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Introducción
Los stents biliares constituyen una alternativa para el tratamiento de la obstrucción biliar tanto benigna como maligna.1) La migración de los stents biliares es un problema bien documentado, se produce en aproximadamente un 10,8 % de los pacientes, y por lo general se eliminan por medios naturales.2
El paso de la prótesis a los conductos biliares, o distal hacia el duodeno con posterior paso por recto, es relativamente frecuente, pero la perforación del intestino distal es una complicación muy rara,3 el objetivo de este estudio fue describir una complicación rara por migración de una prótesis biliar.
Presentación del caso
Paciente de sexo masculino, de 75 años de edad con antecedentes de colelitiasis, e intervenido de hernia de hiato, que se consultó por dolor abdominal acompañado de escalofríos, coluria e ictericia conjuntival y cutánea. A la exploración presentó abdomen doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho, sin objetivarse defensa ni signos de irritación peritoneal.
Los datos de la analítica más relevantes fueron: LHD 446, GOT 264, GPT 417, fosfatasa alcalina 189, GGT 192, bilirrubina total 9.4, y PCR 30.
La ecografía abdominal observó colelitiasis múltiple, dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, con colédoco de 12 mm, sin hallar evidencia del posible origen obstructivo.
Con estos hallazgos, se realizó una colangio resonancia magnética nuclear (RMN), que confirmó dilatación de la vía biliar intra y extrahepática secundaria a coledocolitiasis única de 11 × 8 mm a nivel de la porción intra-pancreática.
Se realiza colangiopancreatectomía retrogada endoscópica (CPRE), evidenciándose papila aumentada de tamaño con pequeños mamelones que protruyen desde el interior, vía intrahepática muy dilatada, al igual que el colédoco (18 mm) en el que no se evidenciaron defectos de repleción pero sí, un afilamiento distal de unos 2 cm, sin poder descartar ampuloma o colangiocarcinoma distal. Se realizó cepillado de esa zona afilada y se toman biopsias de la papila, colocándose en el acto una prótesis plástica de 7 cm. por 8,5 Fr con buen drenaje biliar posterior (por el que se objetiva salida de bilis clara mezclada con material purulento) y dudosa imagen de coledocolitiasis de 7 mm en tercio medio. La anatomía patológica de esas biopsias es de ausencia de células malignas en colédoco distal y, en papila, glándulas regenerativas en un estroma fibroso con infiltrado inflamatorio crónico.
El paciente cursa posteriormente con una pancreatitis leve post-CPRE, que se confirma por Tomografía Computada (TC), con evolución satisfactoria.
Al mes reingresa con misma clínica y analítica de colangitis, demostrándose en la ecografía, persistencia de dilatación de la vía biliar con colédoco de 15 mm, por lo que se procedió a una nueva CPRE, en la que no se encuentró la prótesis de plástico colocada previamente, presentándose la papila aspecto inflamatorio con crecimiento mucoso eritematoso, probablemente en relación a la colocación de dicha prótesis. El colédoco persiste dilatado (14 - 15 mm) con estenosis centrada, irregular, de unos 2 cm a nivel distal y coledocolitiasis que se extrae con esfinterotomía y balón. Se tomaron nuevamente biopsias de la estenosis y de la papila y se dejó una prótesis metálica recubierta. El resultado de la anatomía patológica de la CPRE es de benignidad y el paciente es dado de alta.
A las 48 horas del alta, reingresa por nuevo cuadro séptico con mal estado general, dolor abdominal intenso y escalofríos. En una radiografía de abdomen se evidenció la prótesis biliar de plástico que había migrado localizada en sigma (Fig. 1).
Fig. 1- Radiografía de abdomen con prótesis plástica (flechas) verticalizada a nivel derecho del sacro.
Se realizó TC abdominal apreciándose neumoperitoneo en hemiabdomen superior, con líquido libre perihepático y en ambas gotieras paracólicas, y neumobilia. La prótesis metálica se encuentró correctamente situada en colédoco distal y la prótesis de plástico, de aproximadamente 10 cm de longitud apareció alojada en sigma, perforándolo a ese nivel y atravesando el mesenterio (Fig. 2).
El paciente se interviene de forma urgente, objetivándose la perforación de recto-sigma por prótesis biliar de plástico que había migrado (Fig. 3).
Se realizó extracción de la prótesis, cierre con sutura primaria del orificio y epiploplastia. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, siendo dado de alta a los 10 días. En la actualidad el paciente permanece asintomático, y continúa en controles por consultas externas de cirugía.
Discusión
La primera colocación de una prótesis biliar de material plástico por acceso transpapilar fue descrita por Soehendra4 en el año 1979. En la actualidad la colocación de stents biliares se ha extendido en el tratamiento habitual de la obstrucción biliar, tanto para la enfermedad benigna como maligna.5 El elevado número de indicaciones en la colocación de estas prótesis pone de manifiesto la aparición cada vez más frecuente de complicaciones.6
Las complicaciones más frecuentes son las colangitis y la obstrucción del propio stent; otras complicaciones menos comunes incluyen las colecisititis, hemorragias, pancreatitis y la migración de la prótesis.7
Las prótesis presentan una tasa de migración entre el 5 y el 14 % de los pacientes,8 siendo el riesgo de migración más alto si la causa de la obstrucción fue benigna.9 Además se han descrito factores de riesgo que se asocian o predisponen a una mayor migración de la prótesis como los stents cortos, la estenosis papilar, la omisión de la esfinterotomía y el uso de los stents plásticos.10
Generalmente se eliminan por medios naturales, pero ocasionalmente se impactan y pueden presentar una serie de complicaciones añadidas como la obstrucción, la perforación, la sepsis intra-abdominal, la formación de fístulas y la apendicitis.
La perforación del intestino debido a la migración es una complicación muy rara, con pocos casos descritos en la literatura médica, que puede ocurrir como una complicación temprana secundaria a su inserción o tardía como resultado de la migración del stent, su impactación y posterior necrosis por presión.
Es más frecuente a nivel duodenal y se relaciona con la longitud de la prótesis y el ángulo entre el stent y el duodeno.11 Le siguen en frecuencia la perforación a nivel del íleon y el colon,12 y en pacientes con enfermedades coexistentes tales como la diverticulosis de colon, eventraciones incarceradas y adherencias intestinales.13
La clínica es muy variable, dependiendo de la presencia y del tipo de complicación. Se han descrito fistulizaciones a piel14 o a musculatura lumbar.15 La impactación puede provocar clínica oclusiva y la fuerza mecánica ejercida por la punta de la prótesis de plástico puede provocar la necrosis de la pared y su perforación.16 Si la perforación es intraperitoneal cursará de forma más precoz y con síntomas de peritonitis, mientras que si es retroperitoneal, se presentará de forma más solapada con dolor abdominal leve, fiebre, náuseas o vómitos, o incluso puede no causar síntomas.17
Las opciones de tratamiento varían, dependiendo de la situación general del paciente, de la ubicación de la prótesis, y de la presencia de enfermedades coexistentes. El diagnóstico precoz de la migración protésica es crucial para la prevención de las complicaciones y el buen pronóstico de los pacientes.18
Cuando el paciente está estable, y ante la ausencia de perforación, el tratamiento no quirúrgico con antibióticos por vía intravenosa y alimentación parenteral puede ser eficaz. La mayoría de estos stents migrados, si se diagnostican a tiempo, pueden recuperarse mediante técnicas endoscópicas,19 entre otras, con la técnica del balón insuflable intra-stent20 y fluoroscopia.
Si el tratamiento conservador fracasa, requerirán su extracción quirúrgica para evitar mayores complicaciones.21 El tratamiento quirúrgico consiste en la extracción de la prótesis enclavada y la sutura de la lesión o la resección del segmento perforado asociado al procedimiento de Hartmann si la perforación es en colon y el estado del mismo y/o locorregional no permite sutura o anastomosis primaria.22 También se han descrito, ante la ausencia de perforación, terapias combinadas como la endoscopia combinada con laparoscopia y fluoroscopia ordeñándose la prótesis sin necesidad de enterotomía. En nuestro caso, el paciente debutó con una perforación de sigma y las condiciones clínicas del paciente no permitían tratamiento conservador, lo que obligó a la intervención quirúrgica urgente realizando la extracción de la misma y sutura de la perforación con evolución posterior satisfactoria.
Consideraciones finales
Los stents biliares son una herramienta útil en el tratamiento de las ictericias obstructivas, pero no están exentos de complicaciones posteriores.
Los pacientes portadores de prótesis biliar, deben llevar un estrecho seguimiento para el diagnóstico precoz de las posibles migraciones. Este seguimiento se tiene que hacer más acusado, para evitar complicaciones mayores, sobre todo en aquellos con factores de riesgo asociados tales como: cirugías previas que hagan sospechar la existencia adherencias intestinales, historia de diverticulosis colónicas o hernias abdominales que puedan dificultar el tránsito intestinal normal.
Una vez diagnosticada la migración de la prótesis, en los pacientes con factores de riesgo se debe proceder al intento de retirar la prótesis por vía endoscópica.
Si no se rescata o elimina de manera espontánea o el paciente presenta síntomas, deberán ser controlados de cerca y en función de cada caso plantear la extracción quirúrgica.
