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Introducción
El traumatismo es una enfermedad multisistémica que determina la pérdida de los mecanismos homeostáticos y coloca a los lesionados en una situación de demandas fisiológicas mayor y anormal eliminándose el acceso a los sustratos metabólicos normales.1,2,3,4 El dolor, la pérdida de sangre, los desplazamientos de líquidos y la sepsis constituyen las anormalidades fisiológicas de la lesión.5,6,7 Se estima que el 12 % de los ingresos hospitalarios se deben a traumatismos y por cada muerte se producen dos casos de invalidez permanente.3,8,9,10
Con la aparición de protocolos más organizados para el manejo inicial del trauma, como el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS), la accesibilidad a métodos diagnósticos de mayor sensibilidad y especificidad, antibióticos de amplio espectro y técnicas quirúrgicas más sofisticadas, la mortalidad por dicha causa ha disminuido considerablemente.11)
Los elevados valores de especificidad y sensibilidad que han alcanzado los métodos auxiliares de diagnósticos han provocado la caída en el olvido de la medicina clínica.1,10 La mayor confianza en los resultados del uso de estos medios han elevado los costos hospitalarios a niveles que, no pueden ser subsidiados por los sistemas de salud o por los pacientes.11,12 Por esta razón, se hace imprescindible la vigencia del método clínico y el uso de tecnología de fácil acceso y de bajo costo que aseguran diagnósticos inequívocos a un nivel, incluso superior, que el de los medios auxiliares de diagnósticos más avanzados.4,8
Las escalas de severidad para el trauma son, en general, confiables y es esencial su uso para lograr una adecuada distribución de los recursos terapéuticos, valorar la evolución de los cambios del estado del paciente precozmente, predecir el desenlace, así como realizar una adecuada evaluación, tanto cuantitativa como cualitativa del traumatizado en los diferentes momentos de su evolución.4,9,13 Por la problemática antes expuesta, es objetivo del estudio evaluar la capacidad pronóstica, de predicción de la muerte, de varias variables sintéticas utilizadas habitualmente como índices pronóstico en pacientes con trauma abdominal cerrado.
Métodos
Se desarrolló un estudio observacional y descriptivo con fases analíticas en 72 pacientes con trauma abdominal cerrado, atendidos en el servicio de cuerpo de guardia del Hospital Provincial Universitario “Celia Sánchez Manduley” de Manzanillo, Granma, del 1ro de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2017. Se cuantificaron los factores generales del enfermo (edad, sexo y estado físico), los resultados de los índices pronósticos seleccionados (escala de lesiones severas [ISS], escala revisada de trauma [TSR], escala circulación-respiración-abdomen-movimientos-sonidos [CRAMS] y método TRISS), realización de intervención quirúrgica, hallazgos intraoperatorios, estado al egreso y causa directa de la muerte en estos pacientes.
El poder discriminante de los índices pronósticos (ISS, CRAMS, TSR y metodología TRISS), para predecir la evolución hacia la muerte, se determinó a partir de la curva de Características Operativas del Receptor (ROC). Se calculó el área bajo la curva y la probabilidad asociada a este valor. Fueron comparados los valores obtenidos con el estándar normado para un buen poder discriminante (área igual o superior a 0,8). Se examinaron también, los puntos de corte y la sensibilidad (S), la especificidad (E), el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN).
Una vez obtenida la información mediante el trabajo de campo con los pacientes se procesaron los datos de forma totalmente computarizada para lo cual se creó, una base de datos en el sistema Excel de una computadora Pentium IV, con un ambiente Windows 8va versión. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 18 versión.
Resultados
De un total de 72 pacientes admitidos con diagnóstico de trauma abdominal cerrado, el 70,83 % eran del sexo masculino con una edad media de 43,31 años, predominó el estado físico ASA II (45,83 %). En la tabla 1 se refleja que la intervención quirúrgica se llevó a cabo en el 33,33 % de los pacientes siendo las lesiones hemorrágicas del bazo las más encontradas (11,2 %).
En la tabla 2 se visualiza que el traumatismo abdominal sin lesiones y el traumatismo abdominal con lesión de la pared fueron los tipos de trauma más prevalentes con 27 pacientes cada uno, concentrándose los fallecidos en los traumatismos con lesiones hemorrágicas.
Tabla 2 Estado al egreso y tipo de traumatismo abdominal
| Estado al egreso | Tipo de traumatismo abdominal | Total n = 72 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| TSL n = 27 | TH n = 14 | TP n = 4 | TLP n = 27 | |||
| No | % | |||||
| Vivo | 27 | 10 | 3 | 27 | 67 | 93,06 |
| Fallecido | 0 | 4 | 1 | 0 | 5 | 6,94 |
Leyenda: TSL: Traumatismo abdominal sin lesión. TH: Traumatismo abdominal con hemorragia. TP: Traumatismo abdominal con peritonitis. TLP: Traumatismo abdominal con lesión de la pared.
El shock séptico fue la causa directa de la muerte en 3 de los 5 fallecidos. En la tabla 3 se muestra el análisis de sensibilidad del ISS, TRS, CRAMS y la metodología TRISS donde los mejores resultados se obtienen con un punto de corte de 25 puntos, 6 puntos, 7 puntos y 19 % respectivamente; por lo que las escalas tienen una capacidad de predecir la muerte en pacientes con contusión cerrada de abdomen del 91,02 %, 87,5 %, 83,5 % y 95,8 % respectivamente en tanto, que tiene una capacidad de identificar correctamente la probabilidad de supervivencia del 81,8 %, 78,1 %, 67,3 % y 94,1 % respectivamente.
Discusión
El predominio de pacientes con traumatismo abdominal cerrado en edad laboral y del sexo masculino es compartido con diversos autores como Martínez Viera,14Coelho Bordoni y otros,15Spagnuolo Brunello y otros16 así como Chico Fernández y otros9, que refieren en sus estudios, una media de edad de 39,57, 34, 28,7 y 46,7 años respectivamente y un predominio del sexo masculino con un 79,1 %, 83,29 %, 88,7 % y 80,3 % respectivamente. Estos resultados son coincidentes con los de la presente investigación y reafirman lo planteado por otros autores en que el sexo masculino y la edad menor de 50 años concentran el mayor por ciento de pacientes víctimas de lesiones traumáticas.5,9,17,18
La intervención quirúrgica se llevó a cabo en el 33,33 % de los pacientes siendo las lesiones hemorrágicas del bazo las más encontradas (11,2 %). Castillo Payamps y otros7 encontraron que el bazo fue el órgano más afectado en 51 pacientes (37,2 %), seguido por el hígado (22,6 %) y el intestino delgado (19,7 %). Parreira y otros,18 encontraron que el bazo fue el órgano intrabdominal más afectado, seguido del hígado, independientemente del mecanismo del trauma a excepción de los accidentes automovilísticos, donde el hígado resultó más afectado que el bazo. Coelho Bordoni y otros,15 reportan que el hígado y el bazo fueron los órganos más afectados dentro del trauma abdominal cerrado y que, el 79 % de las lesiones hepáticas y 42 % de las lesiones del bazo fueron fatales.
Autores como Cesar Diório y otros,12 publican que el trauma hepático se corresponde con el 5 % de las admisiones en los servicios de urgencias de los hospitales y, constituye la víscera abdominal más dañada durante algún traumatismo abdominal. En la actualidad existe una tendencia al tratamiento no operatorio de las lesiones del hígado, recomendándose que los grandes procedimientos sobre el hígado solo son necesarios en apenas el 10 % de las víctimas y esto reduciría la mortalidad en un 30 %.6,19
Laffita Labañino y otros17 reconocen que el abdomen es la tercera región del organismo más comúnmente lesionada en los traumatismos en general, que el trauma abdominal obliga a intervenir un 20 % de los casos y que los daños no detectados, en esa localización, constituyen la causa más usual de muerte postraumática evitable.
La principal indicación para laparotomía al ingreso es la inestabilidad hemodinámica.6,16 En el presente estudio, la decisión de brindar manejo quirúrgico al ingreso se fundamentó en el estado hemodinámico del paciente y, en la presencia de signos de irritación peritoneal, sin ser necesario el uso de otros métodos diagnósticos. Estudios informan que la esplenectomía total es el tratamiento de elección para el 74,8 % a 100 % de estos pacientes. En este estudio, la esplenectomía total fue la modalidad quirúrgica más utilizada, seguida de la esplenorrafia la cual fue exitosa en todos los casos en las que fue practicada.3,14
El manejo del traumatismo esplénico cerrado cambió sustancialmente durante los últimos años del siglo pasado. Con el tratamiento no operatorio se disminuye la respuesta inflamatoria y se evita un segundo trauma que aumentaría la morbimortalidad de este tipo de pacientes.20,21
La mortalidad en la presente investigación resultó en un valor inferior (6,94 %) a lo reportado en la literatura, que a criterio de los autores, se debe a la inclusión en el estudio de los pacientes con trauma abdominal sin lesiones. Castillo Payamps y otros7 obtuvieron una supervivencia del 77,3 % donde murieron más hombres (20 %) que mujeres (2,9 %); típico de la población investigada y específico de esta muestra, donde primaron los varones. Con ese dato demuestra que el perfil epidemiológico del traumatizado en este hospital se asemeja al clásicamente comunicado por otros autores.
La supervivencia posterior a un traumatismo severo y el pronóstico de sobrevivencia ha sido ampliamente estudiada en los últimos 35 años.11,17 En términos generales los tres factores que podrían influir en la sobrevivencia son la gravedad de la lesión anatómica, la gravedad de la alteración fisiológica y la resistencia de base del paciente.3,13 Para identificar el riesgo, se debe medir cada uno de estos factores, y combinarlos en la estimación de la probabilidad de supervivencia.9,12 La variación de la mortalidad del traumatizado ajustada a los datos de riesgo representa una oportunidad de mejora, al multiplicar los esfuerzos y recursos con el afán de disminuir esa mortalidad probable esperada.6,15,20
En la presente investigación la metodología TRISS resultó en los más altos niveles de sensibilidad y especificidad. Autores como Santos Fonseca y otros,6 en un estudio sobre traumatismo hepático obtuvieron un supervivencia global del 80,21 % siendo de un 100 % si la puntuación del ISS fue de hasta 25 puntos. Laffita Labañino y otros17 sostienen que 80 % de las muertes ocurren en las primeras 24 horas como resultado del choque hemorrágico irreversible y la exanguinación. Estos autores encontraron que de sus 147 pacientes fallecieron el 12,2 % en total y el 5,4 % lo hizo en las primeras 24 horas, con primacía de los adultos mayores de 50 años, que presentaban signos de choque al ingreso, así como una puntuación de Glasgow menor de 8 y un ISS mayor de 25.
Chico Fernández y otros9 en una interesante investigación, sobre predicción de la mortalidad a través de la metodología TRISS, analizaron 1405 pacientes víctimas de traumatismo con una mortalidad observada del 18 %, mientras que la predicha fue del 16,9 %. El área bajo la curva en los pacientes con trauma cerrado fue de 0,887 (IC 95 % 0,864 - 0,910). En la muestra global, el test de Hosmer-Lemeshow mostró un valor de 25,38 (p = 0,001), siendo de 27,35 (p < 0,0001) en trauma cerrado. Estos autores le reconocen a la metodología TRISS buenos niveles de discriminación y una calibración inadecuada, en especial, en el traumatismo cerrado, pues infraestimó la mortalidad en los pacientes con mortalidad predicha baja y la sobreestimó en pacientes con mortalidad predicha elevada. Aun así estos autores reconocen que este índice pronóstico es el más utilizado y no desaconsejan su uso. Autores como Barea Mendoza y otros4) concluyeron que la metodología TRISS tuvo una mala calibración y una sobrestimación de la mortalidad en el rango alto de mortalidad predicha.
En la actualidad existen más de 50 sistemas de puntuación propuestos para el trauma, lo que indica que el sistema ideal no existe todavía por lo que el score a elegir debe ser fiable y requiere tanto validación interna como validación externa.3,7,19 Coincidimos con lo expresado por Martínez Viera14 cuando refiere que los sistemas de puntuación (scores) aplicados al trauma no solo permiten estimar la mortalidad del paciente víctima de trauma, o identificar, qué paciente se beneficiaría con un nivel de atención más alto. Un score eficientemente validado permitirá además, monitorear la calidad de atención brindada al paciente de trauma en cada institución con el objetivo de corregir lo necesario en pro de una óptima atención del paciente traumatizado para tratar de disminuir la mortalidad y discapacidad de aquellos.
El ISS, la escala CRAMS y TRS son índices predictivos recomendables para la práctica clínica, con una capacidad limitada en la predicción de la muerte, siendo la metodología TRISS un predictor más fiable, susceptible de calibración y altamente recomendable para los servicios de urgencias y de atención al grave.
