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Introducción
El cáncer de mama, según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS),1 se ha convertido en el cáncer más común del mundo, con una estimación de 2,3 millones de casos diagnosticados en el año 2020, lo que representa el 11,7 % del total de cánceres diagnosticados, superando así al cáncer de pulmón que durante muchos años había sido el más diagnosticado.
Que este sea el cáncer con mayor incidencia obedece a una conjunción de diversos factores como un mayor diagnóstico por las técnicas de cribado poblacional2,3 y a factores sociales tales como el envejecimiento de la población, el retraso de la maternidad, la menor lactancia materna, la nuliparidad, la menarquía temprana, así como la menopausia tardía.4,5,6,7 A estos se unen otros factores como la obesidad,8 el sedentarismo y las dietas inadecuadas.9,10,11 La mayor incidencia continúa encontrándose en los países altamente desarrollados o en vías de desarrollo debido a que la mayoría de estos factores de riesgo se han reportado históricamente con más frecuencia en esos países. Sin embargo, el reciente informe de la OMS señala que la incidencia “está creciendo rápidamente en Sudamérica, África y Asia, así como en Japón y Corea del Sur, regiones donde tradicionalmente había sido baja”.1 Esto se debe fundamentalmente a cambios sociales en las mujeres de esas regiones, tales como la incorporación al mundo laboral, el retraso de la maternidad, la reducción de la actividad física y los cambios en su régimen alimentario, (lo cual ha hecho que tengan cada vez un perfil más parecido al de las mujeres occidentales, con unas cifras de morbilidad por cáncer de mama semejantes).12,13) La Asociación Española contra el Cáncer (AECC) estima que una de cada 8 mujeres de ese país sufrirá cáncer de mama a lo largo de su vida, pero que las cifras de mortalidad son cada vez más bajas con una tasa de supervivencia global del 85 % a los 5 años de diagnosticado el tumor, lo cual atribuye al desarrollo de los programas de despistaje masivo en población sana, que permiten realizar el diagnóstico de la enfermedad en etapas tempranas.14 También en Francia,15 se estima que igual número de mujeres sufrirán cáncer de mama a lo largo de su vida, pero mantienen una disminución de la mortalidad con aumento de los índices de supervivencia a los 5 años del diagnóstico entre un 85 a 90 %.
En cambio, en la India la supervivencia a los 5 años solo alcanza el 60 % y en Sudáfrica una cifra notablemente inferior, solo el 40 %.16
En el continente americano igualmente el cáncer de mama ha sobrepasado al de pulmón en cuanto a incidencia, pero en algunos la mortalidad se ha mantenido estable en algunos países y en otros ha disminuido discretamente con unos índices de supervivencia a los 5 años comparables a los de España y Francia solo en Estados Unidos, Canadá, México y Cuba.17
La OMS, en su iniciativa mundial contra el cáncer de mama, busca como objetivo fundamental disminuir en 2,5 % la mortalidad por este tipo de cáncer y alcanzar una supervivencia a los 5 años de diagnosticado el tumor de más de un 70 % de los casos. Para lograr esta meta existen tres pilares fundamentales: una detección precoz, un diagnóstico oportuno y la gestión para un tratamiento integral del cáncer de mama.16
En la provincia de Cienfuegos se publicó en el 2016 un estudio realizado por la Dra. Ada Berch de supervivencia a los 5 años de operadas de pacientes portadoras de cáncer de mama durante el trienio 2005-2007, lo que demostró que solo existía un 60,7 %,18) muy inferior a la cifra de los países desarrollados.14,15 Conocer este resultado incentivó a que se aplicasen una serie de estrategias de prevención, promoción y educación con vistas a lograr una mejor atención integral de las pacientes con cáncer de mama que permitiese elevar el índice de supervivencia global a los 5 años de operadas.
Todo lo anteriormente expuesto, nos ha motivado a realizar este estudio que nos permitió conocer los índices de supervivencia a los 5 años que presentan las pacientes operadas de cáncer de mama en el período 2015-2017 y evaluar el impacto de las estrategias implementadas como resultado del estudio anterior y teniendo como objetivo determinar la supervivencia a los 5 años de las pacientes operadas de cáncer de mama en la provincia de Cienfuegos.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo-correlacional, ambispectivo de serie de casos de las pacientes operadas de cáncer de mama en la provincia de Cienfuegos desde el 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2015. Se estudiaron las variables: edad, mama afectada, localización del tumor, tipo histológico, estadio clínico en el momento de la operación.
Muestra: Estuvo representada por 163 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión:
Pacientes con registros clínicos suficientes para realizar un estudio adecuado.
Pacientes que dieron su consentimiento informado para participar en el estudio.
Pacientes en los que se logró un seguimiento adecuado durante los 5 años posteriores a la operación.
Criterios de exclusión:
Se tuvieron en cuenta para la investigación los siguientes criterios de exclusión: Pacientes con registros clínicos insuficientes.
Pacientes en los que no se logró su seguimiento.
Pacientes que no estuvieron de acuerdo en participar en la investigación.
Para obtener la información se confeccionó un modelo recolector de datos, se revisaron las historias clínicas y los protocolos biópsicos. Además, se citó a todas las pacientes, o a uno de sus familiares en caso de que alguna de ellas no pudiera asistir, a una consulta central de seguimiento en el Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de la provincia de Cienfuegos.
Este estudio se desarrolló mediante el método del límite del producto de Kaplan-Meier a través del cálculo de la supervivencia cada vez que un paciente muere. Se eligió este método al brindar proporciones exactas de supervivencia. El procesamiento se realizó de forma automatizada utilizando para ello el programa estadístico SPSS versión 21.0 que nos permitió la creación de la base de datos, así como su proceso y análisis. La salida se realizó mediante tablas y gráficos de supervivencia.
Durante la investigación se tuvieron en cuenta y se aplicaron los principios éticos requeridos que llevan a la protección del paciente y su información. Asimismo, se le solicitó al paciente su aprobación para ser incluido en la investigación mediante consentimiento informado.
Resultados
De los 163 pacientes estudiados en la muestra, 37 fallecieron. Este resultado evidencia que 126 pacientes tuvieron una sobrevida mayor de 5 años o su equivalente de 60 meses posterior a la realización de la cirugía. De los casos operados, el 76,7 % se encuentra reincorporado a su vida normal de una u otra manera y realiza sus actividades de forma parcial o total luego de 5 años de practicada la cirugía (tabla 1).
Tabla 1 Supervivencia global de pacientes operados de cáncer de mama
| Supervivencia | Media(a) | |||
|---|---|---|---|---|
| Estimación | Error típico | Intervalo de confianza al 95 % | ||
| Límite inferior | Límite superior | Límite inferior | Límite superior | |
| Global | 78,932 | ,858 | 77,250 | 80,615 |
Fuente: Registro Grupo Provincial de Mastología.
Se encontró buen resultado en el estudio que arrojó que el 77,3 % del universo vive al menos 5 años luego de haberse sometido a tratamiento por cáncer de mama. La media aritmética que resultó fue de 78,932 meses. Por tanto, se puede afirmar que en el estudio el 77,3 % de la población presenta una supervivencia al cáncer de mama de más de 5 años (tabla 2).
Tabla 2 Supervivencia según las edades de pacientes operados con cáncer de mama
| Edad | Media(a) | |||
|---|---|---|---|---|
| Estimación | Error típico | Intervalo de confianza al 95 % | ||
| Límite inferior | Límite superior | Límite inferior | Límite superior | |
| Menos de 30 | 84,120 | 0,00 | 84,120 | 84,120 |
| 31-40 | 78,280 | ,963 | 77,387 | 79,321 |
| 41-50 | 79,147 | 1,660 | 77,263 | 80,847 |
| 51-60 | 81,541 | 1,353 | 80,188 | 82,894 |
| 61-70 | 80,624 | 2,046 | 78,542 | 82,862 |
| 71-80 | 76.532 | ,932 | 75,600 | 77,623 |
| Más de 80 | 76.342 | ,942 | 75,389 | 77,288 |
| Global | 78,932 | ,858 | 77,250 | 80,615 |
Fuente: Registro Grupo Provincial de Mastología.
La mayor supervivencia con 81,5 meses se encontró en pacientes del grupo etario de 50-60 años, lo que sobrepasa la media general en 2 meses y representa el 25 % del total de las pacientes. Se encontró que a medida que pasan los años disminuyen las posibilidades de sobrevivir a esta enfermedad. Se constató que las pacientes que menos viven son las de las edades comprendidas entre 71-80 años y más; dato que se asocia a mayor tiempo con enfermedades crónicas y sistema inmunológico deteriorado (tabla 3).
Tabla 3 Supervivencia según mama afectada de pacientes operados con cáncer de mama
| Mama afectada | Media(a) | |||
|---|---|---|---|---|
| Estimación | Error típico | Intervalo de confianza al 95 % | ||
| Límite inferior | Límite superior | Límite inferior | Límite superior | |
| Derecha | 76,764 | 1,329 | 74,160 | 79,368 |
| Izquierda | 81,383 | ,970 | 79,482 | 83,284 |
| Global | 78,932 | ,858 | 77,250 | 80,615 |
Fuente: Registro Grupo Provincial de Mastología.
El tumor se presentó con mayor frecuencia en la mama derecha: 53,4 % del total de pacientes. Pero se demostró que no se correspondió la frecuencia con la supervivencia porque los casos que lo tuvieron en la mama izquierda vivieron 5,6 meses más que el otro grupo, aunque ambos presentaron una supervivencia mayor de cinco años (tabla 4).
Tabla 4 Supervivencia según localización anatómica del tumor en pacientes operadas de cáncer de mama
| Localización del tumor | Media(a) | |||
|---|---|---|---|---|
| Estimación | Error típico | Intervalo de confianza al 95 % | ||
| Límite inferior | Límite superior | Límite inferior | Límite superior | |
| Cuadrante superior externo | 78,132 | 1,820 | 74,232 | 82,032 |
| Cuadrante superior interno | 80,738 | 1,025 | 76,738 | 84,738 |
| Cuadrante inferior externo | 80,645 | 1,380 | 76,615 | 84,675 |
| Cuadrante inferior interno | 82,323 | 2,050 | 78,223 | 86,423 |
| Areola | 77,140 | 1,090 | 73,340 | 80,940 |
| Prolongación axilar | 81,422 | 2,350 | 77,352 | 85,492 |
| Surco submamario | 81,231 | ,568 | 77,171 | 85,291 |
| Ocupa toda la mama | 72,482 | ,00 | 72,482 | 72,482 |
| Global | 78,932 | ,858 | 77,250 | 80,615 |
Fuente: Registro Grupo Provincial de Mastología.
La localización más frecuente del tumor fue el cuadrante superior externo, lo cual coincide con todos los estudios realizados a nivel nacional e internacional que sitúan a dicho cuadrante como el más afectado por las tumoraciones mamarias, tanto benignas como malignas. Los índices de mayor supervivencia lo presentaron los tumores situados en el cuadrante inferior interno y surco submamario y los de menor supervivencia los situados en la areola, el cuadrante superior externo y los que ocupaban toda la mama (tabla 5).
Tabla 5 Supervivencia según tipo histológico del tumor en pacientes operados de cáncer de mama
| Tipo histológico | Media(a) | |||
|---|---|---|---|---|
| Estimación | Error típico | Intervalo de confianza al 95 % | ||
| Límite inferior | Límite superior | Límite inferior | Límite superior | |
| Carcinoma ductal infiltrante | 79,892 | ,982 | 77,968 | 81,816 |
| Carcinoma lobulillar infiltrante | 76,338 | 2,470 | 71,496 | 81,181 |
| Carcinoma papilar | 77,000 | 6,023 | 65,195 | 88,805 |
| Enfermedad de paget | 68,000 | 0,000 | 68,000 | 68,000 |
| Carcinoma ductal |
80,000 | 0,000 | 80,000 | 80,000 |
| Carcinoma medular | 74,527 | 2,892 | 71,423 | 77,925 |
| Carcinoma coloide | 78,335 | 2,040 | 74,336 | 81,242 |
| Global | 78,932 | ,858 | 77,250 | 80,615 |
Fuente: Registro Grupo Provincial de Mastología.
El carcinoma ductal infiltrante fue el que presentó mayor frecuencia y a la vez mejor supervivencia, pero con poca diferencia de la supervivencia total.
Presentaron una supervivencia pobre el carcinoma lobulillar infiltrante con 76,3 meses, el carcinoma medular con 74,5 meses y la enfermedad de Paget con solo 10 meses de supervivencia (tabla 6).
Tabla 6 Supervivencia según etapa clínica en pacientes operadas de cáncer de mama
| Etapa clínica | Media(a) | |||
|---|---|---|---|---|
| Estimación | Error típico | Intervalo de confianza al 95 % | ||
| Límite inferior | Límite superior | Límite inferior | Límite superior | |
| Etapa I | 82,686 | 1,211 | 80,312 | 85,059 |
| Etapa IIA | 82,596 | 1,070 | 80,499 | 84,694 |
| Etapa IIB | 81,594 | 1,495 | 78,664 | 84,524 |
| Etapa IIIA | 74,846 | 2,040 | 72,800 | 76,886 |
| Etapa IIIB | 73,333 | 1,523 | 71,856 | 74.810 |
| Etapa IV | 53,100 | 1,401 | 51,601 | 54.891 |
Fuente: Registro Grupo Provincial de Mastología.
Según la etapa clínica se obtuvo el resultado esperado pues a menor tiempo transcurrido con la enfermedad, esta se encuentra más localizada y menos diseminada. Las etapas de mejor supervivencia fueron la I y las IIa y IIb, las cuales presentan una notable diferencia con respecto a la media global, con más de 82 meses de supervivencia. Ninguna de las pacientes diagnosticadas con carcinomas en etapa IV, o sea, ya con la presencia de metástasis a distancia, alcanzó a vivir 5 años posteriores al tratamiento.
Discusión
En la provincia de Cienfuegos, en la cual se desarrolla el estudio el 77,3 % de las pacientes tratadas viven más de 5 años luego de haberse operado, con una media aritmética de 78,932 meses, cifra que puede compararse con las que presentan los países desarrollados. Nuestro estudio coincide con el realizado en la provincia de Matanzas por García Soto y otros,19 quienes comprobaron que la sobrevida a los cinco años fue del 66 %. Este dato no coincide con los obtenidos en Santiago de Cuba por Rodríguez Sarría y otros,20 quienes reportaron que el 6 % de su universo por encima del nuestro vive más tiempo. En el estudio llevado a cabo por Valle Solís,21) en la provincia de Camagüey, se encontró que solo el 53,2 % de las pacientes operadas alcanzaban los cinco años de sobrevidas después del tratamiento, lo cual no coincide con los resultados de nuestro trabajo. En México, en un estudio desarrollado por Dorado Roncancio22 se pudo apreciar que el 78,5 % de los casos operados tuvieron una sobrevida mayor a la nuestra a los cinco años de operadas. Otro estudio que demostró un porciento de supervivencia mayor al nuestro fue el de Heredia-Caballero y Palacios-Lopez23 con un 81 %.
También demostró un porciento de supervivencia mayor al demostrado en nuestra investigación, el profesor Niño Ducuara24 de Colombia cuyo estudio determinó que un 93 % de las pacientes sobrevivieron más de 5 años posteriores a la operación. También en España el estudio realizado por Cleries25) demostró un índice de supervivencia superior al encontrado en el nuestro.
En nuestro estudio se pudo apreciar que el grupo etario que mayor supervivencia tuvo fue el de 50 años y más; lo cual no coincide con los resultados obtenidos por Berchi Aguilar y otros en un estudio realizado en la provincia de Cienfuegos,18) donde se observó que las edades de mayor supervivencia fueron las menores de menos de 30 años y mayores de los 80. Mientras que sí existió coincidencia con los estudios realizados por Rodríguez Sarría20 y García Soto,19 los cuales expresan que las edades de mayor supervivencia fueron entre 50 y 60 años. Otros trabajos que también coinciden con el nuestro fueron los realizados por Dorado Roncancio,22) y Heredia-Caballero y Palacios-López,23 pues ellos encontraron la mayor supervivencia en el grupo etario de 50 a 60 años en las pacientes mexicanas. Igualmente concuerdan con nuestros resultados los resultados obtenidos por Niño Ducuara24) y Cleries.25) En el estudio realizado por La Cruz y otros,26 la mayor supervivencia a los cinco años de operadas se halló en las pacientes de 60 a 70 años, o sea, una década mayor a las obtenidas en nuestro estudio.
En nuestra investigación predominaron los tumores de la mama derecha, pero la mayor supervivencia estuvo representada en los tumores de la mama izquierda. Nuestro resultado no coincide con el trabajo de 10 años realizado por Berchi Aguilar y otros18) donde se observa que la mama derecha fue la más afectada y la vez la de mayor supervivencia, presentando una diferencia mínima de 0,025 meses un grupo con respecto al otro.
Según la localización el estudio de la Dra. Ada Berchi18) coincide con el nuestro: los que mejor supervivencia tuvieron fueron el carcinoma oculto de la mama y los ubicados en el surco submamario. Otros artículos26,27 presentan de igual forma que la localización que mejor evolución posee es la más alejada de la axila, como el cuadrante inferior externo y el inferior interno, así como el surco submamario. La literatura revisada muestra que los tipos histológicos que mejor pronóstico poseen son los carcinomas in situ o los carcinomas puros. En la investigación desarrollada por el Dr. Rodríguez Sarría20 se demostró mayor supervivencia en el carcinoma ductal infiltrante, lo cual coincide con nuestros resultados. En el trabajo de la Dra. Ada Berchi18 el tipo histológico que más supervivencia tuvo fue el carcinoma lobulillar infiltrante con escasa diferencia respecto al carcinoma ductal infiltrante. En el trabajo que realizamos nosotros ocurre lo opuesto, pues es el carcinoma ductal infiltrante el que tiene mayor supervivencia con marcada diferencia con respecto al lobulillar infiltrante, lo que muestra un cambio en las estadísticas de la enfermedad en la provincia de Cienfuegos con el paso del tiempo. Dorado-Roncancio22 publicó en una revista mexicana que el tipo histológico que mejor supervivencia encontró fue el carcinoma ductal infiltrante y este mismo fue el más frecuente en su estudio viendo que coinciden con el nuestro. Este mismo diagnóstico se repite en estudios latinoamericanos como los publicados por Heredia y Palacios,23 de México, y La Cruz y otros,26 de Venezuela. Cleries25) en España, por su parte, informa que en su investigación la mayor supervivencia se presentó en pacientes con carcinoma in situ ductal y lobulillar, lo que no concuerda con los resultados de nuestro estudio.
Existe gran valor en la etapa clínica del tumor como factor predictivo siendo así, que es por donde se rigen los protocolos para imponer el tratamiento oncológico. A medida que el estadio en que se detecte el tumor sea más temprano, mayores son las probabilidades de una larga sobrevida. Vemos que existe similitud de nuestros resultados con los expuestos por la Dra. Ada Berchi18 en su investigación, donde encontró que la mayor supervivencia la tienen las pacientes diagnosticadas con carcinomas en etapa I, IIA y IIB y lo opuesto en las que estaban en estadio IV.
La Cruz,26) de Venezuela, encuentra iguales estadísticas y las asocia a las edades, de igual forma su supervivencia mayor radicó en los encontrados en etapa II. Pero encuentra un número considerable de pacientes que se hallaba en etapa III y IV, viendo en estas que a pesar de lo avanzado de la enfermedad un grupo dentro de este estadio presentaba mejor evolución y lo asoció a las mujeres en período menopáusico. De manera general no existe diferencia con respecto a la mayor supervivencia de las pacientes con tumores diagnosticados en etapas tempranas en todos los trabajos nacionales e internacionales revisados.27,28,29,30,31,32,33,34,35
Conclusiones
El 77,3 % de los pacientes estudiados reportaron una supervivencia a los 5 años. Ese porcentaje es comparable al informado en los países altamente desarrollados. Este resultado se asocia mayormente al diagnóstico en etapas tempranas de la enfermedad y a la aplicación de la cirugía radical.
