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INTRODUCCIÓN
La miotomía de Heller laparoscópica es considerada en la actualidad el tratamiento de elección para el alivio de la disfagia en los pacientes con diagnóstico de acalasia esofágica. Se ha demostrado que gracias a ella se logra una baja incidencia de reflujo gastroesofágico y una mejoría evidente de la calidad de vida (CV).1 En el año 2015 se realizó por primera vez en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso un estudio de calidad de vida en pacientes intervenidos por Acalasia esofágica. Se tuvo en cuenta 3 meses de evolución posoperatoria mediante el cuestionario de índice de calidad de vida gastrointestinal (por sus siglas en inglés, GIQLI) para evaluar específicamente los resultados de la CV de estos pacientes.2 Teniendo en cuenta que esta evaluación se considera como una nueva estrategia para el análisis de los resultados de los programas terapéuticos, especialmente para evaluar la repercusión de la enfermedad según sus diferentes grados de intensidad sintomática y monitorizar los cambios conseguidos con el tratamiento quirúrgico.3,4,5
Por todo lo anterior y para dar continuidad a los estudios realizados, el objetivo de esta investigación fue evaluar la calidad de vida y evolución clínica de los pacientes después de la miotomía de Heller con fundoplicatura de Dor.
MÉTODOS
Estudio observacional descriptivo longitudinal prospectivo, con los pacientes que acudieron al Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA) a quienes se les confirmó el diagnóstico de acalasia esofágica por manometría esofágica y fluoroscopia desde enero 2010 hasta diciembre de 2017. Se les realizó miotomía de Heller con fundoplicatura de Dor.
Procedimientos
Evaluación preoperatoria
Para determinar el diagnóstico se empleó el método clínico y mediante el interrogatorio se determinaron los antecedentes patológicos personales, la historia y evolución de la enfermedad. Se realizó examen físico completo y se evaluaron los resultados de los estudios manométricos, endoscópico y fluoroscópico previamente indicados.
Exámenes de laboratorio
Hemograma completo, coagulograma completo, glicemia, creatinina, proteínas totales y fraccionadas, electrocardiograma y radiografía de tórax posteroanterior si los pacientes por su edad o enfermedades asociadas lo requirieron. Una vez confirmado el diagnóstico de los pacientes y la no presencia de criterios de exclusión se les aplicó el GIQLI.
Este instrumento incluye 36 preguntas en cinco dominios: sintomatología gastrointestinal, disfunción emocional, disfunción física, disfunción social, y efectos del tratamiento realizado. Cada pregunta se puntúa de cero (peor valor posible) a cuatro puntos (mejor valor posible). La suma de cada una de las respuestas a las preguntas de cada escala, dividido por el número de preguntas, proporciona la puntuación de cada una de éstas. El índice tiene un rango teórico de cero a 144 puntos y en su reporte original para la población sana se estableció un valor normal de 125,8 puntos (95 % de intervalo de confianza: 121,5-127,5).6 La validación al francés del cuestionario obtuvo resultados similares de 126 puntos (95 % de intervalo de confianza: 122-130) para la población sana controlad.7
La evaluación clínica se obtuvo a través de las consultas realizadas por sus médicos de asistencia y reflejadas en la historia clínica. Se utilizó la clasificación de Vantrappen y Hellemans que divide los resultados en:
Excelente: Pacientes completamente asintomáticos;
Bueno: Pacientes que presentaron disfagia y/o dolor torácico de corta duración y solo ocasionalmente, desapareciendo al beber líquidos;
Regular: Cuando los síntomas anteriores son más intensos y frecuentes, apareciendo más de una vez por semana,
Malo: Cuando la disfagia se acompaña de pérdida de peso o regurgitación.
Evaluación posoperatoria
Al año de operados, se reevaluaron los pacientes; se le aplicó nuevamente el GIQLI y la escala de Vantrappen y Hellemans.
Análisis estadístico
Para resumir la información se emplearon medidas de resumen para variables según su naturaleza (porcentajes para las cualitativas) y (media ± desviación estándar o mediana y rango según corresponda para las cuantitativas). Se utilizó el programa estadístico IBM-SPSS versión 21 para Windows en español para la confección de la base de datos y el análisis estadístico.
Para la comparación de los resultados del cuestionario antes y después de la intervención quirúrgica se emplearon pruebas de hipótesis de comparación de medias (t de Student pareada) con un nivel de significación estadística α= 0,05. La información se presentó de manera tabular para su mejor comprensión.
RESULTADOS
En el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso se operaron de AE 253 pacientes en el período de estudio. De estos, se excluyeron una paciente menor de 18 años y 7 pacientes que fueron reintervenidos por fracaso de la miotomía de Heller Dor. La muestra quedó constituida por 101 pacientes que se siguieron al menos hasta el año después de la cirugía. Del total de pacientes, 49,5 % (50 pacientes) eran del sexo masculino y 50,5 % (51 pacientes) del sexo femenino. Las edades oscilaban entre 18 y 78 años con una media de 47 años. Los pacientes mayores de 40 años representaban 61,8 % de la muestra. El tiempo medio de evolución de los síntomas fue de 62 meses, con una media de 3,3 en la escala de disfagia y una presión de reposo del EEI (mmHg) 38,7 ± 16,8 (tabla 1).
Al realizar el contraste de las medias del GIQLI inicial y al año de tratamiento se obtuvo un GIQLI inicial de 85,3 ± 20,4 que aumentó al año a 131,6 ± 10,5. Estas diferencias encontradas resultaron significativas (p= 0,000). Lo que evidencia una mejoría global de la calidad de vida en estos pacientes al año de tratamiento (tabla 2).
Tabla 2 - Prueba t pareada de comparación de medias de GIQLI inicial y al año del tratamiento en pacientes operados de acalasia por cirugía laparoscópica
*Significativo al nivel α= 0,05
Cuando se analizaron por separado en los diferentes dominios que conforman al cuestionario GIQLI, la media y la desviación estándar inicial y al año de cada uno se comportó de la siguiente manera: sintomatología gastrointestinal 47, 5 (± 8,62) y 69,03 (± 5,31); disfunción emocional 7,18 (± 4,27) y 17,95 (± 2,61); disfunción física 15,86 (± 6,95) y 25,62 (± 2,75); disfunción social 11,04 (± 3,98) y 15,08 (± 1,60) (todos con valor de p=0,000); efectos del tratamiento realizado 3,66 (± 0,93) y 3,96 (± 0,19) (p=0,003), (tabla 3).
Tabla 3 - Prueba t pareada de comparación de medias de los cinco dominios del GIQLI inicial y al año del tratamiento en pacientes operados de acalasia por cirugía laparoscópica
*Significativo al nivel α=0,05
Según la clasificación clínica posoperatoria de Vantrappen y Hellemans, después de la intervención, es considerado el resultado como excelente en 82 pacientes los que se encuentran sin los síntomas de la enfermedad y 16 pacientes que tienen disfagia esporádica ligera de corta duración con una buena evolución (tabla 4).
DISCUSIÓN
La AE es una enfermedad crónica sin etiología definida, cuyo tratamiento es paliativo va dirigido al alivio de la sintomatología del paciente mediante la disminución del grado de obstrucción del EEI con el menor número de acciones terapéuticas posibles para mejorar la calidad de vida y los resultados a largo plazo en la evolución clínica de los pacientes.8
La incorporación a la práctica clínica de los cuestionarios de calidad de vida permite conocer de forma estandarizada la valoración que tiene el propio paciente de su enfermedad, de cómo afecta su vida diaria y los resultados del tratamiento quirúrgico desde su apreciación.9
La investigación demostró la afirmación anterior ya que nuestros pacientes presentaron puntuaciones en la escala de GIQLI inicial muy por debajo de los valores considerados como normales, lo que coincide con lo reportado en el estudio realizado por Jiménez y otros2 en una evaluación realizada hasta los tres meses de evolución posoperatoria.
En la actualidad, existen escasas publicaciones que analicen la calidad de vida en pacientes operados de acalasia esofágica utilizando el cuestionario GIQLI. Sin embargo, los resultados son excelentes, como es el caso de Marinello10 y Rawlings11 que, en su estudio, no solo la media del GIQLI postoperatoria se eleva considerablemente, sino que alcanza o superaron lo considerado como normal (125 puntos).
Otros trabajos también presentan buenos resultados, ya que de puntuaciones iniciales de GIQLI muy bajas, presentan puntuaciones de GIQLI posoperatorias muy superiores, pero sin llegar a alcanzar valores iguales o mayores a los considerados como normales. Tales son los casos de: Ferulan12 y otros; Decker7 y otros; DeHaan13 y otros. Sin embargo, otros como Nensh14 y otros presentan en su estudio valores postoperatorios de GIQLI bajos, reflejando una mala CV.
Al realizar el análisis por separado de cada uno de los dominios que conforman al GIQLI se evidenció mejoría en todos ellos.
En relación a la evolución clínica de los pacientes se observa que la mayoría tuvo una evolución excelente con una completa resolución de los síntomas, resultados similares observaron en sus series González y otros.15,16
CONCLUSIONES
La miotomía de Heller con valvuloplastia de Dor laparoscópica mejora la calidad de vida de los pacientes con acalasia esofágica, se evidencia una mejoría postoperatoria en los cinco dominios del GIQLI: sintomatología gastrointestinal; disfunción emocional; disfunción física y disfunción social. La mayoría de los pacientes tienen una evolución clínica excelente al año de la cirugía.
