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Introducción
La reparación de la hernia inguinal es una de las operaciones más frecuentes en la práctica quirúrgica. Sin embargo, siempre puede constituir un dilema técnico para el cirujano, incluso para aquellos de más experiencia. Pueden encontrarse hallazgos inusuales, como el apéndice cecal parcial o completamente contenido en el saco herniario, inflamado o no, o que presenta otras complicaciones.1
El apéndice cecal en un saco herniario inguinal, con o sin apendicitis, es denominado hernia de Amyand. Claudius Amyand (1660-1740), cirujano francés de los hospitales Saint George y Westminster, quien fuera además sargento cirujano de los reyes George I y II, realizó en 1735 su primera apendicectomía exitosa en un niño de 11 años que presentó una apendicitis perforada en una hernia inguinal. Acorde a la descripción del cirujano, el paciente además presentaba “una fístula entre el escroto y el muslo”, que convertía la operación en “muy compleja”, dado que la enfermedad se basaba en un apéndice inflamado crónicamente dentro de un saco herniario inguinal, previamente perforado por un alfiler ingerido. El caso fue publicado en Philosophical Transactions of the Royal Society of London.1,2,3,4,5
Cuatro años antes, otro cirujano francés, René Jacques Croissant de Garengeot (1688-1759), ligado a la Académie Royale de Chirurgie describió la presencia del apéndice en un saco herniario crural, por lo que fue denominada hernia de Garengeot.3,6 Sin embargo, no fue hasta 1785 cuando Hevin realizó una apendicectomía en un caso con una apendicitis en una hernia femoral.6
Dado que estas hernias constituyen un diagnóstico histórico y que su confirmación en la mayoría de los casos se establece en el acto quirúrgico, y que en nuestro centro se han intervenido tres pacientes con hernia de Amyand en un período de 9 años, se revisa la bibliografía sobre el tema con el objetivo de desarrollar un material de apoyo para los profesionales implicados en la atención de estas raras entidades quirúrgicas.
Desarrollo
La hernia de Amyand (Fig. 1) parece ser ligeramente más frecuente que la de Garengeot (Fig. 2), y ambas tienen características muy similares. La apendicitis intraherniaria ha sido reportada además en hernias umbilicales, obturatrices e incisionales.6
Fuente: Tomado de Michalinos A, Moris D, Vernadakis R. Amyand’s hernia: a case series with critics of role of appendectomy. Hernia. 2013.Fig. 1 Hernia de Amyand. Apéndice cecal en saco herniario inguinal.
Fuente: Tomado de Martínez N, Alfonso L, Sosa JG. Hernia De Garengeot. Revista Cubana de Medicina Militar 2013; 42(1):110-5. Fig. 2 Hernia de Garengeot. Apéndice cecal en saco herniario femoral.
Se presentan en aproximadamente el 1 % de los pacientes con hernia inguinocrural, mientras que representan cerca del 0,1 % de los casos de apendicitis.1,3,6,7 En nuestro país solo se han publicado 8 casos con hernia de Amyand,8,9,10,11 tres de los cuales han sido atendidos en nuestro centro9 y dos pacientes con hernia de Garengeot.12,13 La hernia de Amyand se encuentra predominantemente en varones con una distribución etaria bimodal. En contraste, la hernia de Garengeot muestra una predisposición significativa por mujeres posmenopáusicas, en concordancia con la presentación más frecuente de hernias crurales en las mujeres. Esta fuerte prevalencia en el sexo femenino ha sido atribuida al aumento de la presión intrabdominal durante el embarazo, la edad avanzada, el hábito de fumar y desórdenes del tejido muscular y conectivo.6
Ocurren casi exclusivamente en el lado derecho, dado la localización anatómica del apéndice. Las localizaciones izquierdas son muy raras, solo se han publicado 15 casos de hernia de Amyand3 y una paciente con hernia de Garengeot.6 Los postulados sobre la presencia de estas hernias del lado izquierdo pueden ser la relación con situs inverso, malrotación intestinal, ciego móvil o apéndice cecal excesivamente largo.3 La apendicitis intraherniaria se ha explicado dado la estrangulación de la base apendicular en el cuello del saco, o por trauma durante las maniobras de reducción de la hernia repetidamente. La anatomía del canal femoral induce mayor riesgo de incarceración y estrangulación del apéndice que en el resto de las hernias de la pared abdominal (5 - 20 %). Esto explica también la ausencia de apendicolitos, el hallazgo etiológico más frecuente de apendicitis. Sin embargo, se ha sugerido que estas características anatómicas previenen la diseminación intraperitoneal de la infección, por lo cual estos pacientes usualmente no se presentan con síntomas o signos de peritonitis.6
Ambos tipos de hernia se presentan de manera similar. En caso de apendicitis intraherniaria la historia natural comienza con los típicos síntomas viscerales, muchas veces ignorados por los pacientes. Al progresar el cuadro clínico, el enfermo generalmente aqueja de dolor intenso en la hernia sin relación con dolor abdominal agudo. En dependencia del estado del apéndice pueden aparecer otros síntomas: fiebre, vómitos, síntomas de obstrucción intestinal mecánica. En el examen físico se observa aumento de volumen muy doloroso, no reductible y eritematoso de la región inguinal que puede llegar al escroto.5,6,7,14,15 La ecografía o la tomografía axial computarizada (TAC) pueden hacer el diagnóstico correcto. Para confirmar la presencia de una hernia de Amyand o de Garengeot, los cortes sagitales y coronales de la TAC son particularmente útiles para identificar el apéndice como estructura tubular con fondo ciego emergiendo del ciego entrando en el canal inguinal o crural respectivamente (Fig. 3).6,7,16
Fuente: Tomado de Gillion JF, Bornet G, Hamrouni J, Jullès G, Convard JP. Amyand and de Garengeot’ hernias. Hernia. 2007; 11:289-90.Fig. 3 A la izquierda, TAC de abdomen en el que se observa una hernia de Amyand (estructura tubular en saco herniario inguinal). A la derecha, TAC de abdomen en el que se identifica una hernia de Garengeot (estructura tubular, que emerge del ciego en saco herniario femoral).
La ausencia de imágenes de complicaciones intrabdominales ayuda a evitar una larga incisión abdominal y escoger un acceso inguinal (hernia de Amyand) o crural (hernia de Garengeot), que en la mayoría de los casos es suficiente para realizar la reparación herniaria y la apendicectomía.17
El estado del apéndice cecal determina el acceso quirúrgico y el tipo de reparación herniaria. Todos los cirujanos concuerdan con que si existe apendicitis, la reparación debe realizarse por técnica de Bassini o Shouldice y evitar el uso de mallas protésicas, debido al alto riesgo de infección del sitio quirúrgico. En el caso de un apéndice normal incidentalmente hallado en un saco herniario, la realización de una apendicectomía profiláctica no es favorecida por muchos autores, ya que esta añade riesgo de infección a una operación limpia y puede contribuir a la recurrencia de la hernia. Además, la manipulación quirúrgica para lograr visualizar la base apendicular que distiende el cuello del saco y aumenta la posibilidad de recurrencia de la hernia por debilidad de las estructuras anatómicas alrededor del defecto.1,18
Se han propuesto varias clasificaciones para la hernia de Amyand, como Losanoff y Basson, Nyhus y Bendavid.19
Losanoff y Basson describieron cuatro tipos básicos de esta, las cuales deben ser tratadas de manera distinta (Tabla).1,3 Consideramos que esta clasificación puede aplicarse también a la hernia de Garengeot, tomando en cuenta que tienen características similares, y que solo difieren por la localización anatómica del defecto herniario.
En la actualidad el acceso laparoscópico se considera un método eficaz y seguro para la resolución de estas hernias. Inicialmente, esta vía sirve para identificar procesos intraperitoneales más graves. Cuando el diagnóstico preoperatorio es confirmado, la apendicectomía y la reparación herniaria pueden realizarse con mínima morbilidad para el paciente.14,21 Si no son tratadas adecuadamente y con prontitud, los riesgos de complicaciones sépticas de estas hernias y su rango de mortalidad oscila entre el 14 y 30 %.5,22
Concluimos que las hernias de Amyand y Garengeot constituyen una entidad quirúrgica rara, que por sus características clínicas son poco sospechadas y su diagnóstico preoperatorio puede ser difícil si no se cuenta con la ayuda de imágenes tomográficas, por lo que siempre pueden presentarse como un hallazgo sorpresivo para el cirujano durante el acto quirúrgico.
