Introducción
El nódulo tiroideo es un crecimiento anormal, una hipertrofia del tejido autónomo, distinto al parénquima de la glándula.1,2 Se origina como resultado de cambios metabólicos o neoplásicos; constituye una entidad clínica que puede corresponder a múltiples trastornos tiroideos y extratiroideos.3,4
La incidencia de los nódulos tiroideos ha aumentado dramáticamente desde la década de los 90.5,6,7 Aparecen a un ritmo de 0,1 % al año, multiplicándose por 20 en casos de irradiación de cabeza, cuello o tórax. Su importancia diagnóstica radica en su asociación con el cáncer tiroideo en sus diversas formas y representa el 92 % de las neoplasias endocrinas malignas.7 La prevalencia de malignidad tiroidea promedia entre 7-15 %, lo cual significa que la mayoría de todas las biopsias de nódulos tiroideos son benignas.8
Por palpación, el 4-8 % de los adultos presentan nódulos tiroideos, ecográficamente se encuentran en el 20-67 % de los pacientes y en necropsias estudiadas, hasta un 67 %. Tienen una incidencia de 100 por 100 000 habitantes/año y es 10 veces mayor en el sexo femenino.4,8,9,10
Para este año 2022, según la Sociedad Americana Contra el Cáncer en Estados Unidos se estiman 43 800 nuevos casos de cáncer de tiroides (11 860 hombres y 31 940 mujeres).11) En Brasil se estima un incremento significativo del 3,8 %.12) En España se prevé la incidencia de 1 400 nuevos casos en el sexo masculino y 4 640 en el sexo femenino.13) En Cuba, la incidencia es de 1,2 por 100 mil habitantes para el hombre y de 3,7 para la mujer y la mortalidad es de 0,3 por 100 000 habitantes.14
El nódulo tiroideo generalmente es asintomático, pero muchas veces se detecta de manera incidental con motivo de la realización de una prueba de imagen por otra indicación (incidentaloma).15,16 Están asociados a desórdenes tales como: desregulación endocrina, enfermedad endocrina autoinmune y otras anormalidades metabólicas.9 Actualmente, se reporta que el síndrome metabólico y sus componentes relacionados (obesidad, resistencia a la insulina, hipertensión arterial, dislipidemia y metabolismo alterado de glucosa) están asociados con anormalidades morfológicas de la glándula tiroidea como el aumento de volumen y la génesis nodular.9,17,18
Entre las formas de presentación clínicas están un simple nódulo en un lóbulo, la aparición de una adenomegalia cervical o la presencia de síntomas compresivos tales como: disfonía, disnea, disfagia, dolor cervical, etc. Constituye un signo de alarma, si el nódulo con crecimiento rápido aparece en un hombre.2)
El nódulo tiroideo es actualmente la expresión más interesante de cómo ha evolucionado su enfoque diagnóstico, las diversas formas de tratarlo y el seguimiento. No existen estudios recientes en este hospital que aporten información necesaria vinculada con estas novedosas demandas científicas, por lo que se justificó la investigación con el objetivo de evaluar las características clínicas, epidemiológicas y quirúrgicas de pacientes con afecciones nodulares tiroideas.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo observacional, de cohorte prospectivo, longitudinal, con los pacientes operados de afecciones tiroideas en el hospital Clínico Quirúrgico Universitario Dr. Ambrosio Grillo durante el período comprendido entre enero de 2008 y diciembre 2018. El universo y la muestra coinciden y están constituidos por 467 pacientes, los cuales recibieron tratamiento quirúrgico y cumplieron con los criterios de inclusión. Todos ofrecieron el consentimiento para utilizar la información personal de sus resultados.
Con la autorización de la Dirección, del Consejo Científico, del Comité de Ética y del Departamento de Registros Médicos y Estadísticas del hospital se obtuvo el permiso para revisar toda la documentación legal al efecto.
El dato primario se anotó en una hoja en formato Excel. Se relacionaron todas las variables del estudio y los resultados de los análisis estadísticos se presentaron en gráficos y tablas de varias entradas relacionando las frecuencias entre las variables expresados en números, porcientos, razones y promedios. Se aplicaron pruebas de significación estadísticas (X2). Toda la información final se procesó con el paquete estadístico SPSS versión 27.0.
Resultados
En la figura 1 se representa que el 29,5 % de los casos tenían edades comprendidas entre los 45 y 59 años, con un promedio de edad de 49,3 años.
La tabla 1 muestra el predominio del sexo femenino (89,5 %) con una razón de 8 mujeres por cada hombre (8/1). No hubo significación estadística al relacionar el sexo con la etiología de la enfermedad.
La hipertensión arterial fue la comorbilidad más frecuente (23,7 %), seguida de la diabetes mellitus (20,1 %) y la obesidad (9,2 %). Al relacionar la comorbilidad con la etiología de la enfermedad hubo significación estadística.
El 6,2 % de los pacientes tuvo algún factor de riesgo asociado a las entidades malignas. Los nódulos múltiples (58,1 %) se presentaron con mayor frecuencia en las enfermedades benignas (36,8 %). El 82,8 % de los casos recibieron tratamiento médico previo, predominando en las afecciones benignas (54,8 %).
El 62,7 % de los pacientes estaban asintomáticos y en el 54,4 % de los casos, el signo más frecuente fue el crecimiento nodular (12,8 %) en los pacientes con la variedad maligna (31,6 %); ambas categorías con significación estadística.
Variables | n.O | % | % | % | |||
Sexo | Masculino | 49 | 10,5 | 33 | 7,1 | 16 | 3,4 |
Femenino | 418 | 89,5 | 281 | 60,2 | 137 | 29,3 | |
Total | 467 | 100 | 314 | 67,3 | 153 | 32,7 | |
x2 (1, n = 467) = 0,0003 | |||||||
Comorbilidad | Sí | 338 | 72,4 | 244 | 52,2 | 70 | 15,0 |
No | 129 | 27,6 | 151 | 32,3 | 2 | 0,5 | |
Total | 467 | 100 | 395 | 84,5 | 72 | 15,5 | |
x2 (1, n = 467) = 34,7424 | |||||||
Nodularidad | Único | 196 | 41,9 | 131 | 28,1 | 65 | 13,8 |
Múltiple | 271 | 58,1 | 183 | 39,2 | 88 | 18,9 | |
Total | 467 | 100 | 314 | 67,3 | 153 | 32,7 | |
Factores de riesgo | Sí | 31 | 6,7 | 2 | 0,5 | 29 | 6,2 |
No | 436 | 93,3 | 312 | 66,8 | 124 | 26,5 | |
Total | 467 | 100 | 314 | 67,3 | 153 | 32,7 | |
Tratamiento médico | Sí | 80 | 17,2 | 58 | 12,5 | 22 | 4,7 |
No | 387 | 82,8 | 256 | 54,8 | 131 | 28,0 | |
Total | 467 | 100 | 314 | 67,3 | 153 | 32,7 | |
Síntomas | Sí | 174 | 37,3 | 41 | 8,8 | 133 | 28,4 |
No | 293 | 62,7 | 273 | 58,5 | 20 | 4,3 | |
Total | 467 | 100 | 314 | 67,3 | 153 | 32,7 | |
x2 (1, n = 467) = 240,1411 | |||||||
Signos | Sí | 254 | 54,4 | 106 | 22,8 | 148 | 31,6 |
No | 213 | 45,6 | 208 | 44,5 | 5 | 1,1 | |
Total | 467 | 100 | 314 | 67,3 | 153 | 32,7 | |
x2 (1, n = 467) = 164,4554 |
Fuente: Historias clínicas.
La tabla 2 muestra un predominio de la clasificación ecográfica TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System), tipo II (54,3 %), seguida de la tipo VI (15,8 %).
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TIRADS | II | 254 | 54,3 |
III | 56 | 12,0 | |
IV | 46 | 9,9 | |
V | 37 | 8,0 | |
VI | 74 | 15,8 | |
II | 259 | 55,5 | |
III | 55 | 11,7 | |
IV | 47 | 10,1 | |
V | 31 | 6,6 | |
VI | 75 | 16,1 | |
Total | 467 | 100 | |
Técnica quirúrgica | Hemitiroidectomía | 143 | 30,6 |
Hemitiroidectomía + istmectomía | 134 | 28,6 | |
Istmectomía | 1 | 0,3 | |
Tiroidectomía subtotal | 36 | 7,7 | |
Tiroidectomía total | 149 | 31,9 | |
Tiroidectomía total + linfadenectomía | 4 | 0,9 | |
Total | 467 | 100 | |
Disfonía | 9 | 1,9 | |
Hipoparatiroidismo | 5 | 1,0 | |
Hematoma del cuello | 1 | 0,3 | |
Seroma del sitio operatorio | 2 | 0,4 | |
Hematoma del sitio operatorio | 2 | 0,4 | |
Infección del sitio operatorio | 2 | 0,4 | |
Total | 21 | 4,5 |
Fuentes: Historias clínicas, informes radiológicos y citopatológicos.
En la clasificación citológica Bethesda, predominaron las lesiones tipo II (55,5 %), seguidas por las tipo VI (16,1 %). Nótese que las lesiones tipo III representaron el 11,7 % de los casos.
Según el procedimiento quirúrgico, las hemitiroidectomías (59,5 %) se efectuaron en las afecciones benignas, mientras que las tiroidectomías (40,5 %) se realizaron en las lesiones malignas o con resultado incierto o atipia.
Finalmente, la tasa de complicaciones encontradas en la serie fue de 4,5 %, predominó la disfonía (1,9 %), seguida del hipoparatiroidismo (1,0 %).
Discusión
Como muestra el estudio, el predomino del sexo femenino (89,5 %) no ha variado en las últimas décadas, ni de región geográfica, lo que coincide con otros autores consultados como Vera y otros19 e Izquierdo y otros,20) quienes plantean que es más habitual en mujeres sobre todo en la edad reproductiva y que usan anticonceptivos orales existiendo un mayor estímulo de receptores hormonales.
También coinciden Recio y otros,8 Olmos y otros21 y González y otros,22 quienes reportan un predominio del 84 % de las mujeres. Gómez y otros1 informan una prevalencia 10 veces mayor en el sexo femenino y Díaz y otros4) el 96 % de los casos. Esto probablemente esté influenciado porque las mujeres son las que más acuden a las consultas.
La presente investigación reporta que la cuarta y quinta décadas de la vida son las más afectadas con el 29,5 %, tendencia que se corresponde con la aparición de los nódulos en las edades medias de la vida. González y otros21 reportan el 54 % de los pacientes entre la cuarta y la quinta décadas, Rojo y otros2 con el 53,3 % y Áreas y otros23 reportan en su estudio una mediana de edad de 51,1 años con un rango intercuartílico (RIQ) 21,4 años.
Sin embargo, últimamente en la sexta década de la vida se han incrementado el número de casos, lo que pudiera estar relacionado con la formación fisiológica de los nódulos en el proceso de envejecimiento. Díaz y otros(4) reportaron el 30,6 % de los pacientes entre la quinta y sexta década, mientras que Lezcano y otros24 en su estudio informaron el 47,3 % de los pacientes entre la cuarta y sexta década de la vida.
Esta serie muestra que el 62,8 % de los nódulos tiroideos son asintomáticos. Sin embargo, el crecimiento nodular fue la manifestación clínica más encontrada (12,9 %), seguida de la disfagia con el 6,3 %. Esto coincide con lo planteado por Díaz Samada,25 pero con el 80,7 % y el 12,7 % respectivamente. Según datos de la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, aproximadamente la mitad de los pacientes con cáncer en esta región presentaron una masa cervical previo al diagnóstico.26
La enfermedad nodular tiroidea está asociada con comorbilidades como muestra la presente investigación, siendo la hipertensión arterial (23,7 %), la diabetes mellitus (20,1 %) y obesidad (9,6 %), las que más incidieron en ese orden, coincidiendo con Mayers y otros27 que también reportaron la hipertensión arterial (28,5 %), la diabetes mellitus (21,9 %) y la obesidad (17,5 %) respectivamente.
Cubero y otros28) encontraron en su serie, que el 78 % de los pacientes tenían como antecedente la obesidad y un 86 % la diabetes mellitus. La causa de este síndrome metabólico es la resistencia a la insulina por lo que la hiperinsulinemia resultante, estimula el crecimiento celular tiroideo.27,29,30) Otro estudio revela que una posible causa del aumento en la concentración sérica de la hormona estimulante del tiroides (TSH) sea un alto nivel de leptina encontrados en sujetos obesos.18,31
En esta serie el 4 % de los pacientes diagnósticados con cáncer tiroideo tenían antecedentes familiares de esta enfermedad. Una historia familiar de trastornos endocrinos puede orientar hacia un carcinoma medular (CMT), que constituye el 7 % de los cánceres de tiroides y en más del 20 % de los casos forma parte de un síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN) 2 (A o B) o, con menos frecuencia, se trata de un CMT familiar no MEN. Estudios realizados por Soo y otros32 y Byun y otros33 demostraron que había una asociación entre el cáncer tiroideo e historia familiar de esta enfermedad siendo de un 2,4 % como promedio.
Tala y otros34 encontraron que la frecuencia de nódulos malignos fluctúa entre el 10 y 20 % (en el presente estudio fue de 32,7 %), con mayor tendencia a la aparición en los nódulos únicos, los cuales pueden estar comprometidos entre un 20 a 30 %; mientras que los múltiples en un 10 %. Sin embargo, Ortega y otros35 y Vázquez y otros36 informaron hasta un 55,1 % de los nódulos únicos.
Esta investigación evidencia que predominaron las lesiones Bethesda II (66,8 %) coincidiendo con otros autores como Romero y otros37 que reportaron en su estudio el 77 %, mientras Polat y otros38 reportaron el 55,8 %.
El predominio de las afecciones benignas señalado en este estudio corresponde con el tipo de tratamiento quirúrgico realizado siendo la hemitiroidectomía con y sin istmectomía, el procedimiento quirúrgico más realizado coincidiendo con otros autores como Sosa y otros,39 Ramírez y otros40 y Jiménez y otros,41 quienes reportaron 78,6 %, 47,2% y 67,3 %, respectivamente.
Olmos y otros22 en su estudio realizado con 105 pacientes (39 % con nódulos benignos y 61 % malignos), todos fueron tratados con lobectomías. Esta técnica tiene un bajo riesgo de recurrencia estructural, menor riesgo de complicaciones quirúrgicas y menor requerimiento de suplementación hormonal. En esto coincidimos totalmente porque solo 1 % de estos cánceres desarrollan metástasis locorregionales y a distancia).
Teo y otros42 realizaron como primera opción terapéutica la hemitiroidectomía y luego la tiroidectomía como completamiento de esta en el cáncer folicular al 70 % de los pacientes de su estudio. Wenter y otros43 efectuaron la tiroidectomía total a 378 pacientes diagnosticados con tumores epiteliales en todas sus variedades. Morales y otros5 reportaron la tiroidectomía total en el 76,9 %, mientras que Wandurraga y otros44 en el 94,2 %.
Las complicaciones posoperatorias encontradas en esta investigación se relacionan con el procedimiento quirúrgico, así destacan que las lesiones del nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo son las más reportadas, aún en los más expertos. Filetti y otros45 informaron que la tiroidectomía total puede causar la lesión del nervio laríngeo recurrente hasta en un 2,5 % y de hipoparatiroidismo temporal o permanente en un 8,1 %.
Palacios y otros46 reportaron como complicación más frecuente el hipoparatiroidismo (24,7 %), seguido del hematoma cervical (2,7 %). Torrico y otros47 informaron la lesión nerviosa recurrencial bilateral hasta un 5 % y unilateral hasta un 30 %. Domínguez y otros48 reportaron un 5,6 % de los casos con hemorragia importante. Alharbi y otros49 en su estudio indicaron que el 1,2 % de los pacientes tiroidectomizados tuvieron algún tipo de hemorragia posoperatoria. Sosa y otros39 reportaron el 5,7 % de los hematomas del cuello y 1,7 % de seroma de la herida. Puerto y otros32 informaron un 58,5 % del hematoma del cuello en su estudio.
Consideraciones finales
Como se evidencia, las actitudes ante el diagnóstico y la terapéutica de estos pacientes no están vinculadas aún con las actuales tendencias científicas de la medicina personalizada. Urge replantearse el problema con una nueva visión para evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.