Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La ingestión de sustancias cáusticas es un accidente relativamente frecuente en la infancia, en especial entre 1 y 4 años de edad, ya que presenta características epidemiológicas y terapéuticas especiales en esta época de la vida.1,2,3,4,5,6 A pesar de la atención precoz y el empleo de varias opciones terapéuticas con diferentes fármacos,7,8,9 la posibilidad de producir una estenosis es alta, no siendo posible resolver todas con dilataciones y/o stens,5,6,7,8,9 además de no estar excepto de complicaciones.10 La sustitución esofágica constituye entonces una alternativa quirúrgica necesaria e imprescindible con buenos resultados, no solo en la estenosis por cáusticos, sino también en situaciones de atresias y estenosis congénitas del esófago11,12,13,14,15) El mayor número de complicaciones precoces y la mayor mortalidad en las esofagocoloplastias, causa del fracaso del procedimiento quirúrgico están relacionadas con la vascularización del segmento transplantado (dehiscencia de sus suturas y más tarde por la estenosis o la necrosis de este).16,17,18,19 La necrosis del injerto tiene poca frecuencia entre 3-5 %, precisándose una reintervención de urgencia y teniéndose una alta mortalidad.19-22 Las estenosis por isquemia y la filtración de la anastomosis, con fístula salivar, no presentan grandes diferencias entre las suturas manuales o mecánicas.16,17,19,20,21,22
En la sustitución esofágica, la estenosis se establece meses después de aparecer la filtración, esta resuelve en un grupo de enfermos con dilataciones. La estenosis tardía total no es frecuente y menos aún que conduzca a una retracción del segmento colónico hacia el mediastino 15 años después de la sustitución esofágica, planteándose un dilema quirúrgico, no tanto en la selección del órgano sustituto sino en la selección de la ruta de ascenso, el caso presentado es ejemplo de esta problemática. El objetivo del estudio fue mostrar una alternativa poco invasiva ante la retracción y retención del colon en el mediastino, posterior a una esofagocoloplastia.
Caso clínico
Paciente de 18 años de edad con antecedente de ingestión accidental de caustico al año y medio de nacida, como secuela del accidente se produjo una estenosis esofágica. Se determinó la necesidad de realizar una sustitución esofágica, se seleccionó el colon derecho como órgano sustituto y se realizó una esofagocoloplastia retroesternal. La evolución fue satisfactoria, se necesitó en los primeros años dilataciones. Después de 16 años, en marzo del 2013, apareció una estenosis con fistula esofágica cervical, se realizó una exploración cervical comprobando retracción del segmento del colon hacia el mediastino, se realizó una gastrostomía y se convocó una discusión multidisciplinaria, donde participaron cirujanos de cuatro hospitales de adultos con experiencia en sustituciones del esófago (Fig. 1).
Después de la discusión entre los equipos quirúrgicos de cirugía infantil y adultos, se decidió programar una nueva sustitución del esófago para el 11 de junio de 2013 en el Hospital Pediátrico “Hermano Cordové” de Manzanillo. La intervención quirúrgica se realizó de forma simultánea por cuello y abdomen, el órgano seleccionado como sustituto fue el estómago confeccionando un tubo gástrico a expensa de la curvatura mayor, el cual es ascendido por vía retroesternal, conducta que obligo extirpar el colon retenido en esa localización. Este objetivo se logró mediante disección digital por abdomen y el cuello, se separó el colon del estómago y se pasó por su interior una sonda vesical de gran calibre, la cual es ascendida a través del colon. Al salir por el extremo proximal del colon en proximidad al cuello, se fijo esta a la pared del colon por debajo del balón mediante una ligadura, se inflo el balón y se procedió a extraer el colon por el abdomen mediante el método de tracción (Fig. 2).
Se ascendió el tubo gástrico isoperistáltico, con la irrigación a expensa de la curvatura mayor, se fijó el órgano ascendido a la fascia paravertebral. Se realizó una anastomosis manual en un plano al pequeño segmento esófago cervical que se encontraba en proximidad a la faringe, se cubrió la anastomosis mediante una epipoplastia con el epiplón mayor, se completó la intervención realizándose una piloroplastia y una yeyunostomía, esta última para garantizar la alimentación en los primeros días. La evolución fue satisfactoria sin grandes complicaciones, se logró una restauración total del tránsito digestivo superior (Fig. 3). En el último control realizado, siete años después en enero del 2020, la paciente se mantiene asintomática.
Discusión
Aunque en las sustituciones esofágicas por cáncer de esófago el colon ha sido reemplazado por el estómago, en las estenosis por caustico es considerado el colon la primera opción.1,2,6,9) Durante varias décadas se prefirió el uso del colon derecho isoperistáltico, que tiene las ventajas de evitar el reflujo y las regurgitaciones gástricas, al colocar isoperistáltica, los inconvenientes son seres voluminosos, con una longitud limitada y una arcada marginal incompleta en el 5 % de los pacientes; con este procedimiento existe la mayor experiencia en nuestro país.23,24) En los últimos años, la técnica quirúrgica más empleada es la esofagocoloplastia o faringocoloplastia, utilizándose el colon izquierdo ascendido por vía retroesternal, este segmento es irrigado por la arteria cólica izquierda, rama de la mesentérica inferior.25) El caso presentado tenía dos interrogantes:
La primera decisión era el órgano a utilizar. En la primera operación se había utilizado el colon derecho, al tratarse de una paciente muy joven de utilizar el colon izquierdo quedaría solo con parte del colon transverso. Se decidió utilizar el estómago. Este además, de ofrecer mayor seguridad al tener una buena irrigación, al resecar el colon unido a la curvatura menor y retirar la gastrostomía el órgano adoptaría una forma tubular.
La segunda interrogante era la vía de ascenso. La vía mediastinal no era factible de utilizar por estar el espacio bloqueado por el esófago residual con fibrosis por el tiempo de la ingestión de caustico, creándose adherencias firmes en el mediastino. La vía subcutánea no era aconsejable por ser más larga, se tenían resultados muy antiestética y se trataba de una mujer muy joven, la mejor opción era la vía retroesternal, más larga que la mediastinal pero más sencilla de realizar. El problema era retirar el colon retenido en esa localización, de lograr este objetivo, el espacio quedaba vacío garantizando el éxito de la operación.
Consideraciones finales
Este caso nos ofrece varias conclusiones, la primera y más importante es la factibilidad de eliminar el colon retenido en el mediastino, otra sería la ventaja que ofrece utilizar en la reintervencion, por el fracaso de la esofagocoloplastia, la esofagogastroplastia tubular, siendo recomendable garantizar la protección de la anastomosis con la epipoplastia y fijación del segmento tubular a la fascia paravertebral. Por último, es importante señalar la integración multicentrica que permitió realizar un procedimiento complejo, sin antecedentes en la institución pediátrica de la provincia de Granma.
