De la prensa médica extranjera

El efecto del VIH y el SIDA sobre la odontología en la próxima década

Dr. SOL SILVERMAN Jr¹

1. Tomado de: The Impact of HIV and AIDS con Dentistry in the Next Decade. CDA Journal 1996;24(1):53-5.

INTRODUCCION

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la pandemia del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), han penetrado en su segunda década. SIDA, es el término utilizado para señalar la fase terminal de la infección del VIH según definen las 27 condiciones y enfermedades del SIDA que sirven como indicadores. Se estima que más de un millón, posiblemente 1,5 millones de americanos estén infectados con el VIH. Más de 500 000 americanos que presentan las definiciones de SIDA han sido reportados a los Centros para el Control y la Prevención de la Enfermedad (CCPE-CDC), entidad nacional dedicada a esta actividad. No existe un indicador de control significativo de la enfermedad debido a que cada semana se reportan alrededor de 1 4000 nuevos casos de SIDA en el país.

SIN PUNTO FINAL A LA VISTA

No estamos al comienzo del final de la pandemia del VIH y del SIDA; no estamos ni siquiera al final del comienzo. Las razones para esta pesimista valoración incluyen a:

• En la actualidad no existe una efectiva vacuna. Mientras, que los nueve genes y sus productos que conforman el VIH son conocidos, el control in vivo no ha sido exitoso.
• El VIH presenta un elevado índice de mutación que resulta de las conversiones o copias imperfectas entre el RNA viral y el ADN guiado por la transcriptasa de enzima reversa. Las mutaciones cambian las propiedades biológicas del VIH, alteran el reconocimiento y complican los diseños de medicamentos y vacunas y también podrían aumentar la virulencia.
• Los períodos de incubación podrían no prolongarse por más de una década, lo que incrementa las fuentes de aquéllos que son potencialmente infecciosos, pero presentan mínimos o ningún signo o síntoma. Esto complica y delata el reconocimiento.
• Los incrementos en los grupos poblacionales asociados con los comportamientos de alto riesgo, principalmente aquéllos con bajos niveles socioeconómicos y educacionales, los consumidores de drogas y los que practican la prostitución.
• Está surgiendo una apatía concerniente a los programas educacionales elaborados para influir sobre los comportamientos y reducir los riesgos para la transmisión del VIH entre las parejas.

LOS CONSULTORIOS DENTALES Y LOS RIESGOS DE TRANSMISION

Los profesionales del campo de la odontología, ya sea conscientemente o inconscientemente, tratarán a pacientes infectados con el VIH durante la próxima década. Probablemente, los practicantes generales llevarán el mayor peso. El efecto ya es evidente. Los principios de la OSHA y del CDC, los cuales se añaden a los gastos y la complejidad de ejercer la profesión, podrían ser cada vez más restrictivos e incómodos según se incremente la epidemia. Las creencias y las actitudes que sostienen los pacientes, así como los clínicos, serán la base de interés en relación con los riesgos de transmisión y los procedimientos de las consultas. Con seguridad, la diversidad de actitudes entre los estomatólogos y el personal del consultorio pueden crear tensiones las cuales pueden dictar las posiciones de la consulta, la atmósfera y las funciones. Además, las informaciones actuales relacionadas con la transmisión y la virulencia podrían incluso endurecer las limitaciones y agravar las emociones y las actitudes. Por ejemplo, los riesgos de transmisión podrían convertirse en una amenaza más grave si el VIH llega a alcanzar una virulencia semejante a la de la hepatitis B.

Afortunadamente, no existen pruebas de que el VIH se transmita por contacto casual. Además, con la excepción del Dr. Acer, el estomatólogo quien era portador del VIH y aparentemente fue la fuente de infección en 6 de sus pacientes entre 1986 y 1989, no ha habido ningún otro caso médico o dental de un clínico con el VIH y que haya infectado a un paciente. Esta afirmación incluye a 63 consultorios y a más de 22 000 pacientes. La prueba que señala a Acer como la fuente de la transmisión del VIH es la siguiente: la proteína RNA del VIH de Acer y de los casos con VIH era similar (pero no idéntica) y no existía ningún otro factor de riesgo identificable en sus 6 pacientes. Se han examinado a más de 1 150 pacientes de Acer atendidos durante el mismo período y todos han dado negativo y los otros 3 que dieron positivo, sí presentaron factores de riesgos conocidos.

En relación con las pruebas para la transmisión clínico-paciente, los estudios de casos del CDC ahora incluyen a 143 personas. En los 46 casos comprobados, ninguno pertenece al campo de la odontología. En los otros 97, los cuales no están comprobados, 6 sí forman parte del personal estomatológico. Está claro que los riesgos de transmisión son en extremo bajos y con el seguimiento de las directrices para el control de las enfermedades infecciosas los riesgos son en esencia no existentes, salvo la punción, la laceración y las heridas. Además, existen pruebas de que una proteína que se encuentra en la saliva, aún no muy bien caracterizada, podría inhibir la reproducción del VIH. A la proteína se le conoce como SLPI (Inhibidor de Proteasa Leucocitos de Secreción). Esto podría explicar la falta de pruebas para la transmisión oral.

Se deben tener en cuenta los riesgos de otras enfermedades infecciosas. De esta forma, la información y las directrices se examinarán y evaluarán en relación con los nuevos organismos y la transmisión mediante la sangre y los aereosoles, por ejemplo, la actividad de la tuberculosis bacteriana y la hepatitis viral.

LAS MANIFESTACIONES ORALES DEL VIH

Como se podría esperar, la inmunosupresión del VIH frecuentemente se asocia con una variedad de infecciones oportunistas, enfermedades inmunológicas y malignidad las cuales podrían ocurrir en la cavidad bucal. Así, los profesionales del campo de la odontología son a menudo partícipes de esto, debido a que los signos y síntomas orales pudieran ser los indicadores iniciales que conducen a la sospecha de una infección del VIH y periódicamente, podrían ser la fuente de manifestaciones importantes durante el curso de la infección del VIH; y un aumento en frecuencia y/o la gravedad o los síntomas y signos orales pudieran señalar una aceleración de la incompetencia inmune. Por lo tanto, surge la responsabilidad de un asesoramiento con tacto.

Muchas de las manifestaciones orales asociadas con el VIH ocurren con alguna frecuencia. Esto implica una comprensión y la existencia de habilidades en la creación de un diagnóstico diferencial para las presentes y diversas lesiones potenciales las cuales podrían incluir los cambios rojos y blancos, las úlceras y las inflamaciones. Las siguientes enfermedades son sólo ejemplos de la implicación oral.

La más común infección oportunista es la candidiasis oral (el afta). El diagnóstico de este crecimiento excesivo de hongos es a menudo un desafío debido a que las manifestaciones incluyen las lesiones rojas o blancas, las cuales podrían ocurrir sobre cualquier superficie de la mucosa así como también la queilitis angular. Generalmente, los medicamentos tópicos y sistémicos antihongos son efectivos pero la recurrencia es común. Por tanto, habitualmente el tratamiento requiere de una planificación a largo plazo.

Las lesiones orales virales también son de alguna forma comunes y representan un desafío para el diagnóstico. Las infecciones simples de herpes recurrentes de los labios y la mucosa pueden tener lugar tal y como suceden las lesiones de apariencias diversas. Es necesario un diagnóstico correcto debido a que el tratamiento efectivo necesita de un medicamento antiviral. Además, algunas cadenas del virus de papiloma humano (HPV) son contagiosas y se asocian con el condiloma acuminado. Se manifiestan como pequeñas y múltiples protuberancias que podrían aparecer como papilomas, fibromas o verrugas. El tratamiento es quirúrgico debido a que no existe un medicamento antiviral efectivo para el HPV.

Las úlceras inflamatorias pueden presentar de alguna manera formas atípicas como son las lesiones no específicas de la mucosa que muchas veces están dentro de la categoría de úlceras del tipo aftosa. Una vez más, el diagnóstico es necesario para la utilización de los medicamentos apropiados, los cuales a menudo son los corticosteroides tópicos y sistémicos. Se podría indicar una biopsia para descartar determinadas malignidades o enfermedades del tipo de granulomas. Las enfermedades inmunológicas del liquen plano y el eritema multiforme, pudieran ocurrir y también representan un desafío para el diagnóstico y el uso adecuado de los corticosteroides.

El sarcoma de Kaposi (KS), una enfermedad que define al SIDA, ocurre en la cavidad bucal en alrededor del 13 % de todos los casos de SIDA reportados. El KS podría ser el primer signo de SIDA o una expresión fundamental, así como también una señal ante la pérdida de inmunidad. El KS puede ocurrir sobre cualquier superficie de la mucosa como una lesión simple o múltiple, plana o nodular o de apariencia vascular. Se puede obtener el control temporal mediante la radiación de baja dosis o las inyecciones intralesiones con medicamentos citotóxicos o agentes esclerosantes. La mayoría de los pacientes de KS mueren en los siguientes 2 años después del diagnóstico de éste.

El linfoma de no-Hodgkin (NHL) es la más rápida y creciente malignifidad asociada con el VIH. El NHL podría ser extranodal donde la primera prueba tiene lugar en la cavidad bucal, como un crecimiento exofítico o una ulceración. De nuevo se necesita de un diagnóstico extensivo diferencial para establecer un enfoque racional de éste para el paciente inmunocomprometido. Generalmente, el tratamiento implica la utilización de drogas citotóxicas y la radiación.

La enfermedad periodontal y gingival asociada con el VIH es una frecuente complicación que requiere de una consulta intensiva y de una atención en la casa para el control. Los resultados satisfactorios demandan de la obediencia y el apoyo por parte del paciente mediante el uso de enjuagues antisépticos de la cavidad bucal, tales como el gluconato de clorhexidina al 0,12 % y por momentos de antibióticos. La recesión gingival y la pérdida alveolar ósea puede ser rápida y conducir al dolor y a la caída de los dientes. Probablemente, esta condición se basa en la flora alterada subgingival, los cambios en las enzimas de la saliva, las funciones anormales polimorfonucleares y la incompetencia inmune.

CONCLUSIONES

Los encargados de brindar la atención a la salud oral, se verán cada vez más implicados, así se amplíe la epidemia. Debido a que el segmento de crecimiento más rápido de la infección del VIH es en los heterosexuales (con frecuencia de parejas que desconocen su condición positiva del VIH), la infección del VIH podría pasarse por alto en el caso de los enfermos o sus clínicos. El peso de la educación continuada concerniente a la biología del VIH, al diagnóstico y al tratamiento de las manifestaciones orales y al control por medio de los principios de las enfermedades contagiosas, no sólo se mantendrán sino que podrían ser cada vez más intensas.

La sensibilidad del paciente y del equipo de trabajo seguramente será un tema de creciente importancia en las funciones del consultorio. Obviamente, las necesarias consideraciones que influyen sobre las decisiones se basarán en la letalidad del VIH en las actitudes emocionales, en los conceptos errados, en las implicaciones legales y políticas, en los factores económicos, en las presiones familiares, en la comprensión, en el conocimiento y en la compasión.

Dentro de su competencia y calificaciones, los estomatólogos tienen la responsabilidad de tratar a los pacientes infectados con el VIH sin influencias o discriminación. La ley establece que el consultorio de estomatología es un lugar de trabajo de acceso público para los pacientes con incapacidad (la definición legal de incapacidad incluye a la infección del VIH).

En la actualidad debemos conscientizar que el VIH no es altamente virulento, que no se transmite por contacto casual y que mediante el seguimiento de las directrices de los principios para las enfermedades infecciosas, respecto a los patógenos que nacen en la sangre, los pacientes y el equipo de trabajo estarán a salvo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Centro para el Control y Prevención de las Enfermedades, casos de VIH y SIDA en los Estados Unidos reportados en el mes de junio de 1995. Informe sobre la Vigilancia VIH/SIDA 7:5-29, 195.
2. Centro para el Control y la Prevención de las Enfermedades. Actualización; El SIDA entre las mujeres -Estados Unidos, 1994. MMWR 44:81-4, 1995.
3. Bennett ME, Weyant RJ, et al. Actitudes del dentista con relación al tratamiento de los pacientes VIH positivos. JADA 126:509-14, 1995.
4. Chehaitly A, Alary M. Conocimiento, actitudes y comportamiento profesional de los estudiantes de estomatología de tercer y cuarto año con rspecto al SIDA y a la hepatitis B. Journal of Dental Education 59:844-9, 1995.
5. Gerbert B, Bleecker T, Saub E. Percepción del riesgo y comunicación del riesgo: beneficios de las discusiones paciente-dentista. Journal of the American Dental Association 126:333-9, 1995.
6. Kunzel C, Sadowsky D. Valoración de las actitudes relacio-nadas con el VIH y orientaciones de los dentistas generales hombres y mujeres. JADA 126:862-71, 1995.
7. Ciesielski CA, Marianos DW, et al. La investigación dental realizada en la Florida en 1990. Ann Intern Med 121:886-8, 1994.
8. Gruninger SE, Siew C, et al. Infección VIH tipo 1 entre los dentistas. JADA 123:57-64, 1992.
9. Beekmen SE, Henderson DK. El manejo de los riesgos ocupacionales en la consulta dental: VIH y el profesional dental. JADA 125:847-52, 1994.
10. Robert LM , Bell DM. Transmisión del VIH en el marco de la atención de la salud: riesgos para los trabajadores de la salud y los pacientes. Infec Dis Clin N Am 8:319-28, 1994.
11. Gerberding JL. Manejo de las exposiciones ocupacionales a los virus transmitidos a través de la sangre. N Engl J Med 332:444-51, 1995.
12. Gooch BF, Cardo DM, et al. Exposiciones percutáneas a sangre infectada con VIH entre los trabajadores dentales que participan en el estudio de la molestia principal mediante el toque con aguja. JADA 126:1237-42, 1995.
13. Siew C, Gruninger SE, et al. Lesiones percutáneas en dentistas en ejercicio. Un estudio prospectivo utilizando un diario de 20 días. JADA 126:1227-34, 1995.
14. Yeh C-K, Handelman B, et al. Futuros estudios sobre la inhibición salival de la infectividad VIH-1. J Acquir Defic Syndr 5:898-903, 1992.
15. Moore BE, Flaitz CM, et al. Recuperación del VIH de la saliva antes y después del tratamiento dental: los inhibidores pueden desempeñar un papel decisivo en la inactivación viral, JADA 124:67-74, 1993.
16. Coppenhaver DH, Sriyuktasuth-Woo P, et al. Correlación de la actividad antiviral no específica con la habilidad de aislar el VIH¹ infeccioso de la saliva. N Engl J Med 330:1314-5, 1994.
17. Moradpour D, Wands JR. N Engl J Med 332:1092-3,1995.
18. Centro para el Control y la Prevención de las Enfermedades, Morbilidad de la tuberculosis -Estados Unidos, 1994. MMWR 44:387-95, 1995.
19. Glick M, Muzyka C, et al. Manifestaciones bucales asociadas con la enfermedad afín al VIH como indicios para la supresión inmune y el SIDA. Oral Surg Oral Med Oral Path 77:344-9, 1994.
20. Silverman S Jr. Atlas a color de las manifestaciones bucales del SIDA (Segunda edición). Mosby-Year Book Inc., St. Louis, Missouri, 1995.
21. Safai B, Diaz B , Schwartz J. Neoplasmas malignos asociados con la infección de inmunodeficiencia humana, CA-A Cancer Journal for Clinicians 42:74-95, 1992.
22. Schulman DI. El dentista, el VIH, y la ley: Deber de tratar, necesidad de comprender. J Calif Dent Assoc 46:45-50, 1993.