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Introducción
La utilización de productos derivados de la sangre para su uso complementario en la reparación de heridas, controlar el sangrado y estimular su curación se inició en el período de la segunda guerra mundial, con el uso combinado de trombina y fibrinógeno.1,2) Por otro lado, otros investigadores en la década de los ochenta ampliaron sus usos a otras áreas como la cirugía plástica, la cirugía de cabeza y cuello, la cirugía oral y maxilofacial, la traumatología y la neurocirugía.
El plasma rico en fibrina y leucocitos (L-PRF) es un concentrado plaquetario que, además, tiene incorporado gran cantidad de leucocitos en el coágulo de fibrina, a diferencia del PRF convencional. La técnica de obtención del L-PRF es sencilla y de bajo costo, mediante la extracción de sangre periférica venosa o arterial. La sangre se transfiere directamente a tubos de plástico de 6 a 9 ml sin ningún aditivo ni anticoagulante e inmediatamente se centrifuga a 2.700 rpm durante 12 minutos (~400 g) a temperatura ambiente.3,4
Los concentrados plaquetarios contienen elevadas cantidades de factores de crecimientos claves en la reparación de heridas como la proteína morfogénica ósea 2 (BMP2), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF-AB), el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGFp—1), el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF), el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Estos tienen la capacidad de estimular la remodelación de la matriz extracelular, potenciar la angiogénesis, estimular la proliferación y migración celular.5
Se ha demostrado que estos factores de crecimiento en el L-PRF presentan una liberación continua de al menos 7 días.4,5) El uso del plasma rico en plaquetas y leucocitos (PRPL) ha dado resultados sobre el costo-beneficio, superiores a los obtenidos con tratamientos convencionales y otras modalidades de terapias avanzadas.6)
Al respecto se argumenta que la fisura anal es una ruptura longitudinal similar a una úlcera en la línea media del canal anal, distal a la línea dentada; en alrededor del 90 % de los casos una fisura idiopática se localiza en la línea media posterior, pero también puede ocurrir en la línea media anterior. Una fisura aguda se ve como una simple rotura en el anodermo, mientras que una fisura crónica, definida con una duración de más de 8 a 12 semanas, se caracteriza además por edema y fibrosis.7
Se han realizado estudios en otras enfermedades, como el pie diabético, los cuales han arrojado buenos resultados, en la reparación de traumatismos de la membrana timpánica, en la cirugía oral y maxilofacial, en tratamiento para la osteonecrosis, así como en enfermedades anorrectales como la fistula anal. No se han encontrado estudios en la fisura anal, de ahí la importancia del estudio.
El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad del tratamiento con plasma rico en plaquetas y leucocitos en pacientes con fisura anal secundaria, que asistieron a la consulta de Coloproctología del Hospital Docente Provincial Oncológico María Curie de Camagüey en el período de enero de 2020 a enero de 2023.
Métodos
Se realizó un estudio preexperimental en los pacientes con el diagnóstico de fisura anal secundaria que asistieron a la consulta de Coloproctología del Hospital Provincial Docente Oncológico María Curie de Camagüey en el período enero de 2020 a enero de 2023.
El universo lo conformaron todos los pacientes que acudieron a la mencionada consulta en ese período, la muestra no probabilística intencionada o irracional la conformaron 130 pacientes adultos con diagnóstico de fisura anal secundaria que recibieron tratamiento con PRPL.
Criterios de inclusión: mayores de 19 años con diagnóstico de fisura anal secundaria que acudieron a la consulta de Coloproctología del Hospital Docente Provincial Oncológico María Curie, remitidos desde otras consultas especializadas o áreas de salud.
Criterios de exclusión: no contar con una historia clínica ambulatoria o paciente que por su condición de salud o malignización de la lesión sean tributarios de otro tipo de tratamiento.
La fuente de información principal fue la encuesta (anexo), de la cual se tomaron los datos necesarios para realizar la investigación. Se construyó una base de datos con el empleo del paquete estadístico SPSS versión 25.0 para Windows; se emplearon tablas de distribución de frecuencias para las variables cuantitativas y para las cualitativas se llevó a cabo el análisis a través de la expresión general de la razón y su respectivo índice, las pruebas no paramétricas McNemar, donde se observaron los cambios en el tratamiento propuesto y el X2 de Bartolomew para medir si existe relación entre las dos variables. Las variables fueron tratadas con una confiabilidad del 95 %.
Antes de iniciar el estudio se obtuvo la aprobación oral y escrita de los pacientes, mediante el consentimiento informado, se solicitó el consentimiento del jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Docente Provincial Oncológico María Curie.
Una vez confirmada su autorización, después de haber recibido la información completa sobre el estudio, su consentimiento se registró de forma escrita con su firma, para cumplir con los principios enunciados en las declaraciones del Código Internacional de Ética Médica y los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos enunciados en la Declaración de Helsinki.8
Resultados
Al mostrar el tiempo de cicatrización de la fisura anal, después de la aplicación del PRPL, se observó que en menos de un mes el 97,7 % de los pacientes estudiados cicatrizó, en 1-2 meses el 1,5 % se puso en evidencia y solo el 0,8 % necesitó más de dos meses para cicatrizar, lo que permite corroborar la efectividad del tratamiento si se toma en cuenta el tiempo de cicatrización (tabla 1).
Tabla 1 Tiempo de cicatrización de la fisura anal según efectividad del tratamiento con plasma rico en plaquetas y leucocitos
| Tiempo de cicatrización de la fisura anal | Efectividad del tratamiento | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sí | No | |||||
| n.o | % | n.o | % | n.o | % | |
| Menos de un mes | 112 | 86,2 | 15 | 11,5 | 127 | 97,7 |
| 1-2 meses | 0 | 0,0 | 2 | 1,5 | 2 | 1,5 |
| Más de 2 meses | 0 | 0,0 | 1 | 0,8 | 1 | 0,8 |
| No precisa | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Total | 112 | 86,2 | 18 | 13,8 | 130 | 100,0 |
En la indagación sobre la evolución clínica, se encontró que los pacientes evolucionaron de forma favorable en 86,2 %, de ellos fue no efectivo en 11,5 % y solo en 2,3 % se comportó no efectivo y desfavorable, por lo que se corrobora la efectividad del medicamento a través de la evolución clínica, lo que visualiza el cambio después de aplicado el tratamiento con una confiabilidad del 95 % y un nivel de significación de p = 0,000 (tabla 2).
Tabla 2 Evolución clínica de los pacientes según efectividad del tratamiento con plasma rico en plaquetas y leucocitos por fisura anal secundaria
| Evolución clínica de los pacientes | Efectividad del tratamiento | |||
|---|---|---|---|---|
| Efectivo | No efectivo | |||
| n.o | % | n.o | % | |
| Favorable | 112 | 86,2 | 15 | 11,5 |
| Desfavorable | 0 | 0,0 | 3 | 2,3 |
| Total | 112 | 86,2 | 18 | 13,8 |
p = 0,000.
Al distribuir los pacientes durante la aplicación del tratamiento con PRPL, se demostró que aparecieron como complicaciones dolor local en 10 pacientes, en 5 sangrado y en solo 1 se reportó reacción vagal, donde al aplicar la expresión general de la razón y su respectivo índice se plantea que cada 114 pacientes tratados con PRPL que no presentan complicaciones hay 14 que sí la pueden presentar, lo que demostró la seguridad e importancia del tratamiento (tabla 3).
Tabla 3 Complicaciones en los pacientes según efectividad del tratamiento con plasma rico en plaquetas y leucocitos
| Complicaciones | Efectividad del tratamiento | |
|---|---|---|
| n.o | % | |
| Dolor local | 10 | 62,5 |
| Sangrado | 5 | 31,2 |
| Reacción vagal | 1 | 6,3 |
| Absceso perianal | 0 | 0 |
| Total | 16 | 100 |
Como resultado de la evaluación final del tratamiento se destaca que predominaron los pacientes curados (125), cifra que representa un 96,2 % de la muestra; mientras 4 (3,1 %) reflejaron mejoría y solo 1 (0,8 %) empeoró al manifestar un sangrado. Al establecer la relación entre las variables, con una confiabilidad del 95 %, arrojo significación estadística (p = 0,000), lo que permite afirmar que el tratamiento con PRPL en pacientes con fisura anal secundaria es efectivo y seguro (tabla 4).
Tabla 4 Evaluación final según efectividad del tratamiento en los pacientes tratados con plasma rico en plaquetas y leucocitos
| Evaluación final del tratamiento | Efectividad del tratamiento | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No efectivo | Efectivo | |||||
| n.o | % | n.o | % | n.o | % | |
| Curado | 13 | 10,0 | 112 | 86,2 | 125 | 96,2 |
| Mejorado | 4 | 3,1 | 0 | 0,0 | 4 | 3,1 |
| Empeorado | 1 | 0,8 | 0 | 0,0 | 1 | 0,8 |
| Total | 18 | 13,8 | 112 | 86,2 | 130 | 100,0 |
p = 0,000.
Discusión
En los últimos años se aprecia una creciente realización de tratamientos con medicina regenerativa por parte de numerosas especialidades como son: medicina deportiva, cirugía ortopédica y traumatología, medicina estética, dermatología, odontología, cirugía plástica, cirugía maxilofacial y oftalmología. Estas terapias, basadas en concentrados de plaquetas o de células, habitualmente denominadas “madre”, se ofrecen como tratamientos innovadores.9
Al analizar el tiempo de cicatrización de la fisura anal con la aplicación del tratamiento con PRP y leucocitos, se corroboró la efectividad del tratamiento, ya que la mayoría de los pacientes se mostró favorable en menos de un mes la cicatrización. Con respecto al uso de lisado de plaquetas, Kandoi y otros10 sugieren que se puede aumentar el rendimiento celular y acortar el tiempo de expansión vivo sin alteraciones epigenéticas con su uso, lo cual concuerda con lo observado en el presente estudio.
Se ha discernido a través de la experiencia del autor que, al tratar la fisura anal se debe ir encaminado a disminuir la presión del esfínter anal interno, ya que los pacientes buscan una mejoría clínica más que una cicatrización de la fisura, pues la mayoría de ellos presenta dolor como síntoma principal.
La tendencia a la mejoría del dolor, cuando se analiza la evolución poslisado pone de manifiesto las apreciaciones de Blanco y otros,11) que confirman el efecto antiinflamatorio y analgésico de los factores plaquetarios, lo que, además, permite la recuperación clínica del paciente. Los factores de crecimiento secretados a partir de los gránulos alfaplaquetas interactúan con otras moléculas que modulan la función celular.
Con independencia del método de obtención del PRP, su uso se regula de igual manera, de acuerdo con lo establecido por la AEMPS.12) El uso de productos biológicos autólogos basados en plasma o en células de los propios pacientes está cada vez más extendido, y se ofrecen como tratamientos de medicina regenerativa sencillos y rápidos.
Así pues Lang y otros13, y Chícharo y otros14 consideran que el PRPL que es un hemoderivado con alto recuento de plaquetas, que puede ser producido a través de varias centrifugaciones sucesivas o aféresis.
Castro y Arias15 mencionan que los tratamientos con PRPL en la actualidad son muy populares en todo el campo de la salud, se venden y aplican para un sinfín de condiciones, aunque no todas con evidencia y respaldo científico, lo cual puede resultar en falsas expectativas o en la generación de efectos adversos, gracias a una mala técnica.
El tratamiento con PRPL en la úlcera causada por insuficiencia venosa tiene una alta incidencia en la población y representa un problema importante de salud pública a nivel mundial.16 En ocasiones, esta condición es difícil de tratar y pueden surgir complicaciones derivadas que representen riesgos adicionales e incidan en la calidad de vida del paciente. En estos casos, las opciones terapéuticas pueden verse limitadas, ya que no proveen todos los factores necesarios para volver a estimular el crecimiento de la piel.17,18,19,20
Una de las primeras aplicaciones de PRP en úlceras en piel, data de los años 80.21 A partir de ahí, en la década de los 90, cuando toma un poco más de fuerza, se experimenta con diferentes técnicas de preparación y aplicación, obteniéndose en algunos casos, el cierre de la herida y la disminución del dolor.22 Semejante a lo observado con respecto a la evolución y cicatrización.
En la medicina estética, Scully y otros23 especifican que la aplicación de PRP demuestra ser una terapia versátil, gracias al contenido de las citoquinas y los factores de crecimiento liberados de los gránulos α de las plaquetas y su capacidad de actuar como reguladores del ciclo celular, promover hemostasis, inmunidad innata, angiogénesis y la regeneración en varios tejidos. Lo anterior corrobora lo que expusieron Zhang y otros24 que puede ser aprovechado para fines cosméticos, donde se ha mostrado resultados positivos para tratar arrugas, rejuvenecimiento facial, aumentar la elasticidad de la piel, en el tratamiento contra estrías, algunos tipos de cicatrices y vitiligo. El autor en el estudio mostró de igual manera un resultado efectivo en el cierre de la fisura anal.
Se reportan pocos efectos secundarios; por ejemplo, se mencionan: dolor, edema e inflamación, formación de una pequeña cicatriz, calcificación en el sitio de inyección, e incluso puede haber un efecto inflamatorio temporal debido a la estimulación del sistema inmune, pero estos síntomas se asocian a la técnica de aplicación y no al producto como tal.24
Existen algunas hipótesis de que, si se generaran las condiciones idóneas, podrían desarrollarse procesos de: carcinogénesis, metástasis, osificaciones heterotópicas y fibrosis;22) sin embargo, no existe ningún reporte hasta la fecha. Molecularmente, esto es poco probable ya que, en condiciones normales, los péptidos y proteínas de señalización intercelular no son mutagénicos y actúan de manera natural bajo la regulación génica y los mecanismos de retrocontrol.
El autor aborda como las terapias de PRPL por su naturaleza conllevan un riesgo, si su producción y aplicación no es la adecuada por personal poco capacitado. Por lo cual el laboratorio debe contar con personal entrenado. Se puede expresar que técnicamente, al ser un producto autólogo, con poca manipulación, es seguro, y el riesgo de adquirir una enfermedad infectocontagiosa es bastante bajo.
Conclusiones
Los pacientes tratados obtienen buenos resultados al hacer uso del PRPL. El autor afirma la importancia de la terapéutica como factor en la seguridad del paciente. Por consiguiente, tiene un resultado positivo en no mostrar complicaciones y una alta posibilidad de que el paciente tratado evolucione en mejor condición.
