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Introducción
El colgajo frontal utilizado desde la antigüedad primero como colgajo mediano y luego con sus diferentes variantes quirúrgicas ofrece grandes ventajas para reconstruir esta área, no solo por la similitud en cuanto a textura y color, sino por los excelentes resultados estéticos que se pueden obtener.1,2,3
La reconstrucción nasal se realiza con mayor frecuencia después de los 50 años, por causas oncológicas, con menos frecuencia se realiza la reconstrucción por accidentes o traumas. Cuando esto ocurre en personas jóvenes, constituye un verdadero reto para el cirujano plástico.
Para la cobertura nasal, además del colgajo frontal se requiere con frecuencia de otras técnicas quirúrgicas cuando los defectos son mixtos, el ala nasal en una unidad anatómica que con frecuencia se afecta junto con la punta nasal.4 En estos casos el colgajo nasogeniano es una excelente opción.5)
En Cuba se han realizado varias publicaciones con estas técnicas de reconstrucción nasal, la mayoría en pacientes de edad avanzada. El presente trabajo tuvo como objetivo presentar las técnicas quirúrgicas empleadas en un caso complejo de reconstrucción nasal, de 25 años de edad.
Presentación del caso
Paciente masculino de 25 años de edad, con antecedentes de salud hasta sufrir un accidente por caída de una bicicleta el 22/11/2018, que ocasionó la amputación de la punta nasal y parte del ala nasal izquierda, con daño en los cartílagos alares. Quedaron expuestas las fosas nasales. En ese momento no le hicieron reconstrucción, solo afrontaron la cubierta externa y acortaron el ala nasal para unirla al remanente. Quedó ausente la mucosa nasal. Presentó posteriormente una sinequia importante de los cartílagos alares y una inconformidad estética que afectó grandemente su autoimagen corporal y percepción emocional.
El 4/6/2019 se realizó un primer tiempo quirúrgico reconstructivo en el Centro Nacional de Mínimo Acceso (CNCMA) para resolver la sinequia de cartílagos por el cirujano de Otorrinolaringología (ORL) y por el equipo de cirugía plástica, se realizó un colgajo frontal paramediano, para dar cobertura de la punta nasal y la zona donante de la frente se cerró con un injerto de piel total, del abdomen. Requirió un segundo tiempo, el 11/7/19, para desconectar el colgajo frontal a las 4 semanas. Se decidió un tercer tiempo el 5/9/19, para realizar un colgajo nasolabial que permitió mejorar el tamaño del ala nasal comprometida, introduciéndose el colgajo nasogeniano, luego de desconectar el remanente de ala nasal de la punta nasal. Este colgajo se dobló sobre sí mismo para garantizar el revestimiento vestibular ausente. Se empleó un cuarto tiempo el 3/10/19 para remodelar el ala reconstruida, eliminándose el pivote del colgajo nasolabial. Fue necesario un quinto tiempo el 7/11/19 para remodelar nuevamente el ala nasal izquierda. El segundo, tercer, cuarto y quinto tiempo se realizó en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), centro especializado en reconstrucciones de alta complejidad. En el cuarto y quinto tiempo quirúrgico se hizo exéresis del injerto intralesional para disminuir el efecto tipo “sello” antiestético en la frente de un paciente joven.
Procedimientos quirúrgicos
Se requirió de cinco tiempos quirúrgicos para realizar la reconstrucción. Las técnicas quirúrgicas empleadas fueron la reconstrucción con colgajo frontal paramediano de pedículo estrecho2 (Fig. 1) para cubrir en un primer tiempo la punta nasal y se empleó un injerto de piel total, tomado del abdomen para cubrir la zona donante de la frente. Para reconstruir el ala nasal remanente, se realizó un colgajo nasolabial5,6) (Fig. 2) y así proporcionar un ala nasal más elongada y doblado sobre sí mismo para dar cobertura vestibular. En los dos últimos tiempos se realizaron exéresis intralesional del injerto de a frente para disminuir el tamaño y ofrecer mejor estética. Se orientó un conformador nasal permanente. El primer tiempo fue con anestesia general y los demás tiempos, con anestesia local.
En la figura 1B se observa la total cobertura de la punta nasal con el colgajo frontal.
Fig. 1. A) Defecto nasal por accidente de tránsito. B) Reconstrucción nasal con Colgajo frontal. Injerto en zona donante de la frente.
En la figura 2A se muestra la desconexión del colgajo frontal y en la figura 2B la modalidad de desconectar el ala nasal remanente de la punta nasal para colocar el colgajo nasogeniano doblado sobre sí mismo y así elongar el ala nasal izquierda y dar cobertura al vestíbulo nasal.
Fig. 2. A) Desconexión del colgajo frontal. B) Colgajo nasogeniano para elongar el ala nasal izquierda.
En la figura 3 se mostró los resultados finales con buenos resultados estéticos, disminuyendo las secuelas psicológicas y con mejores resultados del injerto de la frente por las exéresis intralesionales.
Discusión
La nariz es un área muy compleja por tratarse de una estructura en tres dimensiones, que tiene una cubierta cutánea exterior, un soporte constituido por hueso y cartílago y un revestimiento mucoso interior, de acuerdo al compromiso de estas estructuras es la magnitud y la complejidad de la reparación. Pero los principios generales son los mismos a los relacionados con otras áreas de la cara, respetándose las unidades y subunidades estéticas de la nariz.7
En esta presentación se obtuvieron resultados similares a otras publicaciones de casos, demostrándose que es de lección para los defectos de punta nasal.8 Elegir un área que aporte semejanzas en cuanto a color de la piel y textura representaron un mejor resultado estético. Sin embargo, hay que tener detalles anatómicos para un mejor resultado estético, como realizar un desgrasamiento de la punta en el mismo acto quirúrgico de colocar el colgajo, para evitar una punta muy abultada, aunque en ocasiones se requiere de otros tiempos para lograr un mejor resultado. En la desconexión se puede perfeccionar este detalle anatómico. En este trabajo se realizó este paso y el resultado estético fue muy favorable. La satisfacción del paciente fue alta, a los 5 meses había una huella imperceptible de cicatriz en la punta nasal. Al tratarse de un paciente joven, el impacto psicológico y social fue mayor.
El ala nasal es otra subunidad anatómica nasal que constituye siempre un gran desafío al cirujano reconstructor.5,9) El colgajo nasogeniano es uno de los colgajos locales para la reconstrucción de cabeza y cuello más usados por su aplicabilidad en múltiples situaciones y defectos, se ha descrito su utilización exitosa para cubrir defectos cutáneos del ala nasal tanto vestibulares como externos, en los defectos del labio superior, lo de la mejilla e incluso para el piso de la boca, tunelizados a través de la mejilla.10) El pedículo dominante es la arteria angular, rama terminal de la arteria facial. Puede usarse con pedículo distal o proximal. Cuando se basa en la porción inferior, sirve como cobertura de la porción distal de la nariz, el labio superior e inferior, e incluso alcanza la cavidad intraoral.6
En el presente trabajo se empleó el colgajo nasogeniano con base superior, para elongar esta subunidad alar izquierda deformada, quedándose un pivote que fue remodelado 21 días después y para dar cobertura vestibular. Otros autores refieren esta modalidad como colgajo interpolado, cuando se utiliza para un defecto superficial,1 pero en este caso fue necesario dar cobertura a la mucosa, por lo que el colgajo nasogeniano fue doblándose sobre sí mismo. Se mostraron adecuados resultados estéticos como describe la literatura internacional.4,8,9,10) Aunque lo refieren fundamentalmente para defectos totales de ala nasal. También se puede realizar este colgajo basado en perforantes de la arteria labial y también por microcirugía.11) Sin embargo, son procederes de mayor complejidad. En nuestro trabajo se realizó con anestesia local y una hora de tiempo quirúrgico, por lo que ofrece grandes ventajas.
No se encontró evidencias en la literatura de casos similares a este, con respecto a la reconstrucción de la deformidad nasal remanente. En la presente investigación se realizó de una manera no habitual. Por lo que, consideramos útil mostrar esta herramienta para otras opciones reconstructivas del ala nasal.
