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Introducción
Se denomina tumor estromal gastrointestinal (GIST) a los tumores mesenquimales CD.117 positivos, fusiformes o epitelioides, primarios de tracto digestivo, mesenterio y retroperitoneo. Es el tumor mesenquimal más frecuente del tubo digestivo.1)
Este término se utilizó por vez primera en 1983. Mazur y Clark lo emplearon para designar unos tumores no epiteliales del tubo digestivo, que carecían de rasgos ultraestructurales de músculo liso y características inmunohistoquímicas de célula de Schwann.2 Se sabe que los GIST pueden ser el resultado de mutaciones de proto-oncogenes c-Kit o del receptor alfa polipeptídico del factor de crecimiento derivado de plaquetas, esto aumenta la actividad de receptor tirosina kinasa y lleva a una proliferación descontrolada de células madre que se derivarían a Células de Cajal. Desde 1998 se conoce que estos tumores se originan a partir de las células intersticiales de Ramón y Cajal, ubicadas en los plexos mientéricos de la pared gastrointestinal.1
Una mutación (alteración o cambio en la información genética de un ser vivo) que se produce en el gen del receptor KIT puede provocar que la célula se transforme en una célula maligna, pudiéndose producir una proliferación incontrolada. Una mínima parte de los casos de tumor estromal gastrointestinal son debidos a factores hereditarios.3
Su incidencia es de diez a 20 por millón de habitantes, sin diferencias en sexo o color de piel. La localización más frecuente de los GIST es en el estómago (entre 60 y 70 %), seguida del intestino delgado (de 20 a 30 %), colon y recto (menos del cinco por ciento), esófago (menos del dos por ciento) y con menor frecuencia, en peritoneo, mesenterio y epiplón.1,3,4
El síntoma más frecuente es el dolor o las molestias abdominales. Es bastante común la aparición de anemia debido a pequeñas pérdidas de sangre continuadas en el tiempo. También lo son la sensación de protuberancias abdominales, el sangrado masivo del tracto digestivo o la oclusión interna de este, en el caso de tumores más voluminosos.3,5)
Para el diagnóstico, es importante tener en cuenta su aspecto habitual en las imágenes de la tomografía computarizada (TC) lo que concuerda con una masa sólida que se refuerza intensamente con el contraste intravenoso. La intensificación suele ser homogénea. El origen concreto de la masa puede ser difícil de determinar, especialmente cuando el crecimiento es exofítico.6,7
El abordaje diagnóstico de este tipo de tumores es multidisciplinario; para su diagnóstico definitivo, se requiere un equipo de patología con experiencia para complementar con inmunohistoquímica y estudios moleculares. Aproximadamente del 85 al 90% de los GIST son positivos para la proteína KIT (CD.117).8,9
Los criterios útiles para distinguir los GIST benignos de los malignos, con o sin una categoría intermedia de tumores de pronóstico indeterminado, han sido objeto de intensas discusiones y controversias a lo largo de los últimos años. Se le ha dado diferente valor pronóstico a muchos factores clínico-patológicos: localización del tumor, tamaño, actividad mitótica, densidad de la celularidad, grado nuclear, invasión de la mucosa, necrosis, ulceración. De todos ellos, los que han concitado mayor atención han sido el tamaño del tumor y el número de mitosis.10,11
La resección quirúrgica de la lesión siempre se ha situado en primera línea en el tratamiento del GIST. La cirugía debe ser completa siempre que sea posible, lo que suele facilitarse por la tendencia de esta neoplasia a tener un crecimiento expansivo y no infiltrativo.12,13
La tasa de respuesta del GIST a los agentes quimioterápicos convencionales es extremadamente baja, por debajo del 10 %.12
El papel de la radioterapia en el control del GIST es casi nulo, su uso está limitado por su toxicidad potencial en las estructuras y órganos circundantes en el abdomen. En la actualidad la quimioterapia ni la radioterapia tienen papel en el manejo de esta entidad.13
El Imatinib, es el primer miembro de una nueva clase de medicamentos, que actúan por medio de la inhibición específica de la enzima tirosina kinasa, se ha convertido en el arma más poderosa para luchar contra el GIST metastático y/o irresecable. Los pacientes que respondan deben ser considerados candidatos a la resección quirúrgica. En los pacientes con enfermedad estable se seguirá administrando el fármaco hasta que la progresión sea evidente. Permite, además practicar cirugías menos agresivas debido a la reducción del tamaño y de su actividad mitótica.14,15)
En Cuba no existen cifras de incidencia de estas lesiones publicadas. Los casos con diagnóstico histopatológico de GIST son remitidos al Hospital “Hermanos Ameijeiras”, directamente al Departamento de Anatomía Patológica, Centro de Referencia Nacional, pero no se maneja el dato exacto de casos reportados al año en el país.
En Villa Clara, en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” se realizan de seis a ocho biopsias excisionales quirúrgicas de tumor del tracto gastrointestinal mensualmente, solo de tres a cinco de ellas corresponden GIST anualmente; estos casos son remitidos directamente al mencionado Centro de Referencia Nacional para la confirmación inmunohistoquímica diagnóstica y pronostica. Estos pacientes finalmente son diagnosticados y tratados, incluyendo la cirugía, en su mayoría, con finalidad curativa.
La incidencia de este tipo de neoplasia, sus factores de riesgos, las discrepancias con respecto a la definición de criterios de malignidad, la efectividad del tratamiento, entre otras, son interrogantes útiles para gastroenterólogos, patólogos y cirujanos con el fin de mejorar la atención de estos pacientes. Por tales motivos es necesario la realización del presente artículo. El objetivo de esta investigación fue caracterizar los pacientes con tumores estromales gastrointestinales atendidos por servicio de Cirugía General en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro”.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal en pacientes con diagnóstico de tumores mesenquimatosos del tracto gastrointestinal, atendidos por el Servicio de Cirugía General en el Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” en la provincia de Villa Clara durante el periodo comprendido desde el primero de septiembre de 2016 hasta hasta el 30 de junio de 2019. La población de estudio quedó constituida por todos los pacientes con diagnóstico de tumores mesenquimatosos del tracto gastrointestinal registrados en los archivos del departamento de Anatomía Patológica de la institución. Se realizó un muestreo no probabilístico intencional siguiendo los criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron los pacientes con diagnostico confirmado por estudios anatomopatológicos e inmunohistoquímicos. Se excluyeron los pacientes cuya historia clínica no contenía la información necesaria para la realización de este estudio. La población quedó definitivamente conformada por (N = 17) pacientes. Los datos seleccionados de las historias clínicas fueron procesados en un fichero del paquete estadístico SPSS versión 20.0 para Windows. Los resultados se mostraron en tablas y gráficos. Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas fueron expresadas en medidas de tendencia central y de dispersión.
Para determinar posible relación entre las variables de interés en el estudio, se utilizó el método no paramétrico de independencia basado en la distribución chi cuadrado con su significación p. Cuando no se cumplieron los supuestos de la prueba anterior se utilizó la significación exacta asociada al estadígrafo.
Las variables que se emplearon fueron: edad, sexo, síntomas y signos, características anatomo-histopatológicas (tamaño tumoral, celularidad tumoral, pleomorfismo, necrosis, índice mitótico, crecimiento infiltrante, hemorragia tumoral y metástasis), topografía, riesgo de comportamiento agresivo (Anexo), marcadores tumorales, técnicas quirúrgicas, tipo de cirugía y estado al egreso.
En la investigación se cumplieron los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Se efectuaron estrictamente los principios éticos establecidos en las normas relacionadas al manejo de historias clínicas así como los parámetros que determina el reglamento ético interno del Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro”. Los datos nunca fueron utilizados de forma individual en ninguno de los pacientes y solo se emplearon con un fin científico.
Resultados
En la tabla 1 se observa la caracterización de pacientes con tumores estromales gastrointestinales. Resultó más frecuente en pacientes con edad entre 60 y 69 años (35,3 %), del sexo femenino (58,82 %). El dolor abdominal fue el síntoma más frecuente, presente en el (58,82 %) de los casos. Solo un paciente fue egresado como fallecido.
Tabla 1- Caracterización de pacientes con tumores estromales gastrointestinales
| Variables | Categorías | No. | % |
|---|---|---|---|
| Grupos de edad | Menores de 50 | 1 | 5,9 |
| 50-59 | 5 | 29,4 | |
| 60-69 | 6 | 35,3 | |
| 70 o más | 5 | 29,4 | |
| Sexo | Femenino | 10 | 58,82 |
| Masculino | 7 | 41,18 | |
| Síntomas y signos | Dolor Abdominal | 10 | 58,82 |
| Sangrado digestivo | 3 | 17,65 | |
| Pérdida de peso | 3 | 17,65 | |
| Masa abdominal referida | 2 | 11,76 | |
| Asintomático | 1 | 5,9 | |
| Dispepsia | 1 | 5,9 | |
| Anorexia | 1 | 5,9 | |
| Estado al egreso | No fallecido | 16 | 94,1 |
| Fallecido | 1 | 5,9 |
Fuente: Historia clínica.
La tabla 2 muestra la distribución de los pacientes según características anatomo-histopatológicas del tumor. El (47,1 %) del total de tumores midieron más de 10 cm, con celularidad tumoral fusiforme en el (58,8 %), el (76,5 %) de los tumores no presentaron pleomorfismo, sin necrosis (58,8 %), índice mitótico menor de 5 (70,6 %), sin patrón de crecimiento infiltrante (70,6 %) y sin hemorragia tumoral (64,7 %). La metástasis estuvo ausente en el (82,4 %) de los casos.
Tabla 2- Distribución de los pacientes según características anatomo-histopatológicas del tumor
| Características anatomo-histopatológicas | Categorías | Pacientes | |
|---|---|---|---|
| No. | % | ||
| Tamaño tumoral (T) (cm) | T < 2 | 2 | 11,8 |
| 2 < T ≤ 5 | 3 | 17,6 | |
| 5 < T ≤ 10 | 4 | 23,5 | |
| T > 10 | 8 | 47,1 | |
| Celularidad tumoral | Fusiforme | 10 | 58,8 |
| Epitelioide | 2 | 11,8 | |
| Mixto | 5 | 29,4 | |
| Pleomorfismo | Presente | 4 | 23,5 |
| Ausente | 13 | 76,5 | |
| Necrosis | Presente | 7 | 41,2 |
| Ausente | 10 | 58,8 | |
| Índice mitótico | ≤ 5 | 12 | 70,6 |
| > 5 | 5 | 29,4 | |
| Crecimiento infiltrante | Presente | 5 | 29,4 |
| Ausente | 12 | 70,6 | |
| Hemorragia tumoral | Presente | 6 | 35,3 |
| Ausente | 11 | 64,7 | |
| Metástasis | Ausentes | 14 | 82,4 |
| Locorregionales | 2 | 11,8 | |
| Ganglionares | 1 | 5,9 | |
Fuente: Historia clínica.
En la tabla 3 se observa la distribución de los pacientes según topografía y riesgo de comportamiento agresivo. Los GIST estuvieron presente con igual frecuencia en estómago e intestino delgado (N = 8) mientras que se encontró una igualdad para la presencia de comportamiento agresivo bajo y alto (35,3 %). Existió relación estadística significativa entre las categorías de las variables según topografía y riesgo de comportamiento agresivo.
Tabla 3 Distribución de los pacientes según topografía y riesgo de comportamiento agresivo
Para riesgo muy bajo χ 2 = 1,577; p = 0,0013; Para riesgo bajo 𝜒 2 = 3,304; p = 0,0266;
Para riesgo moderado 𝜒 2 = 1,720; p = 0,0019; Para riesgo alto 𝜒 2 = 3,194; p = 0,0235
Fuente: Modelo de recogida de datos.
La figura muestra la distribución de los pacientes según resultados positivos en los marcadores tumorales realizados. Los marcadores CD.117 (41,2 %) y CD.34 (35,3 %) resultaron los más representados. Se debe señalar que ningún tumor resultó positivo a los marcadores desmina y cromogramina.
Fig.- Distribución de los pacientes según resultados positivos en los marcadores tumorales realizados.
En la tabla 4 se observa la distribución de los pacientes según técnica quirúrgica y tipo de cirugía. Se destaca entre las curativas la resección segmentaria de intestino delgado con anastomosis término-terminal que fue empleada en seis casos (35,3 %) incluyendo una cirugía de urgencia.
Discusión
Los GIST están rodeados desde hace muchos años de una densa nube de confusión y de discusiones relacionadas tanto con su origen enigmático, como con la gran dificultad que plantea la identificación de criterios pronósticos útiles y reproducibles.
Por lo general los tumores estromales gastrointestinales afectan a pacientes mayores de 50 años y pueden ser descubiertos en forma incidental.16
En este estudio se apreciar un aumento en la incidencia de los tumores estromales gastrointestinales en pacientes con edad avanzada, sin embargo, estas lesiones se manifestaron de manera muy infrecuente en pacientes menores de 50 años.
Similares resultados encontró Soreide y otros17) que incluyen 29 estudios realizados entre enero de 2000 y diciembre de 2014, con más de 13 550 pacientes con diagnóstico de GIST, en 19 países, que revela un rango etario de diez hasta 100 años, con un promedio de 60 años.
Acosta y otros18) también presentan un paciente de 56 años de edad, al cual se le comprueba la presencia de una tumoración polipoide de 5 cm de diámetro, en la región prepilórica gástrica, fue operado y los resultados histológicos corroboran un tumor del estroma gastrointestinal de bajo grado de malignidad.
En esta investigación existe un ligero predominio del sexo femenino.
Ello concuerda con lo planteado por la literatura que expresa como rango de edad en el momento del diagnóstico la quinta y novena década de vida, con una mediana en los 67 años, aunque se han descrito casos en edad pediátrica, e incluso un caso congénito. La incidencia es levemente mayor en el varón que en la mujer o idéntica en ambos sexos.19
Algunas manifestaciones clínicas son hemorragia digestiva, dolor abdominal, masa palpable, pérdida de peso, náuseas y vómitos. La ascitis es un hallazgo poco común, al igual que la obstrucción intestinal.16
El dolor abdominal en este estudio fue el síntoma más frecuente, seguido del sangrado digestivo y solo un paciente se presentó asintomático.
Un total de 15 estudios comunicados determinan que la presentación clínica de la enfermedad fue sintomática en el 81,3 % de los pacientes, mientras que el 18,7 % se encontraba asintomático; es decir que fue un hallazgo incidental.20
La investigación reporta un solo fallecido.
Los factores pronósticos más importantes de estas neoplasias incluyen el tamaño tumoral, la localización, el índice mitótico y la perforación.20
Las características anatomo-histopatológicas de los tumores de este estudio fueron grandes y fusiformes. El pleomorfismo, la necrosis, el crecimiento infiltrante, la hemorragia tumoral y la metástasis estuvieron ausentes en la mayoría de los casos y el índice mitótico fue casi siempre inferior a cinco.
Ello no concuerda con lo que plantea la literatura cuando afirma que más del 30% de los GIST presentan características de malignidad tales como infiltración y metástasis.2
De igual manera los resultados del estudio no coinciden con lo expresado por la literatura, pues el riesgo de metástasis es inferior al cinco por ciento cuando el tamaño tumoral es menor de diez cm y contiene menos de cinco mitosis. Sin embargo, el riesgo se incrementa de diez a 15 % si el tumor mide más de diez cm con pocas mitosis, o permanece entre dos y cinco cm, pero excede las 5 mitosis.21)
La localización del tumor en estómago e intestino delgado fue la más frecuente lo que coincide con lo publicado por Soreide y otros17) que encontraron como localización anatómica del tumor primario más frecuente el estómago (55,6 %), seguido de intestino delgado (31,8 %), región anorrectal (6 %), otras localizaciones (5,5 %) y esófago (0,7 %).
El riesgo estimado para el comportamiento agresivo en esta investigación evidenció una igualdad para las categorías bajo o alto.
De los ocho marcadores inmunohistoquímicos realizados a las muestras tumorales correspondientes a los pacientes estudiados solamente en seis se detectó positividad; fueron el CD.117 y CD.34 los que frecuentemente permitieron el diagnóstico y en ningún caso hubo positividad para desmina y cromogramina.
Todos los pacientes incluidos en este estudio recibieron tratamiento quirúrgico, con predomino notable de cirugías electivas con fines curativos y de la resección segmentaria con anastomosis término-terminal.
En un estudio realizado en Buenos Aires la supervivencia media a los 5 años del total de pacientes fue 30,5 %. En los pacientes con enfermedad localizada, el intervalo libre de enfermedad fue 55 meses. En aquellos con enfermedad diseminada, el intervalo libre de progresión fue 30 meses.22
Este estudio no permite sacar conclusiones estadísticas a largo plazo por el hecho de que en la institución no se les da seguimiento temporalmente adecuado.
A pesar de ser mayormente grandes y de encontrarse en porciones altas del tubo digestivo, muchos presentaron índice mitótico bajo, no obstante, un grupo considerable presentó comportamiento agresivo. Si bien es cierto que casi la totalidad de pacientes egresaron vivos, falta un seguimiento, en el centro, a la evolución de estos, lo cual resultaría interesante evaluar en futuros estudios.
