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Introducción
La aparición de la sudoración compensatoria como efecto secundario del tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis primaria, sigue siendo controversial. Su incidencia, su severidad y su relación con el nivel de satisfacción es esencial para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes sometidos a simpaticotomía videotoracoscópica.
La sudoración compensatoria aparece después de la sección o ablación de la cadena simpática. La primera descripción la realiza Ross, que en 1933 comentó y cito: “algunos de nuestros pacientes han dicho enfáticamente que la producción de sudor ha sido considerablemente más profusa en las áreas no afectadas por la operación”.1,2
Su etiología no está clara, según Yamamoto y Okada3 la causa es la desnaturalización del nervio simpático, secundaria a la simpatectomía torácica endoscópica.4
Se han propuesto variantes quirúrgicas que favorezcan la eliminación o al menos la disminución de este efecto secundario, tales como realizar la sección y no la exéresis de la cadena simpática, disminuir los niveles de sección y sobre todo excepto que se trate de hiperhidrosis facial, respetar el nivel T2.
Hynes y Marshal5) en su estudio refieren que Lin propuso interrumpir la cadena con la colocación de un clip de titanio, con lo que se podía lograr los mismos resultados que con la sección, pero daría la posibilidad de revertir el proceso en caso de aparición de sudoración compensatoria severa intolerable, mediante la retirada del clip.
La sudoración compensatoria puede ser clasificada en ligera, moderada y severa. Afortunadamente la mayoría de los pacientes la presentan la forma ligera y solo aquellos que presentan la forma severa suelen declararse insatisfechos y con afectación de su calidad de vida.6
Según la literatura entre el 2 % y el 13 % de los casos presentan un grado severo de sudoración compensatoria.5
La aparición de la sudoración compensatoria, provoca la sensación de que lejos de mejorar el paciente ha empeorado, porque llegó con sudoración localizada y ahora se presenta con sudor excesivo en otras partes del cuerpo. Algunas investigaciones informan hasta un 98 % de incidencia de este trastorno.2,7
En Cuba, Vialat y otros8 realizan un estudio sobre la aparición de sudoración compensatoria en pacientes pediátricos a los cuales les realizó simpaticolisis videotoracoscópica, la cual se reporta en el 27,9 % de los casos.
En el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso se ha desarrollado un proyecto para el tratamiento de la hiperhidrosis primaria e inicialmente se realizó simpatectomía con una incidencia de sudoración compensatoria de un 67 %, en una segunda etapa con la introducción de la simpaticotomía se hizo una evaluación al primer año operados y se reportó un 61,4 % de sudoración moderada y a los 5 años de evolución posoperatoria disminuyó al 39,5 %.
El objetivo del estudio fue determinar el comportamiento de la sudoración compensatoria en los pacientes en que se les realizó una simpaticotomía videotoracoscópica por hiperhidrosis palmar.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo, que incluyó los pacientes que presentaron sudoración compensatoria, como efecto secundario después de una simpaticotomía videotoracoscópica uniportal a nivel T3-T4 por hiperhidrosis palmar primaria en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso en el período comprendido entre enero del 2014 y diciembre del 2018. El universo de estudio estuvo constituido por 106 pacientes a los cuales se les realizó el tratamiento quirúrgico. La muestra quedó constituida por 42 pacientes que presentaron sudoración compensatoria. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y las bases de datos de la institución.
Para el procesamiento de los datos se creó una base de datos en Microsoft Excel 2016 y se utilizó el procesador SPSS versión 22. Los cálculos estadísticos se realizaron con la utilización de números absolutos y relativos (porciento) como medidas de resumen para variables cualitativas. Se analizó la incidencia, relación con la intensidad de la hiperhidrosis, grado de severidad, localización y tolerancia por parte de los pacientes, así como su influencia en el nivel de satisfacción y la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes.
Para la realización de la investigación, se cumplió con lo establecido en el código internacional de Helsinki9sobre ética médica.
El estudio estuvo debidamente avalado por el consejo científico de la institución y se corresponde con un proyecto de investigación sobre el tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis primaria.
Resultados
Se analizaron los resultados de la realización de la simpaticotomía videotoracoscópica uniportal bilateral a nivel T3-T4 en un total de 106 pacientes operados por hiperhidrosis palmar, de los cuales 42 (39,6 %) presentaron sudoración compensatoria, tal y como se muestra en la figura 1.
La localización de la sudoración compensatoria, se muestra en la tabla 1. Se presentó con mayor frecuencia la asociación de la espalda con el abdomen en 21 casos (19,8 %), seguida por la asociación entre espalda, abdomen y piernas en 12 casos (11,3 %).
Tabla 1 Distribución de los pacientes según localización de la sudoración compensatoria posoperatoria
| Localización de la sudoración compensatoria | No. | % |
|---|---|---|
| No | 64 | 60,4 |
| Espalda | 5 | 4,7 |
| Abdomen | 4 | 3,8 |
| Espalda-abdomen | 21 | 19,8 |
| Espalda-abdomen-piernas | 12 | 11,3 |
| Total | 106 | 100,0 |
En la figura 2, se observa que la sudoración se presentó, de forma ligera en el 28,3 %, de forma moderada en el 6,5 %, de forma severa en el 2,8 % y muy severa en el 1,9 %.
En la tabla 2, se relaciona la intensidad de la sudoración compensatoria, con el nivel de satisfacción de los pacientes. El 97,6 % tenían algún grado de satisfacción, entre totalmente satisfechos, en el 69 %, bastante satisfechos y satisfechos en el 14,3 %, respectivamente y solo un paciente (2,4 %) declaró estar insatisfecho.
Tabla 2 Relación entre la severidad de la sudoración compensatoria y el nivel de satisfacción de los pacientes
| Clasificación (HDSS) | No de casos | Nivel de satisfacción | |||
|---|---|---|---|---|---|
| TS | BS | S | I | ||
| Ligera | 30 | 29 | 1 | - | - |
| Moderada | 7 | - | 1 | 6 | - |
| Severa | 3 | - | 3 | - | - |
| Muy severa | 2 | 1 | 1 | ||
| Total | 42 (39,6 %) | 29 (69,0 %) | 6 (14,3 %) | 6 (14,3 %) | 1 (2,4 %) |
Al relacionar la severidad de la sudoración compensatoria, con la mejoría de la calidad de vida, la figura 3 muestra que independiente de la severidad, todos los pacientes experimentaron alguna mejoría de su calidad de vida relacionada con la salud, ya que según la encuesta de Rivas Milanez, citada por Zamarin y otros,10) se pudo constatar que se ubicaron entre mucho mejor y ligeramente mejor, lo cual evidencia que su calidad de vida cambió favorablemente después de la cirugía aún en presencia de la sudoración secundaria.
Discusión
La sudoración compensatoria, constituye el efecto secundario más frecuente después de realizar una simpaticotomía videotoracoscópica, con una incidencia reportada en la literatura entre el 3 y el 98 %. Este trastorno que puede afectar el estado de satisfacción de los pacientes que opten por la cirugía, ha estado sobrevalorado y ha sido la causa de que muchos cirujanos abandonen el tratamiento de la enfermedad e incluso que sea relegado a la última opción terapéutica.2,7,11,12
El riesgo de padecer sudoración compensatoria es real, pero a través del tiempo y con las modificaciones que se han realizado de la técnica quirúrgica, su incidencia ha disminuido. Múltiples estudios han demostrado la necesidad de realizar la sección de la cadena y no su exéresis, la ventaja de disminuir los niveles de sección de la cadena y lo pertinente de evitar el nivel T2, por ser el responsable de una alta incidencia de este efecto secundario. Es importante tener en cuenta el criterio de Yamamoto y Okada3 de que la causa de este trastorno es la desnaturalización del nervio por la cirugía, de lo cual podemos deducir que mientras menor sea el daño de la cadena, menor será la incidencia de sudor reflejo. Con respecto a la localización los resultados de este estudio, coinciden con la literatura, siendo la espalda, el abdomen y las piernas, los sitios más frecuentes.13,14,15
Este estudio coincide con otros, que tienen una incidencia muy baja de sudor compensatorio severo y moderado, que son los que más insatisfacción producen en los enfermos, pero al aplicar la encuesta de calidad de vida pudimos observar que independientemente de la severidad de la sudoración, todos nuestros pacientes tuvieron una mejoría de su calidad de vida y solo uno se declaró insatisfecho con la cirugía.10,16,17
El nivel de satisfacción de los pacientes después de la cirugía es muy elevado en los estudios revisados.12,15,18,19
Los pacientes operados de hiperhidrosis experimentan un cambio muy positivo en su calidad de vida, (incluso cuando aparece sudor compensatorio), Cheng y otros19 comentan que en el estudio de Aoki no hay una relación directa entre la aparición de la sudoración secundaria y el nivel de satisfacción de los pacientes, que alcanzó el 76 %, ya que desaparece la limitación inicial que representa para ellos el no poder relacionarse adecuadamente con los demás, por permanecer casi siempre con las manos frías y húmedas. Otro estudio relacionado con el impacto psicosocial de la hiperhidrosis y la necesidad de usar medicación psicotrópica, encontró que después de la simpaticotomía no había diferencia en el uso de esta medicación entre los pacientes que presentaron sudoración compensatoria y los que no la presentaron.12,20
En este estudio entre los pacientes que presentaron sudoración compensatoria, el nivel de satisfacción fue del 97,6 %.
Se considera que la aparición de sudor compensatorio puede influir negativamente en la evolución a largo plazo de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por hiperhidrosis primaria, sin embargo, en la mayoría no influye notablemente en su nivel de satisfacción, ni impide que tengan una mejor calidad de vida que antes de la cirugía. Queda reservada la insatisfacción para algunos de los pacientes que presentan sudoración muy severa.21
Los resultados de este trabajo muestran cómo la aparición de la sudoración compensatoria, no influye directamente en el estado de satisfacción de los enfermos tratados y es notable que la solución del trastorno primario supera la posible insatisfacción que puede provocar el efecto adverso. Solo aquellos pacientes que presentan la sudoración compensatoria clasificada como muy severa se declaran insatisfechos y estos constituyen un porciento muy bajo.
Vialat y otros8 destacan la desaparición o mejoría de la sudoración compensatoria en el 70,5 % de los pacientes.
