Artículo de revisión

Programas para mejorar la recuperación posoperatoria

Enhanced Recovery After Surgery Programs

Orlando Zamora Santana^{1  *} 

¹Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Los programas de recuperación mejorada después de cirugía (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS por sus siglas en inglés) constituyen un conjunto de acciones aplicadas al paciente quirúrgico en el periodo perioperatorio. Estos buscan reducir el impacto de la cirugía en la respuesta metabólica y endocrina y logran una recuperación más temprana de mayor calidad. El objetivo del trabajo fue difundir los principios y ventajas potenciales de estos programas, para su implementación en centros de nuestro país. Se realizó una revisión de publicaciones relacionadas con programas ERAS y sus intervenciones, desde enero 1995 hasta marzo 2018 en base de datos, MEDLINE, CUMED, y bibliotecas SciELO y Cochrane- Cochrane Library Plus, así como revista de acceso abierto PLoS Medicine. Los programas ERAS, se han extendido gradualmente a otros procedimientos y especialidades quirúrgicas. Investigaciones enfocadas en ellos están demostrando sus potencialidades y expansión. Para implementarlos se necesita voluntad institucional y enfoque multidisciplinario, y para sostener sus resultados es esencial auditarlos periódicamente. La aplicación de los programas ERAS se ha relacionado con reducción de estadía hospitalaria, complicaciones y costos, sin aumento en reingresos ni en mortalidad. Su implementación adecuada se considera segura y conveniente para pacientes e instituciones.

Palabras-clave: programas ERAS; cirugía “fast - track”; rehabilitación multimodal; recuperación posoperatoria

ABSTRACT

Enhanced Recovery After Surgery, ERAS, programs are a set of actions applied to the surgical patient in the perioperative period. These seek to reduce the impact of surgery on the metabolic and endocrine response and to achieve an earlier recovery of higher quality. The objective of the work was to spread the principles and potential advantages of these programs, for their implementation in centers of our country. A review was carried out of publications related to ERAS programs and their interventions, from January 1995 to March 2018, in the database MEDLINE, CUMED, and the libraries SciELO and Cochrane-Cochrane Library Plus, as well as the open access journal PLoS Medicine. The ERAS programs have been gradually extended to other surgical procedures and specialties. Research focused on them is demonstrating their potential and expansion. To implement them, institutional will and a multidisciplinary approach are needed, while, in order to sustain their results, it is essential to audit them periodically. The application of the ERAS programs has been related to reduction of hospital stay, complications and costs, without increase in readmissions or mortality. Its proper implementation is considered safe and convenient for patients and institutions.

Key words: ERAS programs; fast-track surgery; multimodal rehabilitation; post-operative recovery

INTRODUCCIÓN

A finales de los años 90 del pasado siglo, el profesor Henrik Kehlet, cirujano danés estudioso de los cuidados perioperatorios, investigó la repercusión de acciones combinadas para el tratamiento del dolor e inicio rápido de la alimentación y la deambulación. Con la aplicación de estas acciones, logró menor estadía hospitalaria, sin aumento en complicaciones.^1,2 De esta manera enunció el concepto de “rehabilitación multimodal”. Los estudios publicados sobre el tema crecieron en años posteriores, particularmente en cirugía del colon.³

En 2001 surgió el “Grupo de estudio ERAS’’ (Enhanced Recovery After Surgery) que investiga y divulga las mejores prácticas en el campo de los cuidados perioperatorios y en 2010 la “Sociedad ERAS”, que busca construir una red de centros que practiquen los programas. Su sitio web (http://www.erassociety.org), y la publicación de guías de actuación^{4,5,6,7,8,9,10} para diferentes procedimientos, han contribuido al conocimiento y desarrollo de los mismos.

Los programas ERAS están fundamentados en la práctica médica basada en la evidencia; sin embargo, aún no son implementados en grado suficiente en muchos hospitales. Las tradiciones, la necesidad de colaboración multidisciplinaria, el rechazo a modificaciones y factores organizativos, pueden ser razones que explican la relativamente lenta generalización de estos programas.

El conocimiento y aplicación práctica de las evidencias que sustentan los programas ERAS, son también en Cuba, asuntos a mejorar, a juzgar por su, hasta ahora limitada difusión y aplicación. En el Hospital “Hermanos Ameijeiras” en al año 2014 se inició la aplicación de un programa ERAS para cirugía del colon, que se ha extendido a procedimientos mayores electivos del tracto gastrointestinal y cirugía biliopancreática. Se pretende con esta revisión difundir los principios y ventajas potenciales del programa para estimular su implementación en otros centros de nuestro país.

MÉTODOS

Se usaron Google y Pubmed, como motores de búsqueda de artículos publicados entre enero de 1995 y marzo de 2018, en idioma inglés o español, que hicieran referencias en título o resumen a “programas ERAS”, cirugía “fast - track”, “rehabilitación multimodal” o “recuperación posoperatoria”.

Las bases de datos consultadas fueron MEDLINE, CUMED y biblioteca de revistas científicas SciELO, revista médica PLoS Medicine, así como las revisiones sistemáticas de Cochrane Library y Cochrane Library Plus.

Se escogieron entre los artículos publicados a 50 que por su relevancia y actualidad cumplieran los objetivos de la revisión.

ACCIONES Y PRINCIPIOS DE PROGRAMAS ERAS

¿Qué es un programa ERAS y cómo funciona?

Son una serie de medidas y estrategias perioperatorias para mejorar la recuperación postoperatoria de forma segura, moderando la respuesta al trauma quirúrgico y la disfunción orgánica asociados a este.¹¹⁾ Cualquier intervención quirúrgica trae aparejada una reacción endocrina y metabólica, que repercute en la velocidad y calidad de la recuperación.¹² Modular esta respuesta puede promover una recuperación rápida y de calidad.

El principio básico de un programa ERAS es el de brindar cuidados quirúrgicos con repercusión mínima en la fisiología normal. Funcionan en el pre, intra y posoperatorio, como un conjunto de intervenciones para estandarizar y optimizar los cuidados médicos en cirugía electiva y están basados en la mejor evidencia disponible.

Inicialmente estos programas fueron conocidos como cirugía “fast - track”; sin embargo, para enfatizar en la calidad del proceso de recuperación, más que en su rapidez, se ha generalizado la denominación de programas “ERAS”. Inicialmente desarrollados y aplicados a cirugía colorectal,¹³ con el tiempo se han extendido a cirugía gástrica,⁹ hepática,⁶ pancreática,^10,14 bariátrica⁸ e incluso a otras especialidades quirúrgicas como la ortopedia, urología, ginecología, cirugía cardiovascular, torácica y neurocirugía.^15-19

Según proceder quirúrgico y particularidades del paciente, las intervenciones del programa pueden variar, pero un programa tipo pudiera resumirse en:

- Acciones preoperatorias

• Control de enfermedades asociadas y optimización de función de órganos.

• Estimular abandono de hábitos tóxicos.

• Mejorar estado nutricional (suplemento si posible desde semanas previas).

• Información y educación al paciente sobre el programa. Obtener consentimiento.

• Evitar ayuno prolongado (para líquidos 2 horas, para sólidos 6 horas).

• Liquido carbohidratado oral 2 horas antes de operación (hasta 400 ml).

• No preparación oral mecánica del colon.

• Profilaxis de enfermedad trombo-embólica con heparina de bajo peso molecular.

- Acciones intraoperatorias

• Profilaxis antimicrobiana según protocolo institucional

• Protocolo anestésico estandarizado

• Catéter epidural para anestesia y analgesia.

• Prevención de la hipotermia (- 36 ºC)

• Propiciar cirugía de mínimo acceso (si experto disponible) e incisiones transversas.

• Uso selectivo de drenajes y sondas

-Comunes al intra-posoperatorio

• Control de glicemia

• Fluido-terapia orientada a balance neutro. Cristaloides balanceados preferible a cloro-sodio 0,9 %.

• Profilaxis y tratamiento multimodal de náuseas y vómitos posoperatorios.

• Protección gástrica (antihistamínicos H2 ó bloqueadores de bomba de protones)

-Acciones posoperatorias

• Analgesia multimodal especifica al proceder: por catéter 48 horas y parenteral u oral después. Evitar opiáceos.

• No descompresión nasogástrica sistemática.

• Apertura precoz de vía oral (con fluidos 8 horas tras la cirugía ó a la siguiente mañana según proceder). Progresar según tolerancia.

• Movilización progresiva e incentivada, desde la noche de la cirugía o la siguiente mañana, según proceder.

• De ser usados, retiro precoz de drenajes, sondas y catéteres.

• Establecer criterios de egreso según proceder.

• Seguimiento después del alta: teléfono disponible y consulta al 7mo. día de egreso.

¿Por qué implementar un programa ERAS?

Numerosos estudios en operaciones mayores del tracto intestinal^20,21,22,23 demuestran que son viables y efectivos. Algunos han concluido que la implementación con éxito del programa acorta la estadía hospitalaria hasta en un 35 - 40 %, con mayor calidad de vida en el proceso de recuperación y sin aumento en complicaciones o reingresos.^3,24,25,26 Incluso se reporta disminución en complicaciones, de forma más importante en las no quirúrgicas.²⁷⁾ La implementación del programa también se asocia a incorporación más rápida al ritmo normal de actividad y productividad de los pacientes,²⁸ con reducción en los costos de servicios de entre 28 - 32 %.²⁹

¿Cómo implementar un programa ERAS?

No podría ser aplicado sin voluntad institucional, ni sin participación de grupos multidisciplinarios que incluyan a cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, nutricionistas, y administraciones hospitalarias. Pacientes y familiares tienen, además, cuota de responsabilidad en el proceso de recuperación. Una vez implementado, la auditoria sistemática del cumplimiento del programa y las intervenciones que acarrea, resulta esencial para mantener la efectividad. Es también importante el entendimiento sobre puntos y acciones en que dos o más especialidades deban converger. Protocolos escritos deben estar a disposición del personal comprometido en su ejecución para minimizar errores.

Los protocolos ERAS como instrumentos para romper mitos

Muchos principios en acciones comunes del periodo perioperatorio, han sido transferidos de una generación a otra de cirujanos casi como dogmas, y la mayoría, más que en evidencias científicas, han estado sustentados en la experiencia clínica. Nuevos conceptos cuestionan ciertas prácticas perioperatorias, al menos de forma sistemática, por innecesarias o incluso dañinas. Algunos de las más arraigadas prácticas y las evidencias actuales que las cuestionan son:

El ayuno es imprescindible para evitar broncoaspiración, y recuperar más rápido el tránsito intestinal.

El ayuno en el preoperatorio inmediato aumenta la resistencia a la insulina. Debe limitarse a 6 horas para alimentos sólidos y suministrar líquidos ricos en carbohidratos hasta 2 horas antes de la intervención. Ello es confortable, seguro (salvo en casos con trastorno de vaciamiento gástrico), y de utilidad para atenuar la resistencia a la insulina, así como para minimizar pérdidas de proteínas y músculo.^5,30,31

La descompresión por sonda nasogástrica es esencial para prevenir el íleo posoperatorio y evitar dehiscencias de suturas.

Un metaanálisis³² ha explorado el valor de mantener descompresión por sonda después de gastrectomías y una revisión Cochrane³³⁾ hace lo mismo para diferentes operaciones del abdomen. Ambos aportan evidencias contra el uso rutinario de descompresión por sondas nasogástrica (o naso-yeyunales) después de gastrectomías, colectomías y otras operaciones abdominales electivas.

Los drenajes: protegen y avisan.

Una revisión Cochrane³⁴ no demostró que sea superior el uso sistemático de drenajes tras gastrectomías. Otra revisión sistemática y metaanálisis³⁵ arribó a similares conclusiones en pacientes con colectomías. Las evidencias no son concluyentes sobre su uso en cirugía hepática,⁶ pero apuntan a un uso selectivo y retiro precoz en cirugía del tracto digestivo, biliar y pancreática.^4,9,10

La preparación mecánica del colon es importante para prevenir contaminación intraoperatoria y disminuir las fugas por las anastomosis.

La seguridad y eficacia de la no preparación mecánica del colon ha sido adecuadamente demostrada con solo alguna controversia acerca de mantenerla en la cirugía rectal.³⁶⁾ La preparación puede causar deshidratación y trastornos electrolíticos (especialmente en ancianos) e íleo prolongado. Una revisión Cochrane³⁶⁾ no pudo demostrar ventajas de la preparación, en cuanto a fugas anastomóticas, mortalidad, infección de heridas o necesidad de reoperación.

La vía oral debe ser restablecida según lo aspirado por la sonda nasogástrica, con ruidos hidroaéreos presentes o emisión de gases por el recto.

Incluso después de la gastrectomía total, las evidencias disponibles sugieren que es seguro iniciar con líquidos orales desde el primer día tras la operación y progresar cautelosamente según la voluntad y tolerancia del paciente.^9,37

En la mayoría de los pacientes, para cumplir el protocolo, la alimentación por vía oral puede iniciarse con líquidos ´´claros´´ pasadas 8 horas sin complicaciones. Ello aumenta la sensación de bienestar y reduce el íleo posoperatorio sin incrementar el riesgo de falla anastomótica.^5,38)

Están definidos los factores de riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios. ⁽³⁹⁾ Estos síntomas deben ser tratados con acciones durante y después de la cirugía, y de forma multimodal. Importante en su prevención, es mantener una adecuada hidratación, así como evitar el ayuno prolongado, los anestésicos inhalados y el uso de opiáceos. ⁽¹¹

Sobrecarga hídrica y de electrolitos o hipovolemia en el perioperatorio, incrementan la frecuencia de complicaciones posoperatorias, lo que sugiere lograr como objetivo, un balance neutro alrededor de la cirugía. ^(11,40 También el uso juicioso de los fluidos intravenosos y de opioides durante la intervención contribuye al retorno precoz de la función intestinal. ⁽⁴¹

El restablecimiento del tránsito intestinal es esencial en la recuperación posoperatoria y se ve retardado por factores como el ayuno preoperatorio prolongado, preparación mecánica del colon, analgésicos opioides, sobrecarga de líquidos intravenosos, inmovilización, e inicio tardío de la vía oral tras la cirugía.

Y ¿cómo lograr una recuperación rápida y sin complicaciones sin un eficaz control del dolor? Un régimen de analgesia multimodal, sin opioides parenterales, parece ser el más adecuado.^5,11) La analgesia por catéter epidural es recomendada basado en datos procedentes de estudios en cirugía mayor abdominal no laparoscópica, que muestran un superior alivio del dolor y menos complicaciones respiratorias.^4,9,10)

También entre otras acciones, el programa enfatiza en promover la movilización temprana del paciente con definición de objetivos día por día, pues el reposo en cama extendido ha sido asociado a innumerables efectos indeseables.⁹ Minimizar el trauma tisular y el uso selectivo de drenes y catéteres, son también componentes importantes en el programa.

Limitaciones de los programas ERAS

Se ha encontrado una directa relación entre el porciento de adhesión a las intervenciones del programa y sus resultados en cuanto a morbilidad, estadía hospitalaria, reingresos^28,29 y sobrevida a los 5 años en pacientes intervenidos por cáncer.⁴²⁾ Las ventajas del programa parecen disminuir si no se cumplen al menos 70 % de sus intervenciones.⁴²⁾ Por ello, la implementación del programa debe estar precedida por el estudio e incorporación de prácticas basadas en la mejor evidencia científica disponible, en cada una de las intervenciones del programa y por todos los implicados en su ejecución. Adicionalmente, los mecanismos de auditoría de cumplimiento son una intervención de importancia para lograr mejores resultados y sostenibilidad de estos en el tiempo.^6,9,10,43

Ha existido alguna controversia sobre la factibilidad del programa en ancianos, pero una revisión sistemática⁴⁴ sugiere que puede ser aplicado con éxito en esta población.

Para complejos procedimientos de cirugía abdominal o pélvica se han observados beneficios con la aplicación del programa ajustado al procedimiento en cuestión. Un ejemplo de ello ha sido en la cirugía pancreática.^45,46

Comparativamente, las experiencias en cirugía torácica^17,47 y esofágica²² han sido limitadas; sin embargo, con la difusión de la esofagectomía mínimamente invasiva, mejoras en la confección del tubo gástrico y las técnicas de anastomosis, los programas ERAS han ganado adeptos en el campo de la cirugía esofágica. ⁽⁴⁸

Futuras investigaciones controladas y aleatorizados, deben mejorar la calidad de las evidencias y superar los riesgos de sesgo presentes en muchas investigaciones actuales, así como evaluar los resultados clínicos logrados con el programa más allá de los tres meses tras la intervención. ⁽²³

Aunque, la investigación aleatorizada es preferible para estudiar una intervención aislada dentro del programa, los estudios multicentros grandes y prospectivos de casos consecutivos son también necesarios, ⁽⁴⁹ pues la evolución posoperatoria es compleja en su patogénesis y es influenciada por múltiples componentes.

Futuro

Una estrategia de futuro para mejorar la recuperación posoperatoria pudiera ser la modificación farmacológica de la respuesta inflamatoria, asociada a progresos en técnicas de anestesia regional y procederes de invasión mínima.⁴³ Será importante descubrir otros mecanismos que contribuyan con la morbilidad, para contrarrestarlos con acciones de prevención.

Para los próximos años se hace imperioso reducir y hasta eliminar de la práctica médica, las diferencias entre el saber y el hacer. Ayudará a ello, la estructuración por las instituciones, de programas para el perioperatorio, ajustados a procedimientos específicos, siguiendo las evidencias y con auditoria contínua. ^(49,50

Por último, es menester llamar la atención en que el desarrollo de los programas ERAS ha aumentado el conocimiento y comprensión sobre la importancia de preservar al máximo la fisiología normal durante el proceso quirúrgico, que modula la respuesta a éste para mejorar la evolución. La posibilidad de reducir estadía hospitalaria y costos, aumentar la satisfacción del paciente y reducir complicaciones sin incrementar los reingresos, ha demostrado la utilidad de los protocolos ERAS. Deben convertirse más temprano que tarde en práctica general, aunque cambiante, y por ende, será de gran importancia para los implicados en la atención perioperatoria del paciente quirúrgico, estar familiarizado con los programas, sus principios y las ventajas que ofrece.

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Recibido: 07 de Julio de 2018; Aprobado: 08 de Agosto de 2018

^*Autor para la correspondencia: Correo electrónico: [e-mail]

Los autores no declaran tener conflictos de intereses.