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Introducción
La apendicitis aguda (AA) es una de las enfermedades más frecuentes que han afectado, desde siempre, al ser humano. De hecho, se calcula que el riesgo de padecer apendicitis en algún momento de la vida es del 8,6 % en varones y 6,7 % en las mujeres. Presenta una incidencia de 1.5 a 1.9/1,000 habitantes. La población mayormente afectada se encuentra entre los 25 a 35 años.1,2
El diagnóstico de la AA se basa principalmente en los hallazgos clínicos, difícil, en especial, en las primeras horas del cuadro clínico. En general, se acepta que un cirujano experto y con práctica habitual en un servicio de urgencias puede tener hasta un 15 % de apendicectomías negativas, pero esta cifra puede incrementarse, en especial en mujeres menores de 35 años, hasta el 26 %.3
En los Estados Unidos se incrementó drásticamente el número de tomografías (TC) ante la sospecha de AA en adultos, de 18,5 % de los casos en 1998 a 93,2 % en el 2007. Las apendicectomías negativas en mujeres menores de 45 años de edad se redujeron de 42,9 % en 1998 a 7,1 % en 2007. Sin embargo, esto no sucedió en la población masculina, ni en mujeres mayores de 45 años, a pesar de la TC preoperatoria.4,5
En cuanto a los hallazgos en los exámenes de laboratorio, ninguna de estas pruebas confirma o excluye el diagnóstico de apendicitis aguda cuando se utilizan de manera aislada, ya sean las alteraciones leucocitarias (leucocitosis 87 % o leucopenia 10 % de los casos), proteína C reactiva, o marcadores nuevos como lactoferrina, calprotectina, d-lactato, etc.6
En el 2010, en el Hospital RIPAS, al norte de Borneo, en Asia, elaboraron una escala mejorada para diagnóstico precoz de AA, denominándola Escala RIPASA (Tabla 1) con mejor sensibilidad y especificidad para esta entidad nosológica.
El uso de la Escala de RIPASA (Tabla 1) permite que los pacientes que consultan al Servicio de Urgencias con dolor abdominal en la fosa iliaca derecha puedan clasificarse según puntuación en 4 grupos:
< 5 puntos (Improbable): observación del paciente y aplicar escala nuevamente en 12 horas. Si disminuye el puntaje, se descarta la patología, si este aumenta se revalora con el puntaje obtenido.
5-7 puntos (Baja probabilidad): observación en urgencias y repetir escala en 1-2 horas o, bien realizar una ecografía abdominal. Permanecer en observación.
7,5-11,5 puntos (Alta probabilidad de apendicitis aguda): valoración por el cirujano y preparar al paciente para apendicectomía, si este decide continuar la observación, se repite en una hora. En caso de ser mujer valorar ecografía abdominal para descartar patología ginecológica.
> 12 puntos (Diagnóstico de apendicitis): valoración por el cirujano para tratamiento o bien referirlo de ser necesario.
El objetivo del presente estudio es evaluar la efectividad de la Escala de RIPASA para el diagnóstico de la apendicitis aguda en el Hospital Militar de Ejército “Dr. Fermín Valdés Domínguez”.
Métodos
Se desarrolló un estudio prospectivo-observacional de serie de casos en los pacientes a los que se les aplicó la Escala RIPASA en el servicio de urgencia del Hospital Militar de Ejército “Dr. Fermín Valdés Domínguez” en el período desde enero de 2017 hasta enero de 2019.
El universo estuvo constituido por todos los pacientes con el diagnóstico de apendicitis aguda en el servicio de urgencia, en el período desde enero de 2017 hasta enero de 2019. La muestra escogida fueron los pacientes a los que se les aplicó la Escala RIPASA con el diagnóstico de apendicitis aguda.
En todos los casos se obtuvo carta de consentimiento informado de manera voluntaria.
La confirmación de AA se realizó con los hallazgos histopatológicos del apéndice.
Se estableció para el presente estudio:
Criterios de inclusión
Todos los pacientes a los que se les aplicó la Escala RIPASA con el diagnóstico de apendicitis aguda.
Criterios de exclusión
Pacientes con riesgo anestésico ASA IV o V.
Pacientes con comorbilidades crónicas: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, insuficiencia respiratoria crónica, hepatopatía crónica, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus, obesidad.
Paciente con plastrón apendicular.
Los datos obtenidos después de la recolección exhaustiva de la información se procesaron en el programa Microsoft Excel, que permitió organizarlos, empleándose escalas cualitativas (nominales y ordinales) y cuantitativas (de razón y proporción) según las variables utilizadas. Los resultados fueron expresados en números enteros y en por ciento, representados en cuadros de distribución simple de doble entrada. Se utilizó el programa SPSS versión 19. Se consideraron valores significativos de p ≤ 0,05 con un Intervalo de confianza (IC) de un 95 %.
Resultados
La Escala RIPASA aplicada a los pacientes con diagnóstico de AA evidenció una mayor representatividad en las edades entre 18 y 20 años reflejando el 88,46 % del universo como se expresa en la tabla 2.
Tabla 2 Grupos de edades
| Grupos de edades | AA | % |
|---|---|---|
| De 18 a 20 años | 138 | 88,46 |
| De 21 a 25 años | 9 | 5,76 |
| De 26 a 30 años | 4 | 2,56 |
| De 31 a 35 años | 5 | 3,20 |
| Más de 35 años | 0 | 0 |
| Total | 156 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
La tabla 3 refleja el género de los pacientes a los que se les aplicó la Escala RIPASA con el diagnóstico de apendicitis aguda donde se observó un predominio en el sexo masculino representando el 94,87 % del total de pacientes.
Tabla 3 Género
| Género | AA | % |
|---|---|---|
| Masculino | 148 | 94,87 |
| Femenino | 8 | 5,13 |
| Total | 156 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
En la tabla 4 se refleja la evaluación del dolor postoperatorio mediante la escala de Evaluación Verbal Numérica (EVN). Observándose un predominio del dolor ligero en el 90,38 % de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de AA y solo un 9,62 % de dolor moderado que cedió con analgesia ligera.
Tabla 4 Dolor posoperatorio según escala de EVN
| Evaluación del Dolor | AA | % |
|---|---|---|
| Ninguno | 0 | 0 |
| Ligero | 141 | 90,38 |
| Moderado | 15 | 9,62 |
| Intenso | 0 | 0 |
| Total | 156 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
En la tabla 5 se muestra el comportamiento de la estadía hospitalaria. El 91,66 % de los pacientes, intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de AA a los que se aplicó la Escala RIPASA (Tabla 1), permanecieron hospitalizados entre 3 y 5 días, debido a la fase en la que el cirujano clasificó la entidad nosológica, pues en general predominaron las apendicitis no complicadas con corta estadía. En 13 casos se registró una estadía hospitalaria de más de 5 días para un 8,34 %, en relación con factores institucionales o concernientes a la situación geográfica del paciente. Otro 8,34 % se registró en igual periodo de estadía de más de 5 días, debido a que, durante el acto quirúrgico, se encontró una apendicitis complicada.
Tabla 5 Estadía hospitalaria
| Estadía | AA | % |
|---|---|---|
| Menos de 1 día | 0 | 0 |
| De 1 a 3 días | 0 | 0 |
| De 3 a 5 días | 143 | 91,66 |
| Más de 5 días | 13 | 8,34 |
| Total | 24 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
En la tabla 6 se refleja el diagnóstico realizado mediante el empleo de la Escala RIPASA, se representó el 82,05 % del total de pacientes atendidos en el servicio de urgencia a los que se les diagnosticó la AA no especializado en la atención médico-quirúrgico.
Discusión
La apendicitis aguda constituye la condición inflamatoria aguda abdominal más frecuente dentro de las entidades quirúrgicas en todo el mundo y de muy difícil diagnóstico. Con la creación de la Escala RIPASA, se eleva la precisión diagnóstica a aquellos profesionales que no guardan relación directa con la ciencia quirúrgica en realización de dicho diagnóstico, disminuyéndose el empleo de medios diagnóstico ecográficos y radiológicos.7,8,9
La edad (tabla 2) que predominó en este estudio coincide con lo reportado por la literatura nacional y extranjera.10,11,12
El género (tabla 3) que predominó fue el masculino (94,87 %), una relación totalmente desproporcionada con relación al sexo femenino, debido a la poca presencia de este sexo en la zona geográfica de atención sectorizada, Chon CF13 reporta una relación similar por género de 1:1.05, no coincidiéndose con nuestro estudio.
El dolor postoperatorio se definió a través de la EVN (tabla 4) donde predominó el dolor ligero, representando un (90,38 %) de los 156 casos intervenidos a los que se les aplicó la escala RIPASA, correspondiendo con los estudios ramdomizados de Moazzez A,14 en los cuales representa una alta prevalencia de la analgesia, aunque Ferrarese y Martino15,16,17) utilizaron otras escalas como, la FLACC, empleada en las edades pediátricas para poder discernir mediante la expresión extraverbal el dolor postoperatorio dándole una puntuación de dos puntos a cada sigla recogida.
En esta serie, (tabla 5) coincide con los estudios realizados por Frutos y Abrisqueta18 de España, en los cuales existe estrecha una relación entre la estancia hospitalaria de los pacientes y el estado anatomopatológico de la AA, lo que enfatiza la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato para prevenir las complicaciones postoperatorias, con la disminución consecuente de este indicador hospitalario y de la repercusión socioeconómica desfavorable de esta.
En esta casuística se presentó 13 complicación postoperatoria (tabla 6), que representó el (8,33 %) del total de las operaciones. El seroma representó la complicación más frecuente en este estudio y, la infección de la herida quirúrgica ocupó el segundo lugar. En la serie de Rodríguez Fernández19 en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres” de Santiago de Cuba, se reportaron 118 complicaciones postoperatorias que representaron el (30,5 % de un total de 560) apendicectomías, lo que predominó la infección del sitio operatorio, y no coincidió con nuestro estudio, pues muestra un alto índice de infecciones postoperatorias.
En la tabla 6 se evidenció la efectividad que presenta la escala RIPASA en los servicios de urgencias generales, donde representó en esta serie el (82,05 %) de los diagnósticos realizados por profesionales no quirúrgicos. En el estudio realizado por Coursey20 de México, coincide nuestra investigación, afirmándose que dicha escala constituye una herramienta de gran importancia para el diagnóstico de la AA.
Los sistemas clínicos de puntuación como el usado en este estudio pueden ser una herramienta económica y de rápida aplicación en los servicios de urgencias para descartar la apendicitis aguda. Este sistema de puntuación es dinámico, lo que permite la observación y la reevaluación crítica de la evolución del cuadro clínico. Su aplicación mejora la precisión diagnóstica y, en consecuencia, reduce las apendicectomías negativas y la presentación de complicaciones (perforación) y puede ayudar a reducir gastos por hospitalización prolongada y estudios radiológicos de mayor costo.
