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INTRODUCCIÓN
Ha pasado mucho tiempo desde que Herman Boerhave describiera por primera vez en noviembre de 1723, una perforación esofágica en la autopsia practicada al Barón de Wassenaar, celebre aristócrata de la época1 y en 1929 George Kenneth Mallory y Soma Weiss describieran el sangrado esofágico por laceración de la unión esófago-gástrica.2,3) En 1957 William3 reporta el primer caso de hematoma disecante del esófago para dar nombre al hematoma que aparece en la submucosa de dicho órgano.
Desde entonces, esta enfermedad ha recibido varios nombres como: Boerhave incompleto, hematoma submucoso, hematoma disecante submucoso y hematoma intramural del esófago (HIE), aunque no es menos cierto que es una lesión intermedia entre el Síndrome de Mallory Weiss (SMW) y el síndrome de Boerhave (SB).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 24 años de edad del sexo masculino, con hábitos etílicos, que acudió a los servicios de urgencia por presentar un cuadro de inicio brusco después de la ingestión de bebidas alcohólicas caracterizado por vómitos abundantes, dolor torácico intenso de localización restroesternal, odinofagia y dificultad respiratoria.
Al examen físico
Paciente consciente, que colabora al interrogatorio, deficiente estado nutricional, toma del estado general, deshidratación moderada, con ligera polipnea, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin estertores, hipotenso, taquicárdico y afebril.
Abdomen: plano, sin dolor, sin signos de irritación peritoneal.
Se realizaron exámenes de laboratorio e imaginológicos de urgencia que muestran en el hemograma una leucocitosis a predominio de polimorfo nucleares neutrófilos, glicemia y creatinina dentro de límites normales, ionograma y gasometría que evidencian una alcalosis hipoclorémica.
En la radiografía de tórax anteroposterior se descartan las entidades pleuropulmonares causantes de cuadro torácico agudo, así como un electrocardiograma descarta las entidades cardiovasculares y coronarias agudas.
Luego de realizada la endoscopia superior se informó la presencia de una masa que ocupaba 40 % del lumen esofágico de coloración azulosa. Los resultados se interpretaron como un hematoma esofágico.
El paciente ingresa con tratamiento conservador, observación, analgesia, corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y ácido básico, alimentación parenteral y omeprazol en infusión.
Un día después hubo empeoramiento de la sintomatología con aumento del dolor y dificultad para deglutir la saliva, se realiza un estudio contrastado de esófago estómago duodeno y una tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal (Fig. 1 a y b) que evidencian un hematoma disecante del esófago de gran extensión desde el tercio medio esofágico hasta el cuerpo gástrico rechazando el estómago hacia la izquierda con compresión del riñón izquierdo.
Se continuó el tratamiento médico conservador, observación estricta, se adicionó antimicrobiano al tratamiento. El segundo día de estadía evolucionó con dolor abdominal intenso, con signos de irritación peritoneal, hipotensión y taquicardia, que estabilizan con administración de líquidos y coloides.
En los exámenes evolutivos resaltó una anemia en el hemograma y aumento de la leucocitosis, así como elevación de las enzimas hepáticas.
Fig. 2 TAC abdominal evolutiva con neumoperitoneo, liquido libre en cavidad abdominal y aparición de aire dentro del hematoma esófago/gástrico.
Se realiza laparotomía de emergencia donde se constatan 2500 mL de sangre libre y coágulos en cavidad abdominal, un gran hematoma con perforación del esófago distal y proximal del estómago (Fig. 1). Se realiza esofagectomía subtotal con gastrectomía proximal, anastomosis esófago gástrica transpleural derecha (Ivor Lewis) y yeyunostomía para alimentación.
Fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con mejoría gradual y recuperación hasta su alta a los 20 días de estadía alimentándose por vía oral.
DISCUSIÓN
El hematoma intramural del esófago, es una enfermedad poco frecuente, aunque bien documentada, y generalmente se presenta en pacientes con historia de trauma sobre el órgano como las exploraciones endoscópicas o bien de forma espontánea en pacientes con trastornos de la coagulación por enfermedades hematológicas o inducidos por fármacos (antiagregantes plaquetarios o tratamientos con anticoagulantes).1,2,3,4
Chiu y otros,5 clasifican en 6 categorías de acuerdo a su posible etiopatogenia:
El hematoma intramural del esófago se describe como un estado intermedio entre el síndrome de Mallory Weiss (SMW) y el Boerhave, mientras en el SMW hay un desgarro de la mucosa en la transición esófago gástrica con aparición de sangrado digestivo alto (hematemesis), que puede comprometer la hemodinámica en dependencia de la cuantía de la hemorragia, visible y tratable por endoscopia superior.
El SB se produce por una perforación esofágica (ruptura transmural espontanea) con la consiguiente mediastinitis y cuadro séptico, caracterizada clínicamente por la triada de Mackler.5,8,9 es decir vómito, dolor retroesternal bajo y enfisema subcutáneo. El hallazgo radiológico más frecuente encontrado es el derrame pleural, aunque también en la radiografía de Tórax se puede encontrar también el signo de la V de Naclerio producto a la acumulación de aire en el mediastino y entre el diafragma adoptando la forma de la letra V.5,10,11 El hematoma intramural es el menos frecuente de los tres, según Pardo12 y otros, en la literatura inglesa solo se habían descritos 119 pacientes desde 1968 hasta 2010 y se caracteriza por un desgarro con sangrado entre la submucosa y el plano muscular y clínicamente se caracteriza por la triada de dolor retroesternal, disfagia/odinofagia y hematemesis.5,12,13 en 35 al 80 % de los pacientes.
Se presenta en la porción distal del esófago porque carece de fibras musculares estriadas y tiene menos soporte de las estructuras adyacentes como el corazón y la tráquea.14,15,16,17,18
Son más frecuentes en el sexo femenino con una relación de 2:1 y se pueden ver en un rango de edad de 21 a 87 años, aunque es más frecuente que se presente en las edades avanzadas. Por el cuadro clínico que presenta hay que hacer el diagnóstico diferencial con una serie de afecciones torácicas de origen cardiovascular, pulmonar o esofágica.10-18
El diagnostico puede hacerse por varios métodos, primeramente un estudio contrastado de esófago estómago duodeno que revela el signo de strip mucoso, o una imagen de defecto de lleno (Fig. 1), segundo mediante la visualización directa del hematoma por una esofagoscopia, y tercero por una tomografía computadorizada (TAC) o resonancia magnético nuclear (RMN) estudios estos que ayudan a descartar otras entidades como la disección aortica, también se ha descrito un cuarto método de diagnóstico que es el ultrasonido endoscópico,13 aunque menos utilizado.7-13
Una vez que se hace el diagnóstico de HIE, el tratamiento es conservador,10-22 con medidas de soporte, analgésicos alimentación parenteral y vigilancia con resolución espontanea de 7 a 15 días, sin dejar secuelas, las complicaciones son raras e incluyen la hemorragia digestiva severa y la perforación esofágica, que necesitan de tratamiento quirúrgico para su resolución, como sucedió en el caso que se relata. Se han descrito otras complicaciones como compresión de la vía aérea por el hematoma.12,20-23Zhu24 reporta un caso que evoluciono hacia la perforación esofágica, empiema y fistula esófago pleural, así como Guo y otros,25 reportan un caso de hematoma disecante esofágico con hemotórax derecho que fue corregido por videotoracoscopia.
En la literatura revisada no se encontró otro caso similar a este que se presenta causando un abdomen agudo quirúrgico de etiología hemorrágica.
CONCLUSIONES
El hematoma disecante esofágico es una entidad poco frecuente, su diagnóstico se realiza generalmente cuando se excluyen enfermedades cardiovasculares o pleuropulmonares agudas, su tratamiento es conservador y evolucionan en la mayoría de los casos a la remisión sin secuelas.
La decisión de intervención quirúrgica no debe de reservarse solo para las complicaciones como hemorragia o perforación, sino también para el hematoma disecante y progresivo, donde por el volumen y la disección extensa o circular, es conveniente su descompresión, sea endoluminal o video endoscópica (abdominal o torácica), por el alto riesgo de isquemia de la pared esofágica y con ello la perforación y la mediastinitis, muchas veces fatales.
