de forma selectiva en función de un protocolo previamente establecido. Se proporcionó información verbal al paciente en relación con los procedimientos quirúrgicos y anestésicos que en la mayoría de los casos la anestesia local fue la más empleada. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado.
La técnica quirúrgica se realizó tal y como ha sido descrita por el autor Mohan P. Desarda modificada, realizando previamente el cierre del defecto de la pared posterior con la técnica de Bassini modificada, con sutura continua no absorbible.
Este cierre del defecto de la pared posterior y plastia del anillo profundo, con sutura continua no absorbible es la modificación de la técnica, que en la técnica original no se realiza. Se utilizó profilaxis antibiótica monodosis en el quirófano, cefazolina 1 gramo endovenoso (EV) en las hernias recidivadas y en pacientes con riesgos como diabéticos, inmunodeprimidos, alcohólicos y EPOC. Todos los pacientes fueron evolucionados por consulta externa, con las instrucciones al alta de realizar una vida activa y seguir una pauta de analgesia post-operatoria sistemática sin esperar a que apareciera el dolor. El analgésico utilizado fue un anti-inflamatorio no esteroideo a dosis de una cápsula cada 8 o 12 horas.
Análisis estadístico: Se utilizó la prueba de la T de Student para la comparación de las medidas independientes y el Test de la V de Mann-Whitney para las variables que no requieran una distribución normal. Para medir la asociación entre variables cualitativas se utilizaron la prueba de X2 de Pearson y la prueba exacta de Fisher.
RESULTADOS
La tabla 1 nos muestra que el sexo masculino fue el de mayor incidencia con 915 pacientes, para el 90,6 %, la edad promedio fue de 58,3 años, la localización derecha con 497 pacientes, para el 49,0 %, fue la más frecuente. Las hernias del tipo I y II de la clasificación de Nyhus, con 484 casos (48,0 %) ocuparon el primer lugar.
Tabla 1 Valoración según edad, sexo, localización y el tipo de hernia.
NS: No significativo. (a) Valores expresados como media ± desviación estándar: Test de la V de Mann-Whitney.
(b) Clasificación de Nyhus.
En la tabla 2 podemos observar que la anestesia local fue el método más frecuente aplicado en esta serie, con un total de 690 pacientes (68,3 %) y el tratamiento ambulatorio, sin ingreso se les realizó a 783 (77,4 %) pacientes, del total.
Tabla 2 Distribución de pacientes según método anestésico y tipo de ingreso.
GET: General endotraqueal.
En la tabla 3 se observa que la técnica quirúrgica tuvo una duración promedio de 46 minutos para la técnica de Desarda y la valoración del dolor mediante una escala verbal mostró disminución significativa del primero al quinto día.
Tabla 3 Distribución de pacientes según duración, tolerancia y dolor.
NS: No significativo.
a) Valores expresados como media ± desviación estándar: Test de la U de Mann-Whitney.
La tabla 4 nos muestra que en esta serie hubo 46 complicaciones, para el 4,5 %. El seroma con 12 casos para el 1,2 % fue la que con mayor frecuencia se presentó, seguida del hematoma y la bradicardia en 7 pacientes cada una, para el 0,7 %. En 6 pacientes del total se encontraron recidivas (0,6 %). En 5 de ellos aparecieron sepsis de la herida y dos estuvieron relacionadas posiblemente con la curva de aprendizaje.
DISCUSIÓN
En esta investigación, la edad de los pacientes intervenidos osciló entre la quinta y sexta década de la vida con predominio del sexo masculino. Las hernias inguinales derechas y las del tipo I y II de la clasificación de Nyhus fueron las más frecuentes, coincidiendo con otros estudios. 4
La anestesia local fue la más realizada. Al igual que otros autores, creemos que esta da buenos resultados y debe ser aplicada a todo paciente que vaya a intervenirse por una hernia inguino-femoral no complicada. Además, la edad por sí sola no debe ser una contraindicación para su aplicación.5 La anestesia local, al favorecer la deambulación precoz, implica una incidencia baja de complicaciones. Por otro lado, el estado de conciencia facilita que el paciente responda a órdenes transoperatorias y no se pierda el tono muscular como ocurre con otros métodos. Esto le da al cirujano la posibilidad de valorar la resistencia que ha quedado en la pared posterior del canal inguinal y su fisiología.
En nuestra serie las complicaciones representaron un bajo índice comparados con otros estudios;6 las más frecuentes correspondieron a seromas, hematomas y bradicardia. Estas no fueron excluyentes por lo que un mismo paciente pudo haber presentado más de una a la vez.
Las recidivas son complicaciones a considerarse y un motivo de enorme frustración para el cirujano y para el paciente. Hubo 6 recidivas (0,6 %) de la serie, las cuales estuvieron relacionadas con la infección de la herida operatoria. Está bien establecido por varios autores, que las recidivas son favorecidas por la infección y oscilan entre 3 y 50 %.3,7Lorenzo, con un índice de infección de 6,4 % se le reprodujo 40,1 % de ellas.7 Según las estadísticas consultadas, Obney y Hempel, reportaron promedio de recidivas que no sobrepasaron del 2 %. Shouldice reportó 1,5 % hasta 35 años, ambos índices de recurrencias, obtenidos por expertos. Según Welsh y Hopton, tendrán mayores recidivas los enfermos de vida sedentaria que aquellos que tienen vida activa y que realizan trabajos manuales pesados, ya que estos últimos tendrán musculatura más fuerte y mejor estado general.8,9,10 En nuestra serie, los pacientes se mostraron satisfechos ante los resultados y el dolor posoperatorio prácticamente fue imperceptible al quinto día del post-operatorio; como señalan otros autores.11
Según nuestra experiencia no hay evidencias científicas claras que permitan afirmar si las técnicas de reparación protésica son superiores a las anatómicas y entre ellas la técnica de Mohan P. Desarda quien colocó una franja aponeurótica pediculada en la reparación de la pared posterior.12,13,14
La técnica de reparación con la aponeurosis del oblicuo externo satisfizo en gran medida el criterio de la cirugía moderna de la hernia. Es simple y fácil de realizar y aprender, incluso un residente joven puede practicarla fácilmente. No requiere de disecciones o suturas complicadas y riesgosas. No hay tensión en la línea de sutura. No requiere de ningún material adicional y no utiliza los músculos debilitados o la fascia transversales para la reparación. Los materiales de sutura pueden ser reemplazados por cualquier otro material disponible.4,15,16,17,18
Debemos significar, además, que con la aplicación de este método de reparación de las hernias inguinales se logra un ahorro importante de recursos económicos hospitalarios al ser realizada de manera ambulatoria o con corta hospitalización y presentar un mínimo de complicaciones.
CONCLUSIÓN
Se demostró que la técnica en cuestión es de fácil ejecución, al alcance de cirujanos residentes y especialistas no expertos. Se obtienen beneficios similares de morbilidad a las técnicas protésicas, la incidencia de infección es mínima, lo que en las técnicas protésicas conlleva al rechazo de la malla y la recidiva. Otro aspecto no menos importante de la aplicación, es que con ella se logran beneficios económicos importantes.
En resumen, la técnica Mohan P. Desarda modificada recientemente propuesta (enfoque combinado de la técnica de Desarda and Modified Bassini) es una reparación más resistente para la hernia inguinal indirecta en términos de recurrencia tardía en contraste con el procedimiento de Desarda solo.
