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INTRODUCCIÓN
Aunque la ingesta accidental de cuerpos extraños es un problema común en la población general, la mayoría de los objetos pasan por la totalidad del tracto digestivo sin problemas. Sin embargo, en un 1 % de los casos pueden causar complicaciones como un abdomen agudo. En ocasiones, producen graves complicaciones e, incluso, la muerte; en los Estados Unidos mueren cada año 1500 personas a consecuencia de la ingesta de objetos extraños.1
Encontrar un divertículo de Meckel durante una laparotomía no es frecuente, operar un paciente por una apendicitis aguda complicada y para sorpresa nuestra, encontrarnos con un apéndice normal, también es infrecuente, pero sí de casualidad nos encontramos con un cuerpo extraño y para ser más exacto, una espina de pescado, entonces estamos en presencia de una curiosidad médica.
Desde su descripción inicial por Fabricio Hildamus, en 1598, y luego por Johann Friedrich Meckel, en 1809, el divertículo de Meckel es una anormalidad congénita del tracto digestivo que ha sido objeto de numerosas descripciones y observaciones, a tal punto que se considera es la anomalía congénita más frecuente del sistema gastrointestinal, y es el remanente del conducto onfalomesentérico que conecta el intestino primitivo con el saco vitelino en la vida fetal temprana.2
De los divertículos encontrados en el intestino delgado, el de Meckel es el más frecuente. Su diagnóstico en ocasiones es casual, en el curso de una operación abdominal.2
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 39 años de edad, color de la piel blanco, de procedencia rural con antecedentes relativos de salud, que acude a nuestro centro por presentar dolor abdominal de tres días de evolución. El paciente refiere que el dolor apareció en epigastrio en horas de la noche del primer día; dolor mantenido que al otro día se trasladó a mesogastrio y flanco derecho con mayor intensidad y al tercer día ya era intolerable y con localización en fosa ilíaca derecha. Este dolor no se acompañaba de otros síntomas ni ocasionó cambios en el hábito intestinal. En un interrogatorio más profundo el paciente nos refirió que en la cena del día anterior al comienzo del dolor, había comido pescado; no presento vómitos y se mantuvo afebril.
Examen físico
Abdomen plano, intensamente doloroso a la palpación superficial y profunda, con contractura muscular y reacción peritoneal, principalmente en cuadrante inferior derecho. Punto de McBurney y maniobra de Blumberg positivos. Ruidos hidroaéreos: presentes y normales.
Tacto rectal: doloroso con predominio en el fondo de saco lateral derecho.
Frecuencia respiratoria: 20 resp./min.
Frecuencia cardiaca: 100 lat./min.
Tensión arterial: 120/80 mm Hg.
Temperatura: 36,5 °C
Exámenes complementarios
Ultrasonografía abdominal: no se visualizan alteraciones orgánicas ni líquido libre intrabdominal.
Hemoglobina: 14,5 g/L
Leucocitos: 11,2 x 109 mmol/L
Polimorfonucleares: 0,70 %
Linfocitos: 0,24 %
Eosinófilos: 0,06 %
Tiempo de sangramiento: 1 min
Conteo de plaquetas: 185 x 109 mmol/L
Glicemia: 4,6 mmol/L
Parcial de orina: negativo
Se realizó laparotomía exploratoria de urgencia, donde se observó apéndice cecal normal. Se examinó el íleon terminal en busca de otra causa del cuadro abdominal agudo, a una distancia aproximada de 50 cm se encontró un divertículo de Meckel y a 5 cm de este, una espina de pescado adherida a la pared intestinal, la que resultó ser la responsable del cuadro agudo de dolor abdominal, ya que el divertículo también era normal (Fig. 1).
El tratamiento consistió en trasladar la espina hacia el divertículo y realizar resección intestinal de ese tramo con anastomosis término-terminal (Fig. 2). El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica arrojó como resultado diagnóstico: pieza compatible con un divertículo de Meckel y el cuerpo extraño corresponde a una espina de pescado (biopsia # 436/15). (Fig. 3).
El paciente evolucionó de forma favorable y egresó a los 8 días de estar ingresado.
DISCUSIÓN
La ingesta de cuerpos extraños es común, la mayoría de estos, de origen alimentarios, y hasta un 93 %, propios de la dieta del paciente. Los factores de riesgo que influyen frecuentemente en la ingesta de cuerpos extraños son los descuidos, la rápida ingesta de alimento, el uso de dentaduras postizas, ya que reduce la sensación del paladar; el alcoholismo y abuso de drogas. En algunos casos se ha informado de cuerpos extraños retenidos en un divertículo de Meckel, en el apéndice o en una hernia. En ocasiones, es necesaria la resección del apéndice si está afectado por el cuerpo extraño.3 En nuestro caso, a pesar de la proximidad, no se requirió apendicectomía, pero fue necesario realizar resección del divertículo debido a la cercanía del cuerpo extraño.
Generalmente, la ingesta de cuerpos extraños se realiza de forma involuntaria, durante las comidas, los objetos más frecuentes son el bolo de carne en los países occidentales y la espina de pescado en los países orientales. Las áreas más frecuentes de perforación por cuerpos extraños son la región ileocecal y el rectosigmoide, por el estrechamiento y la angulación del tracto digestivo, pero afortunadamente, en nuestro caso no existió perforación. El impacto puede estar favorecido por zonas de adherencias, anastomosis quirúrgicas o áreas con procesos diverticulares.1
Entre el 80 y el 90 % de los cuerpos extraños que llegan al estómago se expulsan espontáneamente, aunque entre el 10 y 20 % requieren extracción endoscópica, y el 1 % intervención quirúrgica. Las principales manifestaciones clínicas están dadas por dispepsia, saciedad temprana, náuseas, vómitos y dolor epigástrico. El diagnóstico lo proporciona, en muchas ocasiones, el propio paciente o los familiares.4
Entre los cuerpos extraños que se han encontrado se registran las fosforeras, los mangos de cuchara, tuercas, monedas y hasta cuerpos filosos o puntiagudos que en muchas ocasiones han llevado a la perforación de órganos del tubo digestivo, sobre todo a nivel de las estrecheces anatómicas como son la unión esofagogástrica, el píloro y la unión ileocecal sin excluir en otros casos la unión rectosigmoidea y rectoanal.4
En Cuba, a pesar de la reducción de la incidencia, esto continúa siendo un problema de salud, en la actualidad constituye la cuarta causa de muerte, por lo que nuestro país incrementa sus esfuerzos para trabajar en la eliminación de este importante problema en la población.4
Según datos internacionales del Susy Safe Project, programa internacional para combatir los problemas ocasionados por cuerpos extraños -del cual nuestro país es integrante- se estima que 30 de cada 100 mil personas sufre de aspiraciones o ingestas de cuerpos extraños y, según datos de Estados Unidos, en ese país provocan unas 160 defunciones anuales. El proyecto está integrado por más de 100 centros en 43 países diferentes que participan en el registro Susy Safe, contribuyendo así al perfeccionamiento de una herramienta que proporciona un conjunto completo de datos sobre las lesiones (con detalles específicos sobre el paciente, el cuerpo extraño, las circunstancias del accidente, gestión clínica y quirúrgica y duración de la hospitalización).
La diverticulitis de Meckel puede ser clínicamente indistinguible de otros procesos inflamatorios intrabdominales como apendicitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal y otras causas de obstrucción de intestino delgado. En nuestro caso, al igual que en la mayoría de las series descritas en la literatura, la apendicitis aguda fue el diagnóstico preoperatorio planteado, de hecho, es la primera causa de abdomen agudo, por lo que es el primer diagnóstico de presunción ante un dolor en fosa iliaca derecha, sin embargo, hay que tener en cuenta otras posibles causas como adenitis mesentérica, ileítis terminal, colecistitis, anexitis, diverticulitis de Meckel y pielonefritis5) y, muy importante, la existencia de un cuerpo extraño. No se sospecha la presencia del divertículo hasta que no se ha desarrollado un proceso diverticular agudo.6
A pesar de un buen índice de sospecha y del avance en los métodos diagnósticos el aforismo expresado por Mayo10 en 1933 sigue siendo vigente: "El divertículo de Meckel es frecuentemente sospechado, casi siempre buscado y raramente encontrado".
Se considera en la actualidad que en la mayoría de los casos el hallazgo de un divertículo de Meckel no siempre indica su resección a menos que exista una de las siguientes condiciones:
cuello diverticular estrecho,
dolor abdominal inexplicable,
sangrado bajo en pasado reciente,
masa palpable dentro del divertículo,
banda fibrosa que comunique con el divertículo, y
divertículo con vaso vitelino propio y sin mesenterio que predispone a la encarcelación.7
El tratamiento, ante la existencia de un cuerpo extraño, consiste en la cirugía (desde sutura simple hasta resecciones intestinales con colostomía, con extracción del cuerpo extraño y lavados de la cavidad abdominal) y la administración de antibióticos.8
En cuanto al tratamiento del divertículo, la resección íleal con anastomosis término-terminal en un plano es la que cuenta con mayor aceptación, pues minimiza la posibilidad de dejar en la base diverticular restos o focos de tejido. Además, ha demostrado tener resultados anatomofuncionales más satisfactorios.9
Hemos presenciado una complicación inusual de una entidad médica no tan frecuente. No obstante, su presentación como un abdomen agudo hizo que, aunque no se contara con un diagnóstico de certeza durante el preoperatorio, siempre estuviera indicada la intervención quirúrgica, con la que se solucionó el problema.
Concluimos con este caso que: cuando el apéndice es normal o está mínimamente afectado, se debe explorar toda la cavidad abdominal en busca de otro foco inflamatorio causante del dolor abdominal, la diverticulitis de Meckel o un cuerpo extraño es unos de los principales procesos a descartar. Existe gran dificultad diagnóstica y una alta frecuencia de error diagnóstico ante la existencia de un cuerpo extraño en intestino.
