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Introducción
El tema de la bioseguridad en quirófanos ha dejado de ser una cuestión solo del paciente, convirtiéndose en una problemática de todo el equipo de salud, que desempeña su función en sala de operaciones. El quirófano es un ambiente potencial y realmente peligroso, donde se realizan cirugías programadas y de emergencia, donde se presta asistencia directa a los pacientes lo que implica, contacto directo o indirecto en forma permanente o temporal con líquidos biológicos, material gástrico, intestinal, fecal, semen, flujo vaginal, órganos, tejidos.1,2
La posibilidad de sufrir una enfermedad por contagio de un agente patógeno o por daño accidental constituye en la actualidad, un amplio tema de la Medicina en estas áreas.2,3
El elemento clave para prevenir las infecciones adquiridas, los incidentes y los accidentes es, la evaluación de los riesgos que corre el personal que allí labora, así como, lograr que esté preocupado por su seguridad y bien informado sobre la manera de reconocer y combatir los peligros que entraña su trabajo en ese entorno. Por lo tanto, ante un problema científico tal, ¿cómo gestionar el riesgo biológico en un área quirúrgica de una instalación de salud? nos trazamos como objetivo realizar un análisis de riesgo del área quirúrgica de una instalación de salud, lo que permitirá discutir medidas de bioseguridad aplicables en las unidades quirúrgicas, aspecto este que debe ser una práctica rutinaria para la seguridad en el trabajo y la calidad en la atención a los pacientes.
Métodos
El estudio se realizó en el área quirúrgica de una institución de salud cubana.
La población en estudio la constituyó el total de trabajadores entre, personal médico, licenciados en enfermería, auxiliares de limpieza, pantristas e ingenieros físicos y otros técnicos de servicios médicos, así como los licenciados en enfermería que hacen rotación anual por el área quirúrgica.
El área quirúrgica recibe pacientes nacionales y provenientes de múltiples países. Es un área de referencia nacional por el tipo de cirugías que en ella se realizan, se encuentra dentro del Grupo de riesgo II y III, se tuvo en cuenta la clasificación de los agentes biológicos con los cuales se pueden contaminar los trabajadores.4
Como parte del análisis de riesgo, se desarrolló primeramente la identificación y caracterización de peligros y para ello constituyó una herramienta muy útil la confección y descripción del diagrama de flujo de las actividades, que se desarrollan en el área quirúrgica. Para confeccionar y describir el diagrama de flujo de actividades se utilizó, la experiencia del personal ocupacional y lo descrito en el objeto social de la entidad.
Se identificaron y caracterizaron los peligros, se establecieron los siguientes parámetros:
Agente infeccioso, ubicación en un grupo de riesgo (Resolución 38 del CITMA) y sobre la base del diagnóstico microbiano que ejecuta la institución periódicamente.
Vías de transmisión (Oral, fecal y por contacto).
Daño o enfermedad.
Medidas de aseguramiento médico.
Para evaluar el riesgo biológico por la manifestación de los peligros se identificaron las vulnerabilidades presentes, empleándose para ello, una lista de chequeo como herramienta para el proceso de inspección diseñada, se tuvo en cuenta lo recomendado por Menéndez de San Pedro,5 adaptada a nuestras condiciones.
Se establecieron los parámetros de posibilidad de ocurrencia o probabilidad para los principales agentes biológicos detectados (Tablas 1 y 2).
De acuerdo a que el riesgo biológico es probabilidad (P) por la consecuencia (C), los riesgos resultantes se evaluaron como altos, moderados o bajos, según una matriz establecida para estimarlos, que se muestra en la figura 1, descrita con anterioridad.6
Resultados
La lista de agentes biológicos con los cuales el personal del área quirúrgica estuvo relacionado, clasificado según el grupo de riesgo que propone la resolución 38/2006, se muestra en la tabla 3.
Tabla 3 Agentes biológicos potencialmente asociados a un área quirúrgica de una institución de salud
Se confeccionó el diagrama de flujo de actividades que se desarrollan en la entidad objeto de estudio, se señalaron las actividades identificadas como los puntos críticos correspondientes a los de mayor peligro, los que coincidieron con el área de entrada que incluye tanto pacientes, como personal médico y paramédico, material limpio y sucio además de medicamentos.
Como resultado del estudio realizado acerca de la circulación microbiana del área quirúrgica, se mostró que los gérmenes que circulan en su mayoría, son agentes biológicos del grupo de riesgo 2, que tienen escasa probabilidad de difusión y sus consecuencias socioeconómicas y sanitarias no son graves (Tabla 3).
Las muestras que se transportan en el área quirúrgica, los posibles agentes biológicos a los cuales se enfrenta el personal de enfermería en dicha área, así como, los diferentes desechos biológicos peligrosos, permitieron reconocer algunos de los peligros potenciales para el personal ocupacionalmente expuesto, su caracterización se muestra en la tabla 4 .
Tabla 4 Identificación y caracterización de los peligros asociados a las diferentes actividades y los desechos biológicos peligrosos generados en cada local dentro del área quirúrgica
Si tenemos en cuenta el tiempo de exposición a los peligros señalados, y las vías de transmisión de los mismos podemos observar que existen tres áreas donde el número de peligros resulta mucho mayor, en comparación con el área de la entrada que es de las áreas críticas que se han señalado ya.
En la tabla 5 se muestran los resultados del análisis preliminar de riesgo teniendo en cuenta las actividades fundamentales del área, los materiales y equipos empleados, el riesgo, sus posibles causas y las medidas a tomar para disminuirlo o eliminarlo.
Se pudo observar que el personal que labora en el área quirúrgica de la institución de salud en estudio se encuentra expuesto, a riesgo de infección con diferentes agentes biológicos debido a la manipulación de los pacientes y la contaminación con sangre y otros fluidos generados de la cirugía, y otras técnicas invasivas que se realizan.
En este tipo de área es importante velar, por el monitoreo de las autoclaves, ya que la mayor parte del material reutilizable se descontamina por este medio y si no se realizan controles biológicos o químicos, no se logra la descontaminación total y el personal podría tener una posible fuente de infección.
Los riesgos y las causas que se identificaron durante el análisis de riesgo coinciden con lo reportado por diferentes autores,7,8,9 quienes señalan, que los derrames, salpicaduras por roturas, falta de hermeticidad, vuelco de los recipientes, así como los envases de las muestras, durante su manejo y tratamiento, además, de la manipulación de objetos cortopunzantes y materiales de vidrio, pueden ser la causa de cortes o heridas, así como la manipulación de materiales y equipos contaminados.
Los resultados de este trabajo coinciden con los reportes de Bustamante2 quien, en su trabajo en materia de bioseguridad en las áreas de emergencia, hospitalización, quirófano, laboratorio y consulta externa de un hospital, detectó similares deficiencias.
Los resultados de la inspección al área quirúrgica con el empleo de la lista de chequeo descrita en materiales y métodos, muestra que, de un total de 58 aspectos verificados en la lista, no se cumplieron 18 lo que representa un 31,03 %.
Las deficiencias más significativas pueden observarse en la figura 2.
Fig. 2 Resultados de la aplicación de la lista de chequeo al área quirúrgica de una institución de salud.
Al aplicar el análisis correspondiente a la fórmula R = P*C se obtuvo el resultado que se describe en la tabla 6.
Discusión
La unidad quirúrgica es el área donde se otorga atención al paciente que requiere de una intervención. Está formada por quirófanos, vestuario, pasillos, zonas de lavado y esterilización. Su objetivo es ofrecer un ambiente seguro a todas las intervenciones quirúrgicas, electivas o urgentes necesarias en el paciente.8,10) Debe existir un flujo que cumpla con las normas adecuadas establecidas de bioseguridad. Este aspecto ha sido planteado por diferentes autores.11,12
Los riesgos moderados requieren atención tan pronto como sea posible; los riesgos altos requieren corrección sin aplazamiento, aunque la situación no es una emergencia, requiere mantenerse alerta, y por último, se plantea que los riesgos bajos o insignificantes no requieren corrección.1,7) No obstante, ese planteamiento, se considera que se deben eliminar todos los peligros identificados, o al menos minimizarlos, ya que al hacerlo se incrementa el rango de seguridad durante todo el proceso que se lleva a cabo con el paciente, así como el manejo de los desechos y otros aspectos de interés, para ello, siempre se debe establecer prioridades por el orden de importancia de los riesgos: Altos, moderados, bajos, insignificantes.
En este estudio logramos obtener información sobre los accidentes ocurridos en el centro y no en el área quirúrgica, porque resulta importante señalar, que el registro de accidentes que existe es a nivel central y no en las salas o áreas de trabajo, lo que a nuestro parecer no es correcto, puesto que la gestión de accidentes es una medida imprescindible para la gestión de los riesgos, como pensamos que no se registran de forma correcta, este aspecto se debería incluir dentro de las medidas de bioseguridad que proponemos, lo cual está apoyado por los reportes de diferentes autores13,14,15 los cuales señalaron a los accidentes con agujas, como causas importantes de riesgo de infección entre los trabajadores de la salud.
De la misma forma existen vulnerabilidades relacionadas con el diseño de la instalación, en este sentido se recomienda el empleo de las normas para el diseño y estructura de una nueva área quirúrgica, y que incluyan aspectos de vital importancia relacionados con el principio del área, la estructura y diseño (tamaño, puertas, pisos, iluminación, área restringidas, diferencial de presión entre otros) como lo describen Pérez y otros.10
Lo anterior demuestra que los incumplimientos detectados violan los incisos d3, g3 del capítulo III e inciso 3f del artículo 9 contenidos en la Resolución 103/2002 vigente en nuestro país, que establece los requisitos y procedimientos para la seguridad biológica en las instalaciones con riesgo biológico.13
El estudio mostró vulnerabilidades tales como que en el tratamiento y disposición de los desechos, a pesar, de que se cuenta con recipientes identificados con el símbolo de riesgo biológico, no se separan los cortos punzantes, y existe por lo tanto, un riesgo de contaminación con agentes biológicos por cortadura o pinchazo del personal que labora en el laboratorio. Existen los medios para la transportación interna pero no se asegura la transportación externa, otro aspecto de importancia en este tema. Se hace notar que las autoclaves utilizadas con este fin se encuentran aptas para su uso, aspecto que disminuye el riesgo para los trabajadores responsabilizados con esta actividad, aunque no se cumple con las condiciones descritas idealmente para este tipo de área. Resultados similares se discuten por otros autores.15
La lista de chequeo confeccionada y empleada para analizar esta área podría recomendarse para su utilización en los controles sistemáticos que se deben realizar, pues abarca los aspectos de seguridad, referentes a los procedimientos organizativos de trabajo y resulta imprescindible efectuar comprobaciones periódicas y planificadas para garantizar la eficacia de las medidas.
En el área en estudio existe una Comisión de Bioseguridad en el Centro, tan solo con un especialista (epidemiólogo) que es el responsable de la actividad. El experto tiene elaborado el reglamento, el organigrama y los procedimientos relacionados con la bioseguridad de las áreas de forma general, de ahí que estén incluidos la mayoría en el reglamento, por lo que la actividad se controla y chequea por el especialista. Este podría ser otro aspecto a tener en cuenta como medida para el correcto funcionamiento de esta actividad dentro del área, diversificar las funciones.
Es fundamental que cada quirófano disponga de una política en Bioseguridad accesible para todo el personal, un manual de Bioseguridad, el soporte económico necesario para la implementación y sostenimiento efectivo. El responsable principal es el Jefe del quirófano, pero él puede delegar algunas de sus obligaciones a un responsable o en laboratorios de mayor tamaño al Comité de Bioseguridad de la institución. Sin embargo, la seguridad en el área quirúrgica es asunto de todo el personal.
El análisis de riesgo es el proceso donde una vez identificados los peligros y determinar la probabilidad de ocurrencia de salud de un suceso. Constituye la piedra angular para desarrollar el proceso de decisiones, sobre conocimientos científicos y la información más actualizada, incluye una estimación de los riesgos para la salud y la seguridad, e identificar y aplicar medidas adecuadas para la gestión y el control de los riesgos biológicos.12
El estudio mostró vulnerabilidades en el tema y la necesidad de saber lo que se debe realizar con prontitud. La lista de chequeo confeccionada y empleada para analizar esta instalación quirúrgica de trabajo puede ser de aplicación en otras unidades quirúrgicas. Resulta imprescindible efectuar comprobaciones periódicas y planificadas para, garantizar la eficacia de las medidas de gestión de los riesgos, elaboradas como resultado de este trabajo y para asegurarse de que no surjan nuevos peligros.
