Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) constituye una forma organizativa de atención multidisciplinaria que se define como aquellas intervenciones quirúrgicas mayores en pacientes seleccionados que, con independencia del tipo de anestesia utilizada, tras un tiempo variable de control y observación, posibilitan que el paciente retorne a su domicilio el mismo día de la intervención sin necesidad de hospitalización. La cirugía de corta estadía (CCE) constituye aquellos programas de trabajo de cirugía mayor con estancias entre uno y tres días. Hace varios años se introdujo el término cirugía de alta resolución, definida como la realización del reconocimiento, evaluación preanestésica e intervención quirúrgica en una única visita hospitalaria.1,2
En los últimos años la CMA ha crecido a nivel mundial; se considera que pueden constituir el 80 % de las cirugías electivas.1,2) En el año 2019, en Cuba, fueron reportadas como ambulatorias el 56,6 % de las intervenciones quirúrgicas mayores.3) No obstante su desarrollo, difusión y aceptación, existen insatisfacciones en la población por la falta de continuidad en la atención. También se ha planteado dificultades en su ejecución, dadas principalmente por la deficiente comunicación y coordinación entre el nivel primario (NP) y el nivel secundario (NS) de atención.4,5,6
En las investigaciones biomédicas la utilización del modelo como resultado científico es cada día más frecuente para transformar la práctica y enriquecer su sustento teórico.7) Los modelos son resultantes de investigaciones y la experiencia vivida, con proyección de futuro en función de lograr la conducción de la actividad que se modela hacia su perfeccionamiento.8) En este estudio se asume que el modelo “es una representación ideal del objeto o fenómeno a investigar, donde el sujeto abstrae los elementos esenciales y las relaciones que conforman al objeto y lo sistematiza a un plano superior”.9
El modelo que se presenta constituye una contribución teórica resultante del proyecto de investigación “Modelo para el perfeccionamiento asistencial en cirugía mayor ambulatoria y de corta estadía” del Hospital Clínico-Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” (HAMC) de Santa Clara, que contó con investigadores de varias instituciones del NP y el NS, así como de otras no pertenecientes al sector salud. El objetivo del presente trabajo fue Diseñar una propuesta de modelo asistencial para el perfeccionamiento del proceso de atención al paciente en CMA y CCE.
Métodos
Se desarrolló una investigación prospectiva descriptiva desde el 3 de septiembre de 2012 hasta el 20 de marzo de 2018. El diseño del modelo se efectuó desde la fecha inicial hasta el 30 de diciembre de 2012.
Los métodos fundamentales empleados en su construcción fueron la modelación y el sistémico-estructural, ya que en ambos se da una unidad dialéctica al enfrentar el estudio de ese proceso de atención (PA). Se aplicó el análisis sistemático que es una metodología recomendada para la construcción de modelos de sistemas sociales.10
El método sistémico-estructural se utilizó para analizar el comportamiento del sistema real, el Sistema Nacional de Salud (SNS), lo que facilitó examinar las características del PA de salud al paciente en CMA y CCE e identificar las relaciones existentes entre los componentes de este y su medio natural por constituir el fundamento de interconexión de la realidad; intervinieron el personal de la salud del NP y el NS involucrados en este proceso, pacientes y familiares. Ello permitió la determinación del estado actual del funcionamiento de esas relaciones, las posibles implicaciones resultantes de las deficiencias detectadas y su contrastación con el estado ideal deseado.
Ese estado concebido como ideal se basó en la reflexión acerca de cómo debía ser el referido proceso; se sustentó en el análisis de la literatura y documentos normativos consultados: “Ley de la Salud Pública”, “Reglamento general de Policlínico”, “Programa del médico y la enfermera de la familia (PMEF)”, “Reglamento general de hospitales”, “Programa para el perfeccionamiento continuo de la calidad de los servicios hospitalarios”, “Metodología de trabajo en los servicios de Cirugía General”, “Modelo 53-21-01 de remisión de caso”, “Modelo 54-02-04 de historia clínica individual de la Atención Primaria de Salud” y los Modelos 54-05-1 y 54-06-1 de historia clínica en el nivel secundario. Igualmente fueron analizados los datos empíricos de las encuestas a pacientes atendidos en régimen de CMA o CCE, sus familiares acompañantes, cirujanos generales y médicos y enfermeras de la familia (MEF) recopilados durante el diagnóstico inicial del proceso investigativo.11
El estado ideal se describió de la siguiente forma:
La coordinación y comunicación entre las instituciones y profesionales del NP y el NS de manera bidireccional, en el inicio y continuidad del PA, permite simplificar la actividad preoperatoria y la programación quirúrgica. También ayuda a optimizar el seguimiento al paciente hasta el final del episodio clínico, mediante herramientas metodológicas que guíen el accionar de estos profesionales para garantizar una actuación uniforme, integral y personalizada en el tratamiento de estos pacientes. Esto debe estar favorecido por el ingreso domiciliario (ID) y un correcto seguimiento hasta el alta.
Los MEF conocen cabalmente los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de los pacientes por lo que deben tener el conocimiento previo de la intervención quirúrgica, recomendar o desaconsejar la CMA o la CCE, realizar la mayor parte del seguimiento postoperatorio de los pacientes, ser los primeros en detectar complicaciones postoperatorias y actuar en consecuencia.
La implementación de herramientas metodológicas específicas para CMA y CCE apoya el quehacer institucional u organizacional; contribuye al mejor funcionamiento de la actividad asistencial al garantizar el registro oficial y normalizado de la información relacionada con este proceso; facilita su coordinación, el control, la evaluación y la relación adecuada entre el NP y el NS; permite la adhesión a protocolos de actuación para contribuir a la elevación de la calidad de la atención médica y la seguridad de los pacientes.
El desarrollo de una preparación continuada de los profesionales dirigida a áreas en las que exista déficit de habilidades.
Para facilitar el acercamiento al proceso ideado se llevó a cabo la modelación, es decir, la interpretación del aspecto dinámico del SNS, en lo referido a las vías que aseguren su carácter sistémico, a los procedimientos establecidos inherentes al proceso que se estudia y a su organización. Tal procedimiento permitió definir las relaciones funcionales que tienen lugar entre los profesionales involucrados en este, como expresión de una coordinación efectiva y tangible entre el NP y el NS sin alterar la estructura establecida en el SNS por las fortalezas que lo caracterizan, de manera que se cumpliera con sus objetivos sociales, sus requisitos legales, su estructura y componentes para promover una transformación orientada al enriquecimiento cualitativo de la práctica. Asimismo, se precisó identificar las estructuras de retroalimentación en el SNS, como un proceso continuo de búsqueda de la calidad y la satisfacción de pacientes y familiares, a fin de permitir la proyección de nuevos propósitos en correspondencia con las necesidades.
Para expresar el modelo propuesto, fueron asumidas las reflexiones Marimón12) relacionadas con los elementos a considerar para su presentación en un informe científico: justificación de su necesidad, caracterización del contexto social en que se inserta, representación gráfica, explicación de su estructura, exigencias para su instrumentación, argumentación sobre sus cualidades y formas de instrumentación que comprenden los aportes prácticos y las recomendaciones para su implementación y evaluación.
Desde el 3 de enero de 2013 hasta el 30 de diciembre de 2014 se procedió a la evaluación del modelo mediante el criterio de expertos con el propósito de establecer un control que garantizara un nivel de seguridad en relación a su calidad, pertinencia y factibilidad de su implementación.
Para obtener la información fueron consultados, como informantes claves, profesionales de prestigio y experiencia en el sector de la salud quienes sugirieron a otros posibles expertos; así, mediante un muestreo en cadena, se solicitó la participación a 97 candidatos. Se confeccionaron encuestas para aplicar a los candidatos a integrar los grupos de expertos y a los expertos seleccionados.
La metodología para la obtención del coeficiente de competencia (K) se basó en la aplicación de la fórmula: K = ½(Kc+Ka), donde: Kc es el “Coeficiente de conocimiento” o información que tiene el experto acerca del tema y Ka es el “Coeficiente de argumentación” o fundamentación de los criterios de los expertos. Se consideró experticia baja si K< 0,7; media si 0,7 ≥ K < 0,85 y alta si K ≥ 0,85.
Fueron incluidos como expertos 90 profesionales de la salud con K alto distribuidos en tres grupos de 30 integrantes cada uno (Anexo 1). Se les ofreció un material impreso con la fundamentación del problema, el objetivo de la investigación, el modelo y sus contribuciones prácticas.
En las encuestas se ofrecieron los indicadores para la evaluación del modelo. Los indicadores para evaluar su calidad aparecen en la tabla. Se empleó una escala cualitativa ordinal (Inadecuado, Poco adecuado, Adecuado, Bastante adecuado y Muy adecuado). Los criterios sobre la pertinencia y la factibilidad se indagaron por medio de preguntas con opción de respuesta dicotómica (Si/No).
Desde el 5 de enero de 2015 hasta el 28 de diciembre de 2017 se efectuaron acciones para la preparación y ejecución de un estudio piloto (cuya presentación rebasa los objetivos de esta obra) en el que se aplicó el modelo. Con los resultados obtenidos se elaboró un informe científico-técnico que fue sometido al criterio de clientes del proyecto y decisores institucionales y provinciales para determinar su aceptación, pertinencia y factibilidad y promover su aplicación.
Durante los meses de febrero y marzo de 2018 fueron encuestados los jefes de los grupos provinciales de Medicina Familiar y Cirugía General. En sesión del Consejo Científico del HAMC, se desarrolló la entrevista grupal a los clientes (también decisores de la institución) del proyecto de investigación. Igualmente, el modelo fue evaluado en la Dirección Provincial de Salud de Villa Clara.
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética y en Consejo Científico del HAMC. A los implicados se les explicó el estudio y el carácter voluntario de la participación con lo que se obtuvieron los consentimientos. Se aseguró anonimato, confidencialidad de la información ofrecida y su empleo sólo con fines científicos.
Resultados
Presentación del modelo
El modelo reproduce las características de estructura y componentes del SNS por constituir un sistema único, gratuito, accesible, con cobertura universal, basado en la Atención Primaria de Salud (APS), que ofrece servicios de calidad respaldados por la permanente voluntad política del Estado de priorizar el sector y favorecido por el alto nivel educativo de la población cubana y su elevada cultura sanitaria.
Sobre esta estructura, como cimiento acorde con las condiciones histórico-sociales, se recrea un sistema de relaciones funcionales, por tanto, responde y representa a una realidad objetiva caracterizada por su dualidad institucional con funciones compartidas que tributan a un fin común. Las relaciones funcionales que se expresan en el modelo se fundamentan en la necesaria interrelación que debe existir entre el NP y el NS de salud en el desarrollo del PA al paciente en CMA y CCE.
Aun cuando se concibe el carácter sistémico de las relaciones entre profesionales e instituciones del SNS, se justifica la necesidad de contar con herramientas metodológicas específicas en el PA en CMA y CCE que se constituyan en un soporte para la coordinación y orienten al personal de salud en función del proceder en la atención al paciente de manera que ello se traduzca en su seguridad. Al efecto fueron concebidos los aportes prácticos requeridos para el funcionamiento del modelo.
El enfoque humanista es cimiento del modelo al sustentarse en la convicción del mejoramiento humano, incidir positivamente en el crecimiento de los profesionales de la salud, comprenderlo en un rol en el que conscientemente transforma la realidad y se transforma a sí mismo mediante su actividad, lo que se expresa en las relaciones que se establecen entre ellos y con el medio. El resultado esperado es el mejoramiento de la atención al paciente, con el beneficio a su salud y el logro de la satisfacción de todos los involucrados en ese PA.
El principio de la objetividad se manifiesta en el análisis científico que se realiza del PA como realidad que existe independientemente de la conciencia o voluntad de los sujetos y en la que transcurre el accionar de los profesionales del NP y el NS a fin de favorecer el cumplimiento exitoso del encargo social que comparten.
El principio de la concatenación universal de los fenómenos determina la sistematicidad y el carácter sistémico del proceso modelado como un hecho continuo y holístico que tiene una significación metodológica y cognoscitiva notable como sustento filosófico en la propuesta modélica que comprende la coordinación entre el NP y el NS de atención. Ello se relaciona con el funcionamiento integral del SNS, particularmente en CMA y CCE.
Los principios del desarrollo y de la historicidad se evidencian en la comprensión de la evolución de la Salud Pública y del PA en CMA y CCE, a partir de los rasgos de los modelos de atención médica aplicados en Cuba de acuerdo a su momento histórico a fin de revelar la línea general del desarrollo desde el Facultativo de Semana (1825-1871), el Servicio Sanitario Municipal (extendido hasta principios de la etapa revolucionaria mediante las casas de socorro), el Servicio Médico Social Rural (1960), la creación de los policlínicos comunitarios y el modelo de medicina en la comunidad (1974) hasta el PMEF (1984).
Conforme a los elementos expresados, el modelo que se presenta tiene como objetivo perfeccionar el PA al paciente en CMA y CCE basado en la coordinación entre el NP y el NS de salud. Su representación gráfica se muestra en el anexo 2.
La estructuración del modelo tiene como puntos de partida la coordinación en el trabajo asistencial y metodológico entre ambos niveles. Se sustenta en cuatro pilares imprescindibles para perfeccionar este PA: preparación teórica del personal de salud, observancia de normas de relación en el contexto laboral, cumplimiento de procedimientos en el contexto asistencial y evaluación continua de la calidad asistencial.
La preparación teórica del personal de salud debe comprender los conocimientos relacionados con la CMA y la CCE, el ID y la calidad asistencial lo que le permite mostrar un mayor nivel de competencia profesional en tanto presta un servicio integral de calidad superior; estos profesionales deben transformar el statu quo y establecer vínculos permanentemente entre el conocimiento nuevo y la acción. Los aportes prácticos del modelo favorecen la preparación teórica y el accionar de los profesionales involucrados en esta actividad.
Las normas de relación en el contexto laboral atienden a la necesidad de lograr en los profesionales de la salud el convencimiento de la importancia de su misión asistencial con una visión integral y de proceso que permita el trabajo en equipo basado en la complementariedad, la comunicación, la confianza y el compromiso para ofrecer una atención coordinada y continua. Para ello es necesario entender la comunicación como elemento fundamental del pilar y de todo el modelo.
El cumplimiento de procedimientos en el contexto asistencial evita la variabilidad de criterios. Al efecto, el manual y la propuesta del modelo de historia clínica (aportes prácticos del modelo) han sido elaborados para ser utilizados por los profesionales del NP y el NS en la búsqueda de integralidad en la atención al paciente en CMA y CCE, estandarizar los procedimientos médicos, facilitar la toma de decisiones y su comunicación. En los anexos 3 y 4 se muestran, respectivamente, el índice del manual y los acápites del modelo de historia clínica diseñados.
La evaluación de la calidad forma parte de las políticas generales de la organización y debe ser consistente con otras políticas de gestión, garantizar su adecuación a los propósitos del PA en CMA y CCE de manera que contribuya a su mejoramiento continuo, constituya un marco de referencia para establecer y revisar los objetivos de la calidad, se comunique, comprenda y sea revisada en cuanto a su idoneidad permanente.
Las cualidades del modelo:
Es contextualizado y flexible al utilizar la infraestructura y los servicios del SNS, posee capacidad de asumir las transformaciones que se originen en el sector.
Contribuye al mejoramiento del desempeño de los profesionales, al desarrollo de actitudes y motivaciones favorables con su rol.
Carácter integral, abierto y dinámico; moviliza los recursos humanos hacia posiciones que favorecen la cooperación y el intercambio de información entre los profesionales de diferentes servicios e instituciones en respuesta a un encargo social compartido, de manera que funcionen en unidad al reportar beneficios comunes.
Contribuye al control sistemático de los resultados y a la toma de medidas correctivas.
Para la implementación satisfactoria del modelo se requiere del cumplimiento de exigencias básicas y se recomiendan acciones que en el orden metodológico y administrativo faciliten la labor a desarrollar en la práctica. Asimismo, es necesario prever acciones que posibiliten la evaluación sistemática de los resultados para realizar el seguimiento y lograr la retroalimentación, la toma de conciencia de la calidad del trabajo y de su resultado, así como la proyección de nuevos propósitos en correspondencia con las necesidades que sean identificadas (Anexo 5).
Evaluación del modelo
La calidad del modelo fue valorada favorablemente por los expertos de los tres grupos consultados, con predominio de “muy adecuado” en las evaluaciones ofrecidas (Tabla).
Tabla Evaluación ofrecida por los expertos sobre la calidad del modelo asistencial propuesto, enero de 2013 - diciembre de 2014
*Número de individuos encuestados.
Fue argumentada la calidad de la fundamentación teórica por los principios filosóficos en que se sustenta, su enfoque humanista, la incidencia positiva en los involucrados en el PA, la correspondencia de los postulados de integración expresados y la estructura del modelo que reconoció como punto de partida el trabajo asistencial y metodológico del NP y el NS. Se consideró la coherencia de la solución ofrecida con los problemas que fueron identificados en el propio PA por lo que coincidieron en que el modelo puede contribuir a su mejoramiento.
Los expertos de los grupos primero y tercero estimaron que el modelo fue integral, abarcador y necesario; reconocieron su importancia por no contarse en el SNS con programa alguno para la actividad en CMA y CCE. El segundo grupo consideró que el modelo responde a la necesidad de perfeccionar el PA al paciente en CMA y CCE y permitió el reconocimiento del papel del MEF, lo que brindó mayor participación al NP.
Al indagar sobre la pertinencia del modelo todos los expertos expresaron su conveniencia. Sus argumentos fueron:
Cuba cuenta con un SNS único y funcional bajo una concepción sistémica para los procesos asistenciales en general.
Las dificultades existentes en la coordinación para el desarrollo de estas modalidades asistenciales entre el NP y el NS.
La CMA y la CCE han ganado terreno a nivel mundial y nacional.
Al inquirir sobre la factibilidad de implementación del modelo, 87 expertos respondieron afirmativamente. En el grupo I respondieron positivamente el 96,7 %, en el grupo II lo hizo el 100 % y en el grupo III el 93,3 %. Argumentaron la calidad de la propuesta, la necesidad de contar con instrumentos que facilitaron la acción integral y coordinó los profesionales en esta actividad y, en adición, los elementos que justificaron su pertinencia. Una parte importante de estos expertos recomendó su presentación, explicación y puesta a disposición del NP. Las razones expuestas por los tres expertos que consideraron que el modelo no posee posibilidades de implementación en la práctica fueron: pobre respaldo por parte de los profesionales del NP e insuficiente disponibilidad de recursos materiales. Es de destacar que estas opiniones correspondieron a expertos integrantes de los grupos I y III.
Discusión
El análisis de los criterios ofrecidos por los expertos permite reflexionar:
Resulta muy positivo que, a pesar de la heterogeneidad entre los tres grupos de expertos y entre sus integrantes, las valoraciones ofrecidas mostraran importantes similitudes en relación a la evaluación de la calidad, la pertinencia y la factibilidad de implementación del modelo.
Se recomendó explicar el modelo y ponerlo a disposición del NP, pero se debe considerar que su aplicación consecuente solo es posible mediante una integración bidireccional entre el NP y el NS.
Los argumentos de algunos expertos del NS, que señalaron el pobre respaldo por parte de los profesionales del NP como una razón al considerar que el modelo y sus aportes prácticos no poseen posibilidades de implementación, constituyen criterios aislados que difieren de las valoraciones generales y las expresadas por los expertos con experiencia en el NP.
Diferentes autores reconocen la importancia del NP y la implicación del médico de la familia en el PA en CMA. Mederos13 aboga por su conocimiento previo de la intervención quirúrgica. Argente14 y Capitán15 reconocen la importancia de trabajar en cirugía ambulatoria con atención a medidas como el ID y la conexión con el NP. Fernández16) asume que en CMA una mayor colaboración con el NP en el inicio y continuidad del PA permite simplificar la actividad preoperatoria y la programación quirúrgica, así como optimizar el seguimiento al paciente hasta el alta.
En 2017 la revista de la Asociación Española de CMA dedicó un número a realzar la integración de la CMA y el NP y destacó al proyecto Kirubide, al que Planells17 define como “el futuro deseable de la CMA, la fase olvidada de la CMA y un ejemplo de cambio organizativo e integrador”. Una oportunidad que ofrece esta unificación es trabajar bajo un modelo de gestión integrador que facilita la coordinación entre los niveles asistenciales, con lo que se coloca al paciente en el centro del PA y contribuye con la optimización de los recursos y con el incremento de la calidad tanto intrínseca como percibida.18,19,20 Las claves del éxito deben basarse en el respeto y la confianza entre las partes involucradas, con una comunicación amplia.21
Esta iniciativa es el paradigma de futuro en el funcionamiento de la CMA eficiente: la absoluta integración del NP en la CMA hasta controlar el flujo del circuito íntegramente; es en este nivel donde se inicia (con la derivación del paciente) y es allí donde culmina (con el alta). Para ello, se precisan varias premisas:
Perfecta interrelación y conocimiento entre profesionales de CMA y del NP.
Protocolo común de actuación elaborado entre ambas partes.
Mayor independencia o autonomía de la unidad de CMA.
Contar con una historia clínica integrada.22)
Estas premisas encuentran correspondencia en el modelo presentado.
El modelo está dirigido al perfeccionamiento del PA al paciente en CMA y CCE. Su estructuración tiene como punto de partida la coordinación en el trabajo asistencial y metodológico entre el NP y el NS que comprende la superación continua, la utilización de instrumentos que faciliten tal coordinación y la evaluación de su calidad, lo que evidencia un enfoque holístico y sistémico favorecedor de su viabilidad.
Los expertos consultados, los clientes del proyecto de investigación y decisores a nivel provincial ofrecieron valoraciones positivas en relación a la calidad, pertinencia y factibilidad del modelo y sus contribuciones prácticas, lo cual ofrece seguridad para su aplicación.
