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Introducción
La hiperhidrosis es un trastorno primario caracterizado por sudación excesiva que afecta con mayor frecuencia las palmas de las manos, pero puede tomar además la cara, las axilas, las plantas de los pies o cualquier otra región del cuerpo.1,2) Es una entidad propia en la que la sudación aparece espontáneamente, independientemente del clima ambiente y que generalmente se acompaña de frialdad de la zona afectada. La hiperhidrosis trae consigo limitaciones que interfieren en las relaciones sociales, laborales, interpersonales y afectivas del individuo, y genera desde etapas tempranas de la vida, afectación psíquica dada en lo fundamental, por complejos y disminución de la autoestima,2,3,4,5,6,7 razones por las cuales debe ser considerada como una enfermedad. Existen varias tendencias terapéuticas para la enfermedad, que van desde los tratamientos médicos hasta la cirugía. Esta última ofrece excelentes resultados, pero los temores ligados al riesgo perioperatorio y sobre todo, los efectos secundarios, entre los cuales destaca la sudoración compensatoria, que es la respuesta a la privación de la sudoración en las zonas afectadas primariamente, como un efecto de rebote con la aparición de sudor profuso en otras zonas del cuerpo, como la espalda, el abdomen y las piernas; lo que ha llevado a considerar la cirugía como la última opción y algunos incluso la desestiman.8
Un elemento importante a tener en cuenta al valorar los resultados de la cirugía es, cómo modifican la precaria calidad de vida de estos enfermos. Se define como calidad de vida, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), … la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, normas e inquietudes….9 La simpaticotomía videotoracoscópica logra eliminar la enfermedad, con resultados que son bien aceptados por los pacientes, por lo que este estudio se propone como objetivo determinar cómo influye la simpaticotomía videotoracoscópica en el nivel de vida de los pacientes con diagnóstico de Hiperhidrosis palmar.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo de 82 pacientes con diagnóstico de Hiperhidrosis primaria de, localización palmar sola o asociada a localización axilar y plantar, que fueron tratados quirúrgicamente realizándosele una simpaticotomía a nivel T3 y T4, por videotoracoscopía a través, de un solo puerto y a los cuales se le aplicó una encuesta estandarizada y validada internacionalmente, que valora el estado de los pacientes antes y después de la cirugía, teniéndose en cuenta cuatro aspectos, como son: el dominio funcional y social, el dominio personal y de pareja, el dominio emocional y su comportamiento en situaciones especiales (Encuesta de Ribas-Milanez).9) La puntuación fue entre un rango de 1 a 5, con un total de 20 a 100, en los que los valores próximos al 20 son muy buenos y los próximos al 100 muy malos. Se anexa la encuesta y se exponen los resultados.
Resultados
En el período comprendido entre enero del 2014 y octubre del 2018, se intervinieron en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso un total de 110 pacientes con el diagnóstico de hiperhidrosis primaria, de los cuales 94 pacientes fueron diagnosticados como hiperhidrosis palmar pura o combinada con afectación plantar y/o axilar, para un 85,45 %, de los cuales se lograron encuestar 82 pacientes que constituyen el 87,2 %. En todos los pacientes se realizó la simpaticotomía, mediante sección del nervio simpático con electrocoagulación monopolar, por videotoracoscopia uniportal.
Existió un predominio franco del sexo femenino, con 48 pacientes, para un 58,5 %, con una relación mujer/hombre de 1,41 a 1. Hubo un predominio de pacientes en la 2da y 3ra década de la vida, con 23 y 43 casos, para un 28,0 % y un 52,4 % respectivamente (Tabla 1).
Al aplicar la encuesta (anexo) y evaluar los cuatro dominios, se pudo observar que de forma general, la puntuación antes de la cirugía tenía una tendencia a acercarse al 100 (muy pobre calidad de vida), mientras que la evaluación después de la cirugía tiene la tendencia a acercarse al 20 (mucho mejor calidad de vida) (Figs. 1y 2).
Otro elemento que nos brindó la encuesta fue la valoración del propio paciente de como era su calidad de vida antes y después, en términos de mejor o peor. Se puede observar en la tabla 2, que el 86,58 % de los pacientes refirieron tener una calidad de vida preoperatoria muy pobre y el 93,9 % refirieron tener una calidad de vida mucho mejor después de la cirugía.
Cuando se exploró la incidencia de sudoración compensatoria (SC) en esta muestra de 82 pacientes a los cuales se les aplicó la encuesta, se presentó en un 34,1% (28 pacientes), distribuido en un 19,5 % de intensidad ligera (16 pacientes), un 9,7 % de intensidad moderada (8 pacientes) y un 4,8 % de intensidad severa (4 pacientes) (Fig. 3).
A continuación, en relación con la sudoración compensatoria, se muestra la distribución, intensidad, tolerancia y su relación con el nivel de satisfacción de los pacientes.
La distribución de las zonas afectadas por la SC, tuvo un predominio de la espalda y el abdomen con 26 y 21 respectivamente del total de 28 pacientes que tuvieron este efecto secundario. Al relacionar el nivel de satisfacción de los pacientes con la aparición de SC, vemos que 16 para un 57,1 % estaban totalmente satisfechos, 6 para un 21,4 % estaban satisfechos, 5 para un 17,8 % estaban bastante satisfechos y solo 1 para un 3,6 % refirió estar insatisfecho. Con respecto a la intensidad de la SC, se comportó de la manera siguiente: de los 4 pacientes con SC severa, solo 1 se declaró insatisfecho, mientras los otros 3 declararon estar bastante satisfechos; en los clasificados como moderados, de los 8 casos, 6 refirieron estar satisfechos, mientras que 1 per cápita refirieron estar totalmente y bastante satisfecho y evidentemente de los 16 con SC ligera, 15 se sintieron totalmente satisfechos y 1 bastante satisfecho. Ante la pregunta de si toleraban o no la SC, 25 pacientes para un 89,3 % respondieron que sí y solo 3 pacientes para un 10,7 % contestaron que no (Tabla 3).
Tabla 3- Relación entre la severidad de la sudoración compensatoria y su tolerancia con el nivel de satisfacción de los pacientes
Al interrogarlos sobre su grado de satisfacción en general, 68 pacientes, para un 83,0 % declararon estar totalmente satisfechos, 5 para un 6,1 % estuvieron bastante satisfechos, 7 para un 8,5% satisfechos y solo 2 para un 2,4% refirieron estar insatisfechos (Fig. 4).
Discusión
Cuando se trata el tema de la hiperhidrosis primaria y su tratamiento quirúrgico, es inevitable sentir el temor de provocar el tan temido efecto secundario de la sudoración compensatoria, catalogada por algunos como cambiar un problema por otro, pero cuando nos enfocamos en cómo cambia la calidad de vida de estos pacientes, aun cuando aparece este efecto, los criterios pueden cambiar, porque por sobre todas las cosas, se debe tener en cuenta que son pacientes con gran afectación psicológica, que incluso llegan a enclaustrarse renunciando a su propia expansión social.1,2,3,4,5,6,7
Se encuestó el 87,2 % de los pacientes a los cuales se les realizó una simpaticotomía videotoracoscópica T3-T4 uniportal, con un predominio del sexo femenino tal y como muestran otros autores.10,11
En el análisis detallado de la encuesta realizada, es evidente el cambio que se produce en los pacientes antes y después de la cirugía. De manera general, se puede ver que de un predominio de afectación que los llevó a catalogar su calidad de vida de muy pobre o pobre evolucionaron a sentirse mucho mejor y unos pocos a ligeramente mejor, lo cual representa un cambio favorable en su desenvolvimiento social, laboral y personal.
Es notable que al menos 2/3 de los pacientes refirieron mejorar en cada uno de los aspectos, pero llama sobre todo la atención, que en situaciones especiales o extremas el nivel de mejoría fuera mayor y esto, está relacionado con una notable disminución en sus niveles de ansiedad, porque una vez que hemos eliminado las crisis de sudoración, se sienten más confiados y seguros de sí mismos y eso disminuye notablemente el estado de ansiedad que tenían antes de la cirugía, porque se sabe que el principal trastorno psicológico que acompaña a estos pacientes es la ansiedad que además, se asocia a estados de depresión que los lleva a preferir aislarse de la sociedad.5,6,7,8
Un tema muy controvertido y altamente discutido por todos es, la aparición de sudoración compensatoria como efecto secundario a la cirugía, y ha sido la causa de que algunos cirujanos hayan abandonado la técnica y otros la desaconsejen como tratamiento.12 En la mayoría de los trabajos revisados el debate se centra en cómo disminuir su incidencia en relación con los niveles de sección y si se realiza simpatectomía o simpaticotomía e incluso se recomienda el clipaje.13,14,15,16 Sin embargo, el análisis se centra en comprobar si en la práctica existe un deterioro real en la calidad de vida de los pacientes que la padecen y si se justifica dejar de realizar la cirugía por el temor a la aparición de la sudoración compensatoria.
Tal y como mostró la encuesta, tenemos una incidencia de una 34,1 % de aparición secundaria de sudoración, pero ante la pregunta de si esta era tolerada o no, el 89,3 % respondió tolerar perfectamente el trastorno, lo cual evidencia que no necesariamente la aparición de la sudoración secundaria afecta la calidad de vida de los enfermos. Sobre si tuvimos en cuenta su relación con el nivel de satisfacción, el 96,3 % refirieron estar entre satisfechos y totalmente satisfechos, incluso tres de los cuatro pacientes con sudoración compensatoria severa contestaron estar bastante satisfechos. Se puede aseverar que los pacientes con gran afectación psicológica por su trastorno primario, una vez que queda resuelto es, el principal medidor de su estado psicológico y su comportamiento social, pasándose a otro nivel, los posibles efectos secundarios que aparecen después de la cirugía. Zamarin y otros,9 que aplicaron la misma encuesta, tienen un 87 % de satisfacción en pacientes con sudoración compensatoria.
Hubo un elevado nivel de satisfacción, que alcanzó el 97,6%, mientras dos pacientes declararon estar insatisfechos tras la cirugía; el primero por presentar sudoración compensatoria severa no tolerada y el otro por presentar por segunda vez recidiva de la enfermedad después de reintentarse la sección del nervio.
En la literatura aparecen otros reportes de trabajos que se utilizó diferentes modos de evaluación de la calidad de vida; reportándose resultados que van desde el 85 % hasta el 95 % de mejoría de la calidad de vida, en pacientes operados por hiperhidrosis primaria17,18,19 y, el trabajo de Zamarin que aplicó la misma encuesta tiene un 88 % de pacientes satisfechos. Otros que reportan niveles de satisfacción elevados aun en presencia de hiperhidrosis secundaria, son Vialat y Hernández Gutiérrez.20,21,22,23
La simpaticotomía videotoracoscópica a nivel T3-T4, es una técnica segura y eficaz en el tratamiento de la hiperhidrosis palmar.
La sudoración compensatoria y el dolor torácico son los efectos secundarios más frecuentes.
Tuvimos una muy baja incidencia de complicaciones en la cirugía.
El grado de satisfacción de los pacientes es muy elevado.
Existe una notable mejoría en la calidad de vida después de la cirugía.
